医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案试卷教案

1疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的监管措施.任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量与安全管理工作量与安全管理的第一责任人。医务科、护理部、门诊部、质2量监管部门接受医疗质量与安全管理委员会和分管院长的领人.职责如下:（2）结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科质量与安全工作制度、岗位职实本科室疾病诊疗常规、药物使用规范,责任落实到个人，与绩效工资挂钩.3在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下:（10）按专业收治患者.录当班完成,急诊手术患者术前完成相关记录）.4（9）对所管患者的病情变化应及时向上级医师汇报.（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导.诊.断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊患者5（7）组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加.基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障1、制度建设:建立健全（1）工作制度、岗位职责2)诊疗规范、操作技术常规3）科等科室要经常深入一线，服务到临床,坚持下送下收.服务过程中出现“不合格”可能产生严重后果，且难以纠正,可见,环节质量管理十分重要.6（10）持证上岗,严格执业准入.路.2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，7者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请患者后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作.序与记录文件.作前辩识患者的一种手段.避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术.8液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理.MRI室、病理科等.9保护患者权益都是有益的。可有效避免医疗缺陷，增加医疗水平和服务的透明度.3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性.4、护士在进行护理和心理服务时，应告知配合治疗的重要性.1.病床使用率≥90%4.住院费药占比≤45%5.入院患者三日确诊率≥90%8.手术前后诊断符合率≥95%9.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%11.急危重症抢救成功率≥85%12.疑难病症好转率≥90%13.住院患者死亡率≤1.5%16.无菌手术切口甲级愈合率≥97%％（25.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行告知率100%28.住院患者满意度≥90%29.投诉按时反馈率≥90%33.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%36.处方合格率≥95%38.门诊与出院诊断符合率≥90%39.门诊基本药物使用比例≥35%40.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥641.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务42.门诊患者满意度≥90%44.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理％；％（％（46.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%47.患者对护理工作和服务态度满意度≥90%％；49.护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95%50.一人一针一管执行率应达到100%54.技术操作考核合格率≥95%（90分合格护理人员理论考试每年一次，参与率100%56.重症医学科护床比≥2.5：162.手卫生依从性≥95%64.医院感染率≤8%65.医院感染漏报率≤10%66.无菌手术切口感染率≤0。5%68.一次性注射器、输液（血)器用后毁形率达100%70.检查报告缺陷率≤2%77.超声检查阳性率≥40%78.超声检查报告与临床主要诊断符合率≥90%80.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%83.X光摄片甲片率≥90%85.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率)≥90%86.大型X光机检查阳性率≥50%92.MRI检查与主要诊断符合率≥90%93.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80）96.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%99.报告单审核率达100%100.成分输血比例≥95%104.中药处方饮片误差≤±5%105.制剂检验合格率达100%107.药品供应满足率≥95%108.药品收入占总收入比例≤45%109.门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤50%112.门诊患者抗菌药物处方比例≤20%113.住院患者抗菌药物使用率≤60%114.使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50%115.使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥80%117.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%120.住院病历记录的预防性抗菌药使用医嘱符合规定≥95%讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批分级制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临加强医疗质量关键环节的管理,抓好各项医疗管理制度的落实执行情况，定期检查,使医诊)、术后必须各有一次高级职称医师查房；患者入院一周以上,每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、机构病历管理规定》等有关规定.④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历根据二级综合医院评审标准,我院实行单病种管理的是：①竭,③社区获得性肺炎（儿童、成人），④脑梗死，⑤剖宫产.①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种，严格业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具统,能确保技术应用的安全、有效.督、评价制度,建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施.