医院培训课件：《ICU常见监测技术及护理》

ICU常见监测技术及护理ICU是什么添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本更重的病人更多的监测和治疗手段更多的人ICU是什么ICU的核心监测评估治疗滴定式治疗ICU常见的监测技术01常规护理02ICU常见疾病护理03目录CONTENTS章节01ICU常见监测技术何谓监测WHY？掌握病情，指导治疗，评估预后呼吸功能循环功能腹部、血液、生化、内环境……循环功能监测有创动脉压监测中心静脉压检测血流动力学监测动脉压监测动脉穿刺术直入法见血后进针角度降为10~15°再进一点后轻柔置入套管穿透法见血后穿透，去掉针芯，回退，到血流出时再旋转置入套管成人：18~20G，儿童22G，婴儿24G有创动脉压力波形1.收缩期上升支:与压力上升速率(dp/dt)相关，粗略反映心肌收缩力2.收缩期峰值3.收缩期下降支:大致反映外周阻力4.重搏切迹:主动脉瓣关闭5.舒张期血液流向外周血管6.舒张末压123456无创血压监测柯罗特·柯夫医生提出的“断、续、流”的原理进行测量非侵入性操作，操作简单易行，重复性好测量间断、非持续性的，可能会影响临床的救治测量结果与肢体活动、袖带宽度、袖带松紧度有直接关系有创动脉压监测监测为持续动态的过程，不受人工加压、袖带松紧的影响，更为精确可以根据波形变化判断分析心肌功能的变化使用血管活性药时可以更早的发现血压的变化快速、及时获得血液标本，减少护士的工作量及患者痛苦有创动脉压监测并发症感染血栓形成、栓塞其他机械性和技术性并发症如假性动脉瘤、局部血肿；......有创动脉压监测适应症禁忌症改良Allen试验（-）穿刺部位感染动脉瘤或瘢痕组织形成凝血功能障碍侧枝循环不良雷诺现象和脉管炎严重动脉粥样硬化连续血压监测多次血气分析无创测压困难

无创VS有创高血压和低血压时两组测量的差异呈双向性动脉硬化严重时差异更为明显无创血压值与袖带的宽度和松紧相关动脉压监测部位选择SBP自主动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉逐渐变高，DBP逐渐降低理论上只要各动脉血管管径＞2mm～3mm的均可当做监测部位常选用桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉易滑动，误穿率高；神经分布多，疼痛；不易固定，约束情况下易发生水肿、渗血桡动脉位置表浅，穿刺成功率高；壁厚，不易渗血及形成血肿；神经分布少；远离中心血管，数值有偏差足背动脉位置深，不易穿到；不易观察穿刺部位出血；下肢活动导致不易固定；反复穿刺易导致瘢痕形成影响下肢远端供血股动脉位置深，穿刺成功率低；易损伤正中神经；关节活动度大，影响留置时间肱动脉动脉压监测部位选择动脉压监测管理妥善固定，定期冲管（肝素？）防脱出、扭曲及受压等观察ABP测定值与波形变化换能器与患者腋中线第4肋间同水平测压前应调定零点严格遵循无菌操作原则密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象动脉压监测影响因素测量部位系统校零管道阻塞或留置针位置不当穿刺套管及压力套装连接不紧密动脉压监测并发症观察及护理感染导管脱落严格无菌操作，物品必须保证无菌，应固定牢固，特别是烦躁患者加强临床监测，减少渗血、加强换药，严密监测体温必要时用约束带约束穿刺侧上肢固定置管肢体时，切勿行环行包扎或包扎过紧管路内若有血液，或取动脉血样后应及时冲洗；若有血块，应及时抽吸，切勿推入导管及连接管予肝素盐水定期冲洗观察术侧远端皮肤的颜色与温度，或比较双侧指脉氧动脉压监测并发症观察及护理血栓及肢体缺血中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，右心前负荷容量反应性正常值：2–6mmHg中心静脉穿刺中心静脉压监测目的了解CVP，作为指导输液量和速度的参考指标;鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致；可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；CVP通路也是输血输液及抢救药物的重要通路。中心静脉压波形典型的中心静脉压波形包含三个正向波a

