肺栓塞指南课件3

急性肺栓塞诊断与治疗肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂

肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症

(pulmonary

thromboembolism,PTE):

是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的

的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能

障碍为主要病理生理特征和临床表现。概念深静脉血栓

(deep

venous

thrombosis,DVT):

是引起PTE

的主要血栓来源，DVT

多发生于下肢或骨

盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE

常为DVT

的合并症。>静脉血栓栓塞症(venous

thromboembolism,VTE):DVT

和PTE统称为VTE,为同一疾病病程中两

个不同阶段的临床表现。概念肺血栓emboliEmbolism

travels(1S320

famig9

10

thro.gh

te*5d

lungs深静脉血栓肺栓塞的大体解剖观>静脉血栓栓塞症(VTE)

年发病率为100-200/10万人>我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。>急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。流行病学强易患因素(相对危险度OR大于10,S):重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素

(OR

2-9,M):

膝关节镜手术、自身免疫

疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口

服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢

性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素

(OR小于2,W):

妊娠、卧床大于3天、久

坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。易患因素>缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患

者是否存在心、肺等器官的基础疾病。>完全无症状临床症状胸痛：急性肺栓塞的常见症状。多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致39%中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室

缺血所致15%呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的

外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜

红色，数日内发生呈暗红色，8%晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状6%临床症状>血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。>DD2:阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要

在于排除肺栓塞，而对确诊无益。>心电图：无特异性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF

导联ST段压

低和T波倒置；V1

呈QR

型

，SIQⅢTⅢ,不完全或完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速(占40%),房

性心律失常尤其心房颤动也较多见。辅助检查·

超声心动图：·直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓·

间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅

度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、

室间隔左移、肺动脉干增宽等。辅助检查胸片

仅有6%患者胸片异常CT肺动脉造影目前诊断肺栓塞最有效方法(敏感性高达90%,

特异性达到80%);临床怀疑肺栓塞的患者应尽

早进行CTPA

(英国要求24小时内完成)(栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有

无血栓；心功能状态及肺灌注情况)辅助检查肺动脉造影；为PTE诊断金标准，肺动脉造影方法简单、安全，必要时行介入治疗和局部溶栓

治疗磁共振肺动脉造影(MRPA);具有潜在的识别

新旧血栓的能力核素肺通气/灌注扫描；慢性栓塞性肺动脉高

压

(CTEPH)

的诊断下肢深静脉检查遗传性易栓症相关检查辅助检查公

断

对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.

临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大

Wells

评分和修正的Geneva

评分)2.

初始危险分层3.

逐级选择检查手段明确诊断V表7

PE的临床预测规则：Wells分数和Geneva校正分数Geneva校正分数

64变量Tells分数65分数分数分数易患因素易患因素年龄>65岁+1前DVT或PE+3前DVT或PE+1.5一月内外科手术或骨折+2近期手术或制动+1.5恶性肿瘤活跃期+2癌症+1症状单侧下肢痛咯血+3+2症状喀血+1临床体征心率心率75-94次/分+3>100次/分+1.5≥95次/分+5下肢深静脉触诊痛和单侧水肿+4DVT临床体征临床判断+3PE外的其他诊断选择+3临床概率总分数临

床

概

率

(

3

级

)总分数低0-3低0-1中4-10中2-6高≥11高≥7临

床

概

率

(

2

级

)非PEPE0-4

>42001

年Wicki等制定的Geneva量表包

括急性肺栓塞的危险因素(年龄、既

往患过PE

/

DVT病史，近期手术),

体征(心率)和辅助检查包括动脉血

气分析和胸片，减少了主观判断的误

差。在低度危险约10%患者确诊肺栓塞，

高度危险有81

%患者确诊肺栓塞。但是动脉血气和心率稳定性不佳，因阅片者技术水平不同会干扰对胸片

结果的判断。LeGal提出修正的Geneva评分系统，

在新评分系统中新增恶性肿瘤、单侧

下肢痛、咯血、下肢深静脉触痛和单

侧水肿；取消原有的血气分析和胸片，

减少不稳定因素对结果的影响。1998

年，Wells

等首先制定后经改进

的预测急性肺栓塞的评分方法，发

现7个主要变量(静脉血栓史、心动

过速、近期手术或制动、DVT的症

状和体征、咯血和恶性肿瘤)与肺

栓塞有关。在低度危险时，肺栓塞的可能性为

3.

