医疗质量与医疗安全管理和存在的问题持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、实施依据1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、卫生部《综合医院评价标准及实施细则（2012年版）》3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方4、上级医政管理部门管理文件要求二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等五、住院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执1、正确执行医嘱，一般不使用口头或电话通知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。室、ECG室、CT室、MRI室、内窥镜室等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要六、医疗质量控制目标1.病床使用率≥93%2.病床周转次数≥25次/年3.平均住院日≤10天4.住院药品费用比例≤45%5.入院病人三日确诊率≥90%6.择期手术患者术前平均住院日≤3天7.入出院诊断符合率≥95%8.手术前后诊断符合率≥95%9.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%10.符合重症评估患者≥30%11.急危重症抢救成功率≥85%12.疑难病症好转率≥90%住院病人死亡率≤1.5%出院病人一周内电话随访率100%三级以上手术率≥30%无菌手术切口甲级愈合率≥97%甲级病案率≥90％（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%不良事件报告率≥20件/百床/年院内急会诊到位时间≤30分钟同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）25.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平26.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值27.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用28.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%29.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%30.法定传染病报告率100%31.社区转诊病人比例≥20%32.本地患者复诊预约比例≥50%33.住院病人满意度≥90%34.职工对行政职能部门满意度≥90%35.投诉按时反馈率≥90%36.继续医学教育学分完成率≥90%37.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%38.急救物品完好率100%39.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥70%急诊留观时间≤72小时需急诊会诊患者，30分钟内获得会诊率≥70%≥60%处方合格率≥95%门诊病历书写格式合格率≥90%门诊与出院诊断符合率≥90%门诊基本药物使用比例≥40%普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟门诊病人满意度≥90%49.临床一线护士占护士总数≥95%50.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥％（危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80护理人员对所管患者病情知晓率≥90%病人对护理工作和服务态度满意度≥90%健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%护理文件质量管理合格率（合格标准为80分）≥95%一人一针一管执行率应达到100%医疗器械消毒灭菌合格率达到100%无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%62.技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%63.病房床位与病房护士比例1：0.464.重症医学科护床比≥2.5:1手术室手术间与护士比≥3:1责任护士负责病人数≤8优质护理服务病房覆盖率≥50%护士每年离职率≤10%护理人员行为规范质量管理合格率100%手卫生依从性≥60%洗手正确率≥90%医院感染率≤10%手术相关感染人数≤1.5%医院感染漏报率≤10%无菌手术切口感染率≤0.5%医疗器械消毒灭菌合格率达到100%一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%）：医技科室检查报告科学性和准确率≥95%检查报告误诊率≤3%报告及时性≥95%大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时B超检查预约时间≤24小时胃肠镜预约时间≤48小时B超、内镜查完即发报告B超检查阳性率≥70%B超检查与主要诊断符合率≥90%放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周临床主要诊断与病理诊断符合率≥80%92.X光摄片甲片率≥80%93.废片率≤1%94.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94%95.大型X光机检查阳性率≥50%96.CT检查与主要诊断符合率≥90%97.CT检查预约时间≤24小时98.CT检查阳性率≥60%99.MRI检查预约时间≤48小时100.MRI检查阳性率≥70%101.MRI检查与主要诊断符合率≥90%102.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80）103.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准104.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2)105.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%106.三大常规检查出具结果时间≤30分钟107.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%108.报告单审核率达100%109.成分输血比例≥85%110.输血适应症合格率≥90%处方复核率达到100%调配处方出门差错率≤1/10000中药处方饮片误差≤±5%制剂检验合格率达100%无假冒伪劣药品药品供应满足率≥95%药品收入占总收入比例≤40%门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50%出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40%采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%急诊患者抗菌药物处方比例≤40%门诊患者抗菌药物处方比例≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50%使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥80%抗菌药物使用强度≤40DDDⅠ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%七、科室质量考核标准1、住院部各科系统质量安全管理与持续改进评价标准基本要求缺陷内容准质量管理3321.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理①缺培训记录②抽查考核不合格，每人次扣1111111)疗规范4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及4水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治5疗应有标准或规范①缺全员培训计划②科室人员对质量管理要求不③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规范1111112.有合理使用抗生素的2.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施1①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解2②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施2③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用基本要求缺陷内容)1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对8发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论2.有“普通、疑难患者患者病情发生变化需临4时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行①科室人员对《条例》内容不②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行1111212112223.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1①缺“危重患者管理制度②危重患者抢救未进行全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”1111③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分0.5分②未落实告知程序，每例次扣③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益①对告知内容不了解，每人次扣0.5①对告知内容不了解，每人次扣0.5落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同2意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容基本要求缺陷内容考核卫生行政部门规定基本要求缺陷内容考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别3诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员)①入院诊断与出院诊断不符，)②缺鉴别诊断内容，每例次扣③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分111①诊疗方案的确定应由具备本专1①诊疗方案的确定应由具备本专1次扣0.5分次扣0.5分②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上③诊疗方案中缺避免并发症的备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避5免并发症的内容；病程5记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗④病程记录中缺诊疗方案及实施④病程记录中缺诊疗方案及实施明确的变更或调整程序⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录3.