③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审4、加强急诊病历的监控与管理,急诊病历按病历书写要求2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周均有副高以上医师出诊.2、严格执行各项病理管理制度.④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管.8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控,有具体措施及记录.9、试剂购进渠道正规，三证齐全（生产许可证、批准报告单有专人审核.9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求.证).学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物会诊等.特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专8、严格执行由正规渠道进药,从药品招标中标企业1、超声科、心电图室、内镜室等严格按照操作规程,报告书写项目按规定清洁消毒.3、努力提高患者与医师、护理人员对超声、心电、内镜等辅助2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人查的情况由分管院长在院周会上反馈，并提出改进意见.医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，6、结合卫生部《二级综合医院评审标准以及实施123456789门规用药）不空岗;坚决杜绝酒后上岗;上班期间不闲理科）12345678％，理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制设备科不空岗;坚决杜绝酒后上岗;上班期间不闲上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸实后扣10分；不落实“首诊医师负责制”关依法处理.理科）123456789录理不良事件）录 分(每季度第一个月查上一季度，只扣一科室消防安分.1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价.2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3．终末病历评价总分100分,甲级病历＞90分,乙级病历76—90分,丙级病历≤75分。4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。5．表中所列单项否决项共计31项，缺入院记录直接扣25分。6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内)。7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.（一）书写基本原则和要求1、首次病程记录2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）5、出院（死亡）相关记录(包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录)（四）知情同意书（五）医嘱、辅助检查报告单、体温单检查要求1。严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求.严禁拷贝错误。2、病历内容客观，不得矛盾.3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代4、非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名.5、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。6、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。7、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。拷贝导致的严重错误病历内容有矛盾医师签名不符合要求医师签名不符合要求修改不规范记录不符合要求有误、页面不整洁等单项否决单项否决处8、使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色笔.取消医嘱用红色墨水笔。用笔颜色不符合规定处9、病历文书不缺页、少页。缺页、少页单项否决入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。填写齐全、准确（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因.非执业医师书写书写形式不符合要求缺项或错误或不规范超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状单项否决项单项否决序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。（4）伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系.缺一项内容1分/项(5）发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对（6)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。一项内容记录不符合项(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其情况，可在现病史后另起一段予以记录。记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等.缺内容记录有缺陷项婚育史月经史6.家族史检查检查签名记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病.血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头腹部（肝、脾等)，脊柱，四肢,神经系统等(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分（3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。有本院执业医师签名。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史记录有缺陷缺婚育史月经史记录有缺陷缺家族史缺项或家族中有死亡者未描述死因体温、脉搏、呼吸、血压、头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录项项项单项否决各系统中漏查一项与本次住院相关查体项目不充分的鉴别体征未记录或记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷无初步诊断诊断不合理、不规范、或体征代替诊断无医师签名单项否决单项否决1.首次病程记录医师首次查房记录房记录程记录疗操作记录检查要求（1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等.要求重点突提出初步诊断和诊断依据；对诊断明确的无须鉴别诊断；对下一步诊治措施进行分析。(4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排.