问诊-健康史的采集（健康评估课件）

护理诊断护理诊断概述01分类02构成03陈述方式04合作性问题05一、概述（一）护理诊断的发展

1953年：美国护士弗吉尼亚福莱最先提出1973年：北美护理诊断协会成立（NANDA）（二）定义

护理人员针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。（三）护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断描述对健康问题的反应包括生理、心理和社会方面对个体病理生理变化的一种临床判断一种疾病可以有几个护理诊断用一个确定的名称来描述随病程的变化而变化一旦确诊一般不会改变在护理职责范围内处理在医生职责范围内处理可用于个人，家庭，社区只适用于个体

护理诊断医疗诊断体温过高大叶性肺炎活动无耐力清理呼吸道无效焦虑二、护理诊断的分类方法

（一）按字母顺序排列（二）人类反应型态分类（三）戈登功能性健康型态分类法三、护理诊断的构成名称定义诊断依据相关依据（一）名称

对护理对象健康问题的概括性描述。

现存的：目前正在出现的（体温过高）

有……危险的：可能出现的（有受伤的危险）

健康的：（母乳喂养有效）（二）定义

对名称的一种清晰正确的描述，以此与其他诊断做鉴别

例：“体温过高”定义为：机体处于体温高于正常范围的状态（三）诊断依据

作出护理诊断的临床判断标准

主要依据：作出诊断必须具备的依据

次要依据：对某一诊断有支持作用，但不一定必须或一定存在（四）相关因素

促成护理诊断成立和维持的原因或情境可来自疾病，心理，治疗，情境等

名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据：主要依据包括：咳嗽无力或无效；无法排出呼吸道分泌物。次要依据包括：呼吸音异常；呼