波c

波v

波c

波可能看不见a

波通常是最大的波a

波–心房收缩c

波–三尖瓣关闭v

波–三尖瓣关闭时心房充盈中心静脉压波形的鉴别–采用EKGa

波–在P波后,PR间期内出现c

波–在QRS波末,RST连接处出现v

波–在T波后出现中心静脉压测定中心静脉压测定心室充盈结束于心房收缩期间(a波),因此,为测定心室充盈末压：取中心静脉压a

波的平均值在PR间期内确定a波测定a波的最高值与最低值后取平均值中心静脉压力波形异常时压力测定a波较大（大炮波cannonwave）三尖瓣狭窄心室顺应性降低心房-心室不同步三度心脏阻滞任何其他的房室分离a波消失心房纤颤结性心律起搏心律步室性心律A波较大时中心静脉压力测定若间断出现，确认正常的a波并取其均值若持续出现，于QRS波结束时测定压力数值A波消失时中心静脉压力测定导致P波消失的心律失常能够引起中心静脉压波形中的a波消失为确定平均充盈压力:

在QRS波结束时(正常a波出现时)测定压力中心静脉压影响因素血流动力学监测需要测定胸腔内心腔或血管内的压力除内部压力的变化外,心脏和大血管还受到周围胸膜腔(外部)压力改变的影响呼吸能够影响胸膜腔压力为尽量减少呼吸的影响总是在呼气末测定血流动力学压力呼气末胸腔内压力最接近于零中心静脉压力异常的原因数值升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭数值降低低血容量中心静脉压测量步骤病人去枕、平卧位，连接好测量装置；关闭病人输液通路，开放测量通路；使用盐水通畅测压管路，保证管腔内无气泡；压力传感器与患者右心房保持同一水平，关闭患者端空气阀打开，以大气压为标准校正零点；监护仪上出现“校零成功”后，关闭空气端，开放患者端开始测量；待稳定数值测定CVP断开传感器，盐水冲管，开放输液通路，关闭测量通路。中心静脉压护理要点CVP监测时间：视病情而定，一般情况下，2h监测一次，做好记录。选择标准的测压零点：患者体位改变时，测压前应该重新校对零点，保证测压零点(压力换能器)的位置与病人腋中线第四肋间平行。中心静脉压护理要点做好管道护理：

患者活动或翻身时，防止导管脱出、扭曲;烦躁时可适当约束肢体；测压前检查各管道是否通畅，有无气泡及管道连接是否连接紧密选择合适的液体：

宜用生理盐水、5%葡萄糖等等渗液体，避免用胶体液、血液、血浆、或浓度大的液体测压。

不要在三通管相连的输液瓶内加入血管活性药物及其其他的抢救药物或钾溶液，防止测压时中断上诉药物的输入或测压后药物随溶液很快输入体内，引起血压或者心律的变化，甚至危及生命。中心静脉压护理要点减少胸内压干扰因素：

测CVP时避开深呼吸、烦躁、咳嗽或吸痰，待患者平静10~15min后再行测压；

不主张吸痰前测CVP，因为患者有痰时，会出现呼吸费力、躁动或咳嗽等现象；

机械通气患者，若条件允许，脱机测CVP值，但应该观察SPO2变化;

缺氧严重者可暂时将PEEP调至0cmH2O，测完CVP后恢复PEEP水平。

瓶颈:对于应用PEEP治疗肺部疾病的病人，如果频繁脱机，会影响肺部气体交换，严重者可导致低氧血症、肺部水肿的发生。中心静脉压护理要点疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞；CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅；防进气:管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，当CVP为负值时，很容易吸入空气；防感染:穿刺部位每日消毒换敷料1次，有污染时随时换。血流动力学狭义广义ABPCVPSwan-Ganz导管PICCO血流动力学监测血流动力学监测：Why？定义：研究血液在心血管系统中流动的一系列问题，即容量、阻力和压力之间的关系MAP（perfusionpressure）COSVHRSVRPreloadcontractilityafterloadFrank-starling维持循环灌注压细胞功能终极目的：不是血流动力学的改善而是改善组织灌注，维持氧供与氧耗的平衡治疗监测优化氧供氧耗血流动力学监测肺漂浮导管（Swan-Ganz导管）经肺热稀释技术法动脉脉搏轮廓分析技术PICCO肺漂浮导管（Swan-Ganz）1970开启了真正的血流动力学监测时代SwanHJCandGanzw.Catheterizationoftheheartinmanwithuseofaflow-directedballoon-tippedcatheter.NEngJMed1970;283:447肺漂浮导管原理在心室舒张末期肺动脉舒张期压力=左心室舒张末期压力=左心房平均压力=肺动脉嵌压可间接监测左心功能肺漂浮导管告诉我们什么？？？根据肺漂浮导管监测数据可以客观评估心脏前负荷、后负荷及收缩舒张功能，结合血气可以评估患者整体氧供及氧耗水平压力指标CVP、PAP、PAWP容量指标CO、SV、RVEDV、RVESV间接指标CI、SVR、PVR其它指标肺内分流指数、氧供氧耗……肺漂浮导管适应症诊断适应症:明确诊断监护的适应症:指导治疗、判断疗效心力衰竭