检查与处理的适宜性①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不适宜的间隔、是否有针相关②有创操作（介入治疗、内医技科室检查项目镜、血管造影等）项目与疾病6（CT，MRI，彩超等）与诊治缺乏适宜性诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内③对检查、治疗结果的评价意镜、血管造影等）项目见未记在病程记录中或未根据与疾病诊治要适宜检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证6等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待111①缺科室处理急危重症患者应②科室中对处理急危重症患者①缺科室处理急危重症患者应②科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉11应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预③未进行模拟训练，出现应急情③未进行模拟训练，出现应急情④缺抢救设备操作规程2⑤科室人员不能熟练操作相关抢1救设备速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联8系通讯工具畅通，以使8出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不6.疗效与转归。有本科6.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转2率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）②无与院外先进水平比较的诊治项目基本要求缺陷内容基本要求标准1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密11111①查房次数不足)②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范88⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力2.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及2.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责22①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室应在患者死亡应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任2①死亡病例未讨论4②讨论时间超过规定期限4③病历中缺讨论记录并记录于病历中4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨6论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除），5.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建5立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情21122111况基本要求缺陷内容111111科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科)围)围手术期管理②病历中缺讨论记录③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况5④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写5《特殊手术申请报告书》报告医务科制度度⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求2.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意3外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答3.手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批4准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情③未签订手术麻醉同意书①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围②未明确科内大中型手术范围③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术④医师越权限签发手术通知单11111114224.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。5.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理6.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度①科室未制定常规手术操作规范②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断①术后未及时随访②未进行并发症的预防控制③出现不应该发生的并①运送患者时未进行确认②无识别标志带牌③患者交接时无记录及签字111111①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识③手术部位标识不正确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确⑥缺三方人员签名32①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识③手术部位标识不正确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确⑥缺三方人员签名320表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签01⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不备注：内儿系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准得分项目分值基本要求缺陷内容得分标准理科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进66建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90%①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤未建立完善的管理信息系统⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分2①未按规定召开科室质量与安全工量与安全工作会议，内容作会议5要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见5③未体现全面、全过程质量管理④未按规定征求临床、医技科室的12223．对员工进行心肺复苏①缺人员培训计划②缺培训记录落实“住院医师规范化培5训方案”，有计划，有记③抽查考核不合格，每人次扣0.5录。医院每半年抽查考核分4．制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容②员工对质量要求不熟悉③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次⑤无开展新技术新业务工作培训⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术⑧缺临床工作统计数据资料11121211医疗规得分项目分值基本要求缺陷内容得分211111．有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者①缺医务科对急诊科的质量监控制度②缺临床、医技科室支持制度③未落实临床、医技科室支持制度④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达⑤病历书写与抢救记录，不符合规范要求⑥无24h上级医师查房记录级医师查房意见2．有急诊工作流程，保2．有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）322①缺急诊工作流程②未落实急诊工作流程88③绿色通道不畅通，抢救延时④未在规定时间内完成处置流程3．有主要抢救设备与设①缺抢救设备与设施配置目录施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设②无专人管理抢救设施与设备备，每日交接班。有抢救③缺交接班记录及保养记录设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操④抢救设备不齐全或存在故障8作设备。有设备不足时的⑤缺抢救设备操作规程应急调用方案，保证⑥员工不能熟练操作设备⑦缺设备不足时的应急方案⑧应急方案落实不到位11111医疗安全1．医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处并登记、讨论9建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥缺医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨缺“危重程度评分”制度⑩未落实“危重程度评分”制度22．对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工有安全保卫制度①员工对“异常医疗信息请示报告制0.5②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣③缺安全保卫制度3．落实“危重患者管理①未落实“危重患者管理制度”内制度”，科室要加强对危容要求2重患者的抢救及观察，对②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班11实诊断、治疗、操作告知扣0.5分义务，紧急情况下经治医②未落实告知程序，每例次扣师可委托本院医务人员履3行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意③科室未列出告知项目目录的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各④未维护和尊重患者的权益级医师应熟悉目录内容5．