6%、中度危险

2

0

.

5

%,高度危

险为66.7

%。该量表仅需要病史和体征，有一项

指标“除肺栓塞外其它诊断可能性

小(3分)”具有很大主观性。

诊

断

疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.

临床可能性评估2.

初始危险分层：主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持

续低血压即为可疑高危急性肺栓塞；如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓

塞。3.

逐级选择检查手段明确诊断行超声心动图检查否

是否存在右心室超负荷是

是

行CT肺动脉造影伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞是否可立即行CT肺动脉造影虚线箭头所示路径证据欠充分图

1

可疑高危急性肺栓塞患者的诊断流程图阴性寻找其他引起血液动力学不稳定的原因是否可耐受CT肺动脉造影或患者稳定否没有其他检查手

段或患者不稳定阳性急性肺栓塞特异性

治疗直接再灌注寻找其他引起血液动力学不稳定的原因是否CT肺动脉造影阴性

阳性排除诊断

确诊急性肺栓塞阴性

阳性排除诊断

确诊急性肺栓塞不治疗

治疗

不治疗或进一步检查

治疗D-二案体检查阳性CT肺动脉造影图

2

可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图评估急性肺栓塞的可能性

(临床判断或预测评分)临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞临床概率为高或急性肺栓塞可能性大阴性迅速准确的进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略肺栓塞严重指数(pulmonary

embolism

severity

index,PESI),较繁琐，其简化版本(sPESI)只纳入年龄、肿瘤、

慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压<100mmHg

和动脉血氧饱和度<90%这6个项目，每项计1

分.治疗项目原

始

版

本(

分

)简

化

版

本(

分

)年龄以

年

龄

为

分

数1

(

若

年

龄

>

8

0

岁

)男性10肿瘤301慢

性

心

力

衰

竭慢

性

肺

部

疾

病10101脉搏≥110次/min201收

缩

压

<

1

0

0

mm

H

g301呼

吸

频

率

>

3

0

次

/

m

i

n20体温<36℃20精神状态改变60动

脉

血

氧

饱

和

度

<

9

0

%201注：原始版本评分中，总分≤65分为

I

级，66～85分为Ⅱ级86～105分为田级，106～125分为IV级，>125分为V级；危险度分

层：原始版本评分I~Ⅱ

级或简化版本评分0分为低危，原始版本评

分Ⅲ~IV级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分V

级为高

危：简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1

分；1

mmHg

=0.133

kPa表

3

肺栓塞严重指数(PESI)

及其简化版本

(sPESI)的评分标准进一步危险分层右心室形态与功能双阳性

血肌钙蛋白

单阳性或双阴性高危

中高危

中低危本共识推荐的非高危急

性肺栓塞的诊断策略确诊评估临床风险PESI或sPESI中危低危PESI分级I~V

PESI分级I或sPESI≥1

Ⅱ或sPESI=0本共识推荐的高危急

性肺栓塞的诊断策路确诊PESI:肺栓塞严重指数，sPESI;

简化版肺栓塞严重指数图

3

基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略临床疑诊急性肺栓塞是否伴有休克或持续性低血压抗凝，监测，补救

性再灌注治疗直接再灌注治疗住院，抗凝

治疗早期出院

家庭治疗是否治疗一循环支持右心功能不全，心排血量降低·血压正常者而心输出量降低患者，可予具有一

定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁

胺和多巴胺(IIa-B)·血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间

羟胺或肾上腺素(1C);·扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，故

不建议强力液体冲击。

(IIIB)治疗-呼吸支持■经鼻导管或面罩吸氧■严重呼衰者，可经面罩无创机械通气

或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血

量，加重右心衰■避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程

中局部大出血溶栓治疗·

随机试验一致表明溶栓治疗能够迅速的解决血栓栓塞、有效改善血液动力学参数·

发病36小时内，约有92%的病人可归结为对溶栓治疗有反应·

出现症状后的48小时之内，进行溶栓治疗的病人可获最大收益，但对于有症状6-14天的病人溶栓治疗仍有益250,000IU

负荷剂量给药30min以上，之后

100,000IU/h

给药12-24h以上。加速给药方法：1.5百万IU给药2h以上。4400IU/kg

作为负荷剂量给药10min以上，之后4400IU/kg/h

给药12-24以上。加速给药方法：3百万IU给药2h以上。100mg给药2h以上或0.6mg/kg给药15min以上(最大剂量50mg)表13

已认可的PE溶栓用药方法rtPA=recombinanttissueplasminogenactivator重组组织型纤溶酶原激活剂链激酶尿激酶rtPA溶栓治疗-药物选择绝对禁忌症a出血性卒中或任何时间原因不明的卒中