（2）记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史（3）记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析时间记录到分钟.病重患者至少2天记录一次。病情稳定的患者，至少3天记录一次。(3）记录重要的辅助检查结果及临床意义。(4)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由（5）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名。在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练讨论、鉴别诊断不够,诊疗计划无具体内容无针对性等）无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成未记录上级医师查房断分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同72小时无副高或以上医师查房记录查房无内容，无分析、无诊疗意见未按规定记录病程记录新的阳性发现无分析及处理查结果或无分析、判断、处理未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明未记录向患者告知情况病程中无记录或记录有缺陷介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录无其他有创诊疗操作记录单项否决单项否决单项否决次单项否决6.会诊记录例讨论记录录科记录、阶段小结患者护理记录讨论记录记录并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（2）申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。(3)会诊记录：包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小在抢救结束后6小时内完成.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。在规定的时间内完成，书写符合要求.(1)由护士根据相应专科的护理特点书写。（2)内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。（3)医疗护理记录必须相符指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结.包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（1）病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录(2)对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对（3)内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.（1）由手术者书写，术后24小时内完成;特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名.(2）包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、记录不全面无会诊意见或未在规定时间内完成记录会诊记录书写有漏项或有缺陷未在病程记录中记录会诊意见执行情况对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成书写内容有缺陷出与转入记录内容雷同书写有缺陷缺病重(病危）患者护理记录记录不规范或缺陷医护记录不相符无术前小结有缺陷、漏项等病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够有漏项或记录有缺陷无手术记录或未在术手术者签字非手术者或一助书写单项否决单项否决单项否决单项否决项单项否决单项否决单项否决次单项否决首次病程记录术前访视记录记录术后访视记录安全核查记录清点记录（死亡）亡病例讨论记录术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(3)使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格（1）由参加手术的医师在患者术后即时完成(2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等（1）由麻醉医师术前完成。情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.（1）由麻醉医师完成.（2)内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（1)由麻醉医师术后完成。(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师(1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、（2）核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。（1)由巡回护士在手术结束后即时完成。(2)内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（1)出院(死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因)等。（3）出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱(4）住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范.（5）死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师手术记录缺项或不规范缺识别码缺术后病程记录缺项或不规范缺麻醉术前访视记录缺项或不规范无麻醉记录缺项或不规范缺麻醉术后访视记录缺项或不规范缺手术安全核查记录缺一方核查签名\核查项目不全或记录不规范缺手术清点记录清点记录错误死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。缺项或不规范有缺陷诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范分析讨论不够项单项否决项单项否决单项否决项单项否决单项否决单项否决单项否决主持,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等记录不规范或缺陷缺患方签名的知情同缺患方签名的知情同写不规范医患方签名不符合规定单项否决知情同意书等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患知情同意书(3）知情同意书上医、患方签名符合规定.检查要求（1）医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容,禁止有非医嘱内容一处不符合要求（2）每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医一处不符合要求药物使用不规范明显药物使用禁忌或严重违反用药原则不相符或缺对诊疗有药物使用不规范明显药物使用禁忌或严重违反用药原则不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单缺少一张报告单输血血型原则错误未完成相关检查项目报告单项目不全或内容不规范体温单记录有缺陷单项否决单项否决张（4）规范使用各种药物（尤其是抗菌药物)(5）注意药物配伍禁忌，严格规范药物使用原则.