肺水肿

呼吸衰竭

血流动力学不稳定的急性心肌梗死

高危患者的术中和术后监测

严重创伤休克治疗的适应症:通过Swan-Ganz导管进行心脏起搏等。禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症右心室流出道梗阻肺动脉瓣或三尖瓣狭窄肺动脉严重畸形法洛氏四联症急性感染性疾病细性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻浦近期频发心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压活动性风湿病各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者基本设备管道部分传感部分监测部分肺漂浮导管穿刺穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉贵要静脉股静脉穿刺途径颈内静脉股静脉腔静脉上下右心房右心室肺动脉位置确认肺漂浮导管并发症心律失常导管打结、扭曲肺动脉破裂、肺出血感染血栓形成和栓塞其它:房室传导阻滞，三尖瓣及肺动脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小板减少症，橡胶材料过敏肺漂浮导管监测数据直接测定指标RAPRVPPASPPADPPAPPAWPCO间接测定指标SVICITPRPVRLvSwLRvSwL导管外冲洗系统需连接紧密，避免回血阻塞导管一般不作输液用，如抽血需将官腔充分冲洗松气囊时开放阀门即可，避免强力抽吸损伤气囊不要在气囊充气或嵌顿时冲洗管道存在阻力时不要强行冲管伤口护理保持导管通畅，定时冲管（qh；脉冲式），冲管指征：心腔压力异常、压力波形异常、测量指标前置管前需检测气囊的完整性；确认整个管理系统充分排气不要持续处于嵌顿状态；不超过2~3个呼吸周期或超过30s；肺动脉高压患者不超过2个周期或15s肺漂浮导管护理PICCOPICCO参数GEF、CFI、dPmx心肌收缩力参数SVR、AP后负荷参数SCVO2、DO2、VO2氧代谢参数CO、SV流量参数ITBV、GEDV、SVV、PPV、CVP前负荷参数EVLW、PVPI肺相关参数PICCO经肺热稀释法经肺热稀释法间断测量数据：SV、CO、GEDV、ITBV、EVLW、PVPI、CFI、GEF连续计算数据：CCO、CCI、AP、HR、SVV、SVR、dPmx经中心静脉内注射冰盐水（<8ºC），通过动脉导管监测血温变化从而计算出监测参数。需定时通过经肺热稀释测量对连续监测参数进行校对。57中心静脉导管注射液温度感受器动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0温度测量电缆压力线前负荷压力指标CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量指标GEDV/ITBVPiCCO参数解读前负荷指标前负荷的容量指标全心舒张末期容积GEDV:指数正常值680-800ml/m2GEDV–GlobalEnd-diastolicVolumeGEDI–GlobalEnd-diastolicVolumeIndex心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDIisindexedto“理想体表面积”61ITBV–IntrathoracicBloodVolumeITBI–IntrathoracicBloodVolumeIndex心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和PreloadvolumeisnecessaryforanadequateCOITBVisindexedto“PredictedBodySurfaceArea”胸腔内血容积ITBV:指数正常值850-1000ml/m2前负荷的容量指标62压力VS容积Kumaretal.Crit

CareMed2004;32:691-699Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908ichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,199263压力VS容积灌注压CVP/PCWP不能正确反映前负荷影响因素：心室顺应性导管的位置（PAC）机械通气腹腔内压力升高压力≠容积前负荷的容量指标:动态指标过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变容量反映值可以用来预测液体管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量变异SVV：正常值≤10%脉压变异PPV：正常值≤

10%65SVV/

PPV–

限制要求：

为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:

病人是否完全机械通气?

病人是否窦性心律而无心律失常?

动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?661400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugsFrank-Starlingcurve容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出量进一步提升需给予正性肌力药物前负荷指标和CO之间直接关联：前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充左心室收缩力指数：dPmx全心射血分数：GEF心功能指数：CFI心输出力：CPOPiCCO心肌收缩力参数心肌收缩力参数：是△p/△tmax的缩写，动脉压力波形上升支的最大斜率和速率也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩力指数:dpmx正常值：1000-2000mmHg/s心肌收缩力参数dpmx临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右室射血分数RVEF（肺动脉热稀释导管）左室射血分数LVEF（心脏超声）12&