有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室5．有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重111①缺“急危重症患者处理应急预案”②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”9④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉9⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演练并熟练掌握和应用⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”⑦员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案6.有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备4查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位1．急诊首诊负责制度：落按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患6者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①缺科室“人员紧急替代制度”②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位③缺替代人员急救培训记录①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室121111455科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向3.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速4.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间①医师交接班本存在漏交或漏接情况②危重患者未进行书面及床头双交接班③有事外出未告知值班人员去向④未坚守工作岗位，出现脱岗①缺抢救工作制度②未落实抢救工作制度③因抢救不及时，导致不良后果①缺“根据病情优先获得诊疗的程序”②医师未对急危重症患者进行优先诊治③医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时111112212113、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准得分项目分值基本要求缺陷内容得分标准1.科主任负责质量管理与持1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度44理③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进21.每月召开1次科室质量与安21.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记③未体现全面、全过程质量33..建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价33..建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次①缺麻醉医师资质管理评价制度②未建立麻醉医师资质管理评价组织55③缺麻醉医师资质管理评价记录④缺住院医规范化培训记录⑤抽查不合格，每人次扣4.制定全员培训计划和员工4.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员8参与质量管理与持续改进的全过程22①缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容②员工对质量管理要求不熟悉③未开展新技术新业务工作培训④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项目⑥无科室工作统计资料1.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和1.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作33①缺诊疗常规和操作规范②未落实诊疗常规和操作规范③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录医2.有合理使用麻醉药品的规医2.有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施2①缺合理使用麻醉药品的规范333.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有3.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备222①缺麻醉设备操作规程②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录④手术药品器材储备不足4.制定具有专业特色的医院4.制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录223①缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案8②缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序8③每项制度落实不到位扣1分④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录1.医护人员熟悉《医疗事故1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记，讨论22①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录医疗医疗安④未制定“医疗差错及事故报告处理制度“⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故2.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管2.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻32①缺麻醉方案确定过程或实施流程②缺麻醉医师分级管理制度8③未落实麻醉方案确定过程或实施流程8④未落实麻醉医师分级管理制度⑤改变麻醉方案未按规定进行3.对医疗活动中发生的异常3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性22①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解44②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每4.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重4.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科22①缺“危重患者管理制度”4②科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏4①缺“新技术新业务准入管理制度”①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度③员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣①对告知内容不了解，每人②未落实告知程序，每例次③非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分管理制度”及“新开展有创1操作报批制度”26.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书1由麻醉者或上级医师负责谈2话及签发，用易于理解的语2言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书4中。术中意外处理或改变麻4醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话7.处理急危重症患者的应急7.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位222①缺科室处理急危重症患者应急预案②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止88③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通医311.重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实①重要制度不健全，每缺一②工作中有违规表现，发现一人次扣0.05分③工作人员对科室重要制度111①未进行术前麻醉查房②未签订手术麻醉同意书③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未经主治医师以及上人员签字确认⑤缺术前麻醉访视记录⑥未执行术前查对制度通知单后，麻醉师应按要求1进行术前访视，通过充分的决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜6性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者3.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果3.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度①术中未作麻醉效果评定或未对患者者生理状态未进行监测2②缺术中麻醉记录及效果评定记录2③术中意外处理术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字④未落实查对制度4.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状4.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录111①缺苏醒判断标准②未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态44③未按规定时限查看患者④未向责任护士交待术后注意事项⑤缺术后随访记录4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准基本要求缺陷内容分标准1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件111①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的②缺科室质量管理小组及制度))4③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤缺完善的实验室信息系统2.