（1）辅助检查报告单与医嘱内容相符,报告单完整无（2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报查报告单（3)已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、查报告单（4）手术病例手术前完成常规辅助检查项目（血尿粪常规、凝血试验、病毒项目、肝功肾功、电图、胸片（5)每张辅助检查报告单项目齐全,内容规范。体温单完整，内容齐全,书写规范单项否决单项否决首页主要信息未填写病案首页各项目填写完整、正确、规范填写或填写错误病案首页各项目填写完整、正确、规范其他项目未填写或错误或不规范处误或不规范处组组组组2、操作培训合格.按要求着装.组组(含优质护理4、急救药品、物品管理，完好率100%录;帐物相符.6、病人一览牌各项目填写齐全、正确.﹪,护理服务满意度≥95﹪3、护理不良事件及时上报，并组织讨论分析.感染管理相关感染病例监控感染监测项目标准要求册工作记录.2、医院感染管理规章制度齐全,并根据新颁布标准规范调整补充内容.院感染发病率及高发部位，常见病原菌,按要求开展病原学检查，根据药敏实验合理使用抗菌药物。3、遵循抗菌药物分级管理原则，治疗性、预防性用药符合原则.4、执行医院感染暴发流行、特殊耐药菌及泛耐药菌的感染上报，有记录及控制措施。1、根据各科室特点进行环境卫生学监测,项目要齐全，符合各科室的卫生学标准值。需要进行环境卫生学评价时,或怀疑医院感染的发生及聚集性发生、暴发与医院环境或医务人员手卫生有关时,应及时进行环境卫生学监测或手消毒效果监测,并进行相应致病性微生物检测.监测报告有分析、评价、改进学监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微致病微生物。消毒剂化学监测：含氯消毒剂紫外线灯管监测：包括日常检测和强度监测.使用时间、累计照射时间和使用人签名；强度监测半年一次，新普通紫外线灯管的照射检查方法现场查看监测记录一项不符分，扣完为一项不符分,扣完为一项不符分，扣完为病房及科室医手卫生换药室医院感染管理.4、监测报告有分析、评价、改进准。2、产科、产房：落实产房、母婴同室医净化中心医院感染管理标准。4、手术室:落内镜室：落实内镜室医院感染管理标准。1、有流动水龙头设施,有条件的宜在诊疗区域配备非手触式水龙头。2、应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用,重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有混浊或变色时及时更换，并清洁消毒容器。3、应配备干手物品或设施,避免二次污染.应配备合格的速干手消毒剂。染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手.1、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,有非手触式或流动水洗手设施.2、每班做好格执行无菌技术.4、严格无菌物品管理，必须一人一用一灭菌;治疗车上层放清洁物品，碘酒、酒精瓶密闭，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次;小包装消毒剂开启后使用现用现配。11、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用,开启后注明开启时12、持物钳干罐保存，每4小时更换.2、提问相关知识现场查看2、提问相关知识一项不符分,扣完为一项不符合标准扣1分，扣完为止一项不符合标准扣1分，扣完为止.一般医疗用品物管理职业防护卫生间5551、弯盘、治疗碗（盘）等用后清洗消毒,晾呼吸机管道、暖箱湿化器每日更换蒸馏水，一般诊疗用品如体温计、压脉带、面罩用毕钟，传染病浸泡45分钟.4、用后的输液器针头剪掉置于锐器盒，注射器针头置于锐器盒密封送医疗废物站.5、传染病病人用具应选用一次性使用，重复使用的严格消毒，诊疗集.3、使用符合规定的黄色医疗废物包装袋隔离的传染病人或者疑似传染病病人产生的盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效地封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。锐器置于锐器盒包装袋、锐器盒外表面应有中文标签,标签内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等.7、包装袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时，应对被污染处出科室有双人登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目.9、每次运送工作结束后，应当对远送医疗废物的运送工具进行清洁、消毒。生学标准。2、在标准预防的基础上,根据疾病或多重耐药菌的传播途径，采取相应的隔离与预防措施.3、工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的报医院感染管理办公室备案。1、卫生间的门、窗、墙壁、屋顶、便器、洗手池等设施设备清洁卫生,无积水、积便、积污、痰迹、血液、呕吐物、污染物等；每天定时进行卫生清扫，有污染时随时清洁；有2、提问消毒知识现场查看有记录现场查看现场查看一项不符分,扣完为一项不符分，扣完为一项不符合标准扣1分，扣完为止.一项不符分，扣完为肠道传染病流行时，应当按照传染病防治法肠道传染病流行时，应当按照传染病防治法实施办法的规定，加强对卫生间（或粪便）效便捷。3、结合卫生间现状和患者数量,科学配备保洁人员；明确保洁人员职责、着装防护和清扫频率,规范保洁用具的清洗消毒和位置摆放，确保及时清扫和消毒。转诊记录传染病异常结传染病登记规范填写门诊日志，按项目设置填写相应内容，填写项目齐全，内容完整，字规范填写出入院登记，信息包括（病人姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归10项基本内容.规范填写肺结核病例转诊记录及登记，按项目设置填写相应内容，填写项目齐全,内容完整、准确，书写字迹清楚可辨认.传染病异常结果反馈登记，信息包括（送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期规范填写传染病登记,按项目设置填写相应内容，填写项目齐全，内容完整、准确，书写字迹清楚可辨认。传染病登记填写信息包括（病人姓名、性别、年龄、职业、联系电话、现详细住址、疾病诊断、病例分类、发病日期、诊断日期、报告医师、有无接触史）；2、字迹不清不易辨认,扣0.51、规范填写出入院登记，有空2、字迹不清不易辨认,扣0.5分有空项或错项，扣1分2、字迹不清不易辨认，扣0.51、规范填写，登记有空项或错2、字迹不清不易辨认,扣0。51、传染病登记填写有空项或2、字迹不清不易辨认，扣0。5分传染病报告卡传染病报告传染病质控规范填写传染病报告卡，按项目设置填写相应内容,填写项目齐全,内容完整、准确，书写字迹清楚可辨认。传染病病例在规定时限内及时上报,应科室对传染病检查内容，定期进行自查，组织科室人员学习传染病应知应会1、传染病报告卡填写。有漏项2、字迹不清，不易辨认扣0。5分.超过传染病要求报告时限算漏1、有体显传染病自查及业务学习的有关记录,无记录扣2分,2、提问传染病相关知识不熟12345分.设备科理科）按时检查,灭火器定时更换理科）习533478回答要完整、准按科室带教计划落实.考试,完成及时.科室操作培训合握各种制度、常成不及时-2分；提前范—1分.