·

6个月内有缺血性卒中·

中枢神经系统损害或肿瘤·新发多发性创伤/外科手术/颅脑损伤(3周内)●最近一个月内胃肠道出血·

已知出血相对禁忌症·过去6个月内有短暂性脑缺血发作●口服抗凝药治疗●妊娠或产后1周内·不能压迫的血管穿刺史·创伤后复苏●顽固性高血压(收缩压>180mmHg)●进展期肝病●感染性心内膜炎·活动性消化性溃疡来自参考文献263.例如急性心肌梗死等被考虑为完全溶栓禁忌症的疾病，对于有直接

威胁生命的高风险PE的患者可能会成为相对禁忌症。表

1

4

溶

栓

疗

法

的

禁

忌

症溶栓治疗-禁忌症溶栓治疗·心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者

如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗(1A)·对非高危(中危、低危)患者不推荐常规溶栓治疗(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后

可给予溶栓治疗·低危患者不推荐溶栓治疗(IIIB)·导管溶栓(局部化溶栓)与外周静脉溶栓效果相外科取栓·长期以来，肺动脉取栓术仍然是一个罕用于救命的方案，几乎没有关于其安全性和有效性的证据·在当今外科技术条件下，对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE

病人来说，肺动脉取栓术是一

个有价值的治疗选择。抗凝治疗·PE病人早期抗凝治疗的目标是防止死亡和复发·

多

项RCT表明溶栓所获得的血液动力学益处也只在最初几天优于普通肝素，在治疗一周以后，在血管阻塞严重程度和右心室功能不全逆转方面，溶栓组和普通肝素组无差别。抗凝治疗·静脉：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及

fondaparinux(Xa

因子抑制剂)·meta分析：普通肝素与低分子肝素有效性、安全性无显著差异·不推荐在血流动力不稳定的高危PE

病人中使用低分子肝素·对于有严重肾功能损害(肌酐清除率小于30ml/min)的病人

，应该首选静脉用的普通肝素做早期的抗凝治疗·低分子普通肝素所取代，后者的剂量根据体重的来确定剂量而无需监测·肠内：维生素K拮抗剂—华法林新型口服抗凝药新型口服抗凝药·近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE

中的应用提供了证据

，

其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。·

4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗(I

B)。·

利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(避免了合用低分子量肝素)

;达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。·

均不能用于严重肾功能损害者(ⅢA)。剂

量

调

整80U/kg快

速

静

注4U/kg/h

维持静滴40U/kg快速静注2U/kg/h

维持静滴不变降低输注速度至2U/kg/h停止输注1h,

然后降低输注速度至

3u/kg/h

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1645-1649.Copyright◎(1996)American

Medical

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1

5

根

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分

凝

血

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间

调

整

静

脉

注

射

普

通

肝

素

的

剂

量部分凝血活酶时间<35s(<1.2倍对照值

)35-45

s(1.2-1.5倍对照值

)46-70

s(1.5-2.3倍对照值

)

71-90s(2.3-3.0倍对照值)>90s(>3.0倍对照值

)抗凝治疗抗凝治疗一使用时程fondaparinuX

进行抗凝治疗都应该持续至少5

天。只要后续的长期抗凝治疗跟上，普通肝素

使用5-7天和使用10-14天的效果一样。·VKAs

应该尽早使用，最好和初始静脉抗凝治疗同时进行。当国际标准化比率(INR)

维持在

2.0-3.0之间持续至少2天以后，应停用肠外抗

凝剂静脉抗凝时程：普通肝素、低分子肝素还是抗凝治疗-治疗时程·对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者(特发性静

脉血栓)建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和

获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风

险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗(1A)·对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期

抗

凝

(

1A)·对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓

症等(1C)抗凝治疗-治疗时程·急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般

至少需要3个月·

如果急性肺栓塞(0

.5%