3射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。用于评价心肌泵功能的最基本指标。心肌收缩力参数71反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。GlobalStrokeVolumedividedbyGlobalEnd-diastolicVolume全心射血分数：GEF正常值：25-35%GEF=4xSV/GEDV心肌收缩力参数：在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩力参数心功能指数CFI正常值：4.5-6.5l/minCFI=CI/GEDI后负荷参数SVRI–

全身血管阻力

指数正常值：1700-2400dyn.S.cm-5..m2Flow(CO)

=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小肺相关参数肺血管外面的水。包括细胞内液，间质液以及肺泡内液(不受胸腔积液的影响)床边直接量化肺水肿程度EVLW指数正常值：3-7ml/kgEVLW和胸部X光片的对比严重肺水肿ELWI21ml/kg中度肺水肿ELWI11ml/kg没有发生肺水肿ELWI5ml/kg胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响受床旁拍摄X光片技术方面的限制肺相关参数PVPI–肺血管通透性指数正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值临床意义：判断肺水肿的类型AlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillary通透性肺水肿感染ARDS静水压性肺水肿：心衰液体过负荷Preload前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高参数–容量管理时的相互关联7COEVLW353利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7COEVLW353参数–容量管理时的相互关联氧合参数ScvO270-80%O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心静脉氧饱和度(70-80%)临床意义：判断组织氧不足的指征SvO2:混合静脉氧饱和度(65-75%)SvO2只能通过右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性氧合参数DO2I–氧供(400-650ml/min/m2)指每秒提供给组织的氧的总量

S(c)vO2CO,HbOxygenintakeOxygentransportOxygendeliveryOxygenconsumptionVO2I=CIxHbx1,34x(SaO2–S(c)vO2)DO2I=CIxHbx1,34xSaO2

SaO2VO2I–氧耗(125-175ml/min/m2)指每秒钟被组织消耗的氧的总量

81- +81O2

消耗O2

摄取O2

输送O2

摄入优化组织氧合- +容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案机械通气？- +-+- +世界上最伟大的一吻!洛高.莫洛比托[美]1968年普利策奖

呼吸功能监测维持代谢所需的肺泡通气纠正低氧血症减少呼吸功机械通气目的呼吸功能监测预防性通气治疗尚未发生呼吸衰竭有发生呼吸衰竭的高度危险行减少呼吸功和氧消耗，减轻病人的心肺负担治疗性通气治疗出现呼吸衰竭保证氧供适应症无绝对禁忌证未经引流的气胸和肺大泡相对禁忌：大咯血肺大疱禁忌证危重病人救治强调权衡利弊!!!呼吸功能监测呼吸力学监测指标呼吸力学指标测定及意义呼吸机治疗的气道管理19世纪开始出现负压呼吸机1928年制成“铁肺”，大量用于脊髓灰质炎所致的呼吸机麻痹呼吸功能监测呼吸力学监护已成为呼吸监护的重要内容-压力、阻力、顺应性、auto-PEEP呼吸力学曲线监测应用日趋广泛提倡呼吸力学指导下的个体化通气治疗肺保护通气策略的实施需要呼吸力学指导监测指标气道压力(Pressure)吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)吸气流速呼气流速气体容积(Volume)……反映指标顺应性(Compliance)呼吸系统顺应性肺顺应性胸廓顺应性气道阻力(Resistance)吸气阻力呼气阻力呼吸功(WOB)……呼吸力学监测timePressurePEEPPIPPplatAlveolarDistending(recoil)Pressuredifference(Pdis)Flow-ResistivePressuredifference(Pres)

压力组成dP=RxFlow+dV/Cst呼吸力学监测PVttVtPplat–PEEPPIP–PEEPC=V/P呼吸系统顺应性动态顺应性 Crs,dyn=静态顺应性 Crs,st=

呼吸系统顺应性新生儿3-5ml/mmHg/kgBWt婴儿 10-20ml/mmHg/kgBWt儿童 20-40ml/mmHg/kgBWt成人 70-100ml/mmHg/kgBWt静态顺应性无肺部疾患的气管插管患者 50-70ml/mmHg动态顺应性极少应用DECREASEDCOMPLIANCETime(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高气道阻力R=P/flowPinPoutflowRPIPPplat层流R=

P/flow=8

l/

r4Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8

l/

r4

层流Venturi定律

P=flow2xK

l/

r2

湍流吸气阻力Raw=

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlatIncreasedAirwayResistance吸气阻力吸气阻力新生儿30-50mmHg/L/sec婴儿 20-30mmHg/L/sec儿童20mmHg/L/sec成人2-4mmHg/L/sec导致气道阻力增加的原因分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄PEEP监测NormalPatientTime(