落实-1分；未记录-1无考试标准及资料-2每降低1个百分点—2岗责、制度、预案、资料不全-1分；提问(20分）术养标本,按册424433333335555完好率100%悬挂完好及待修牌.定期检查维修仪器及设备，有记要使病人体位正术中密切与医生妥善保存术中切除标本，及时送检，同时做好登定量-2分,未定位-2分,标示不清-2分.及时记录-1分.手卫理作记录。2、医院感染管理相关规章制度齐全，并根据新颁布标准规范调整补充内容。的发生及聚集性发生、暴发与医院环境或医务人员手卫生有关时，应及时进行环境卫生学监测或平皿）.不得检出致病微生物；物体表面检测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2不得检出致病微生物.外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5cfu/c㎡。；卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2.卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。3、紫外线灯管监测；包括日常检测新普通紫外线灯管的照射强度≥100uW/cm2,新高强度紫外线灯管的照射强度≥180Uw/cm2,使用中物体表面每月监测一次。医务人员手每季度监测一次.洗手与卫生手消毒:1、有流动水洗手设施，有条件的宜在诊疗区域配备非手触式水龙头。2、应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒.皂液有混浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。检查方法提问相关知识查看记录现场抽检一项不符合一项不符合标准扣1—2分一项不符合标准扣1分室、处置室、换药感染控制53、应配备干手物品或设施，避免二次污染.4、应配备合格的整干手消毒剂。5、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手.外科手消毒:1、应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜,能防止洗手水溅出,池面光滑无死角易于清洁；应配备计时装置、洗手流程及说明图.2、洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，开关应为非手触式。洗手池应每日清洁与消毒。3、应配备清洁剂，符合“洗手与卫生手消毒"第2条.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查,及时剔除不合格手刷.手刷应做到一用一消毒.4、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件,应采用一次性包装，重复使用的容器应每周清洁与消毒。5、应配备干手物品。干手巾应每人一用不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒.1、配备充足的防护用品。相关物品应符合《GB护镜技术要求》.2、接诊不明原因或突发传染病病人时应执行二级防护。1、室内布局合理,清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2、医护人员进入室内,应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜,过期重新灭菌，一人一用一灭菌。一次性无菌物品有效期内使用,漏气破损不得使用。4、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用,溶媒超过24小时不得使用。5、碘酒、酒清瓶密闭，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；小包装消毒剂开启后使用时间参照此要求执行。6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用,开启后注明开启时上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离现场查看现场查看一项不符合标准扣1分一向不符合标准扣1分室感染控制一般医疗用品用后理要求卫生学55伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室)严格隔离,处置后严格终末消毒，不得进入换药室。1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分限制区、半限制区和非限制区，区域间标志明确。2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统,便于清洗和消毒。3、手术室内应设清洁手术间、污染手术间，每一手术间限置一张手术台。4、手术用器具、麻醉用器具、物务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程.严格限制手术室人员数量。6、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒.7、接送病人的平车定期消毒,车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。8、每日手术开始前和手术结束后空气消毒，墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应用湿式擦拭的方法清洁、消毒。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。1、弯盘、治疗碗（盘）等用后清洗消毒，晾干备用。2、连续使用的氧气湿化瓶、呼吸机管道、每日更换蒸馏水，用毕彻底清洗消毒,流动水冲净干燥保存.3、接触病人皮肤及浅表体腔一般诊疗用品如体温表、听诊器、血压计袖带、压脉带、面吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用毕彻底清洗，耐高温的器具选择压力蒸汽灭菌，不耐高温的器具高水平消毒，流动水冲净干燥保存。1、空气新鲜，通风良好。有条件的配备动态空气净化消毒机，建立日常清洁、消毒制度及消毒工作记录,每周固定卫生日。2、每日诊疗结束行环境消毒。空气紫外线照射或雾化消毒,物体表面消用符合规定的黄色医疗废物包装袋和锐器盒。外表面应有医疗废物警示标识.4、隔离的传染病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装，并及时密封.5、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效地封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密。锐器置于锐器盒密封送医疗废物站.日产日清。6、医疗废物包装袋、锐器盒外表面应有中文标签，标签现场查看现场查看现场查看记录现场查看一项不符合标准扣执行不到分一项不符合标准扣执行不到内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。7、包装袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。8、医疗废物出科室有双人登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。9、每次运送工作结束后,应当对远送医疗废物的运送工具进行清洁、消毒。12345设备科理科）理科）习8458585分.物品物品（器械）的干燥及检养后应清洗、消毒，干燥备用.2、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点3、应根据器械物品的材质、精密程度等进行分类处理。