每月召开2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录2①未按规定召开科室质量与安全工作会议4②缺改进工作措施及督办记录4③未体现全面、全过程质量①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉参与质量管理与持续改进的2全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目①无专业人员的知识更新继续教育内容②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度③无开展特殊检验项目的审批报告④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程1121110⑤无开展新技术、新业务的批准文件10⑤无开展新技术、新业务的批准文件⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平⑧缺本科工作统计数据资料⑨无与院外先进水平比较的诊治项目)1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检12验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要2.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做8到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确①缺检查服务项目清单②不能提供24h急诊服务③不能满足临床工作需要④开展的检验项未经批准、准入程序⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序⑥缺实验项目应用指南或手册⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制⑧工作人员存在无证上岗情①科室布局与流程不符合医院感染控制要求②缺医院感染控制制度③缺废弃物处理程序④未落实医院感染控制制度⑤未落实废弃物处理程序12222111211223.有室内质控制度及室内质3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行1①缺室内质控制度②缺室内质评记录③缺室内质控失控处理程序④缺对EQA回报不及格结果⑤缺实施室内质控记录⑥缺实施室间质评记录⑦缺实施室内质控失控处理记录⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料②缺设备操作规程①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料②缺设备操作规程③缺设备定期校准和保养记录以上）的相关资料⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料①未对检查结果报告实行归②缺报告管理与签发制度和复核规定③缺为临床工作提供咨询服务的制度④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料⑤缺服务承诺或未落实相应措施证明文件资料。有设备操作2规程，有设备定期校准和保22（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，和人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）221管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科8室征求意见，有记录资料。8应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件1211121①缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解②缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位))④医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑤未建立差错及事故登记本⑥差错或事故后未及时报告分⑦未登记、讨论发生的差错或事故⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力2.应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示4报告，增加工作的危机感和机敏性①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序1111④不能及时提供检查结果3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容①对告知内容不了解，每人4②未落实告知程序，每例次4③科室未列出告知项目目录④未维护尊重患者的权益4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min22①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要②急诊报告时间延时66③缺急诊实验室工作制度④急诊检验人员未经过资格认证5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员4紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位①缺人员紧急替代制度②替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通③工作人员出现脱岗1215、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准扣基本要求缺陷内容1.在临床用药过程中贯彻1.在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行满足临床及医保患者的用5药需求1①缺法规文件))③缺落实法律法规的重点措施④缺效果评定与改进措施记录⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求2.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求2.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符合规定，有明有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序1111①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录②药事委员会活动内容不符合职责要求③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预④药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解药剂科主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药剂科主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况①药剂科未及时向药事委员会报告药事管理工作33②未对药事管理工作提出意见和整改措施)1.门诊：要求门诊药房实有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患才（如伤残）服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方2.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公4共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障①无文明服务规范及用语或工作人员未落实②无合理用药宣教设施③缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要⑤门诊处方复核率、合格率①无“急诊用药目录”②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练222221213.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外6营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与①药品供应不能满足临床需要②未实行单剂量配发药品③未建立静脉药物配制中心411扣基本要求缺陷内容)1.建立药品质量监控体系：药剂科门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品①缺质量管理与持续改进方案②未成立质量监控组织③缺药品质量检测的工作记录和检验记录④无发现质量问题时处理的应急措施⑤质量管理工作未体现持续⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓222222药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告3.建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网3运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务①药品未分类定位储存②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存③药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施①未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控②未能给临床提供药学咨询服务2222212232321.主任及学科带头人、各学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学技术人员资质的准入管理制度与规范，有主管药师及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩的)人力)人力资源配②未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价88③无药学技术人员资质的准入管理制度与规范④药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分评价2.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新2.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新管理管理22②继续教育计划与制度未能有效落实或本科工作人员对新知识了解不够)1.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培设定专职药师从事临床药学工作，参与临床查房、提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理使用抗生素的①无临床药师培训与教育的计划与机制②未设立专职药师从事临床药学工作③不能提供临床药师参与查房、