4、清洗（包品过程符合标准。5、消毒液及清洁剂的使用应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。1、宜首选干燥设备进行干燥处理.根据器械的材质选择适宜的、干燥温度；无干燥设备及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理；管腔类器械应使用压力气枪或95％乙醇进行干燥处或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂。检查方法实地查看实地查看一项不符合标准扣一项不符合要求扣物品包装及材料要求1、包装包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装；手术器械应摆放、在篮筐或有刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿材料隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精密器械、锐器等应抽样检查、实地一项不符合要求扣1—3分物品质量管理清洗及灭测敷料包不宜超过5公斤；灭菌包体积：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×25cm，脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。2、开放式储槽不应用于灭菌物品的包装，纺织品包装品包装材料应一用一清洗,灯光检查无破损；硬质容器与操作应遵循生产厂家的使用说明。3、手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装；密封式包装可使用一层，适用于单独包的器械.1、物品灭菌时是装载量、摆放方法符合标准。2、灭菌物品取出时操作方法符合规范要求。3、灭菌标志明显、清楚.4、灭菌物品合格率100％，定期抽样进行生物监测。5、无菌物品存放符合规范要求。6、无菌间定期消毒，专人管理。7、一次性使用无菌物品管理符合规范要求。（1)器械、器具和物品清洗质量的监测①日常监测在检查包装时进行，应目测和/或借源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。全部物品的清洗质量并记录监测结果（2）清洗消毒器械及其质量的监测①、日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及②、定期监测：每年采用清洗效果测试指示物进行监③、清洗消毒器新安装、更修、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用.2、消毒质量的监测①应检测记录每次消毒的温度与时间或A。监测结果②应每年检测清洗消毒器的主要性能参数,结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求.（2）化学消毒：应根据消毒剂的种类特点,定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。（3）消毒效果监测:消毒后直接使用物品应每季度进行监测，每次监测3-5年有代表性的物品。监测方法及监测结果符合GB15982的要求。实地查看、现场抽样检查、实地抽样检查、实地一项不符合标准扣1分一项不达一项不达分3、灭菌质量监测通用要求:①灭菌质量采用物理检测法、化学检测法和生物监测法进行，监测结果符合要求。②物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。③包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格灭菌物品不得使用,并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。抽样检一项不达④生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格查、实地以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方分⑤灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测⑥按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。4、压力蒸汽灭菌的监测①物理检测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的②化学检测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部③生物监测法：应每周监测一次.灭菌植入型器械时，抽样检一项不达生物监测合格后方能放行.查、实地④B-D试验预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B—D测试合格分后，方可使用。B-D测试失败后，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。⑤灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理、化学和生物监测。物理监测、化学监测通过后生物监测应空载连续监测三次,合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进行B—D测试并重复三次连续监测合格后，灭菌器方可使用5、干热灭菌的监测①物理监测法：每灭菌批次应进行物理监测。抽样检一项不达查、实地每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。对于未打包的物品,应使用一个或者分控制求内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。经过一个灭菌周期后取出，据其颜色的改变判断是否达到③生物监测法:应每周监测一次。④新安装、移位和大修后，应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测(重复三次)，监测合格后，灭菌器方可使用.6、低温灭菌的监测①通用要求新安装、移位、大修、灭菌失败、包装包括采用物理监测法、化学监测法、生物监测法进行监测（重复三次）合格后,灭菌器方可使用。②过氧化氢等离子灭菌的监测a、物理检测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。b、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌部位放置化学指示物，通过观察其颜色的变化，判定其是否达到灭菌合格要求。c、生物检测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。1、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括:⑴应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数,操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果2、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测3、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保4、灭菌标识的要求⑴灭菌包外应有标识机、标识、内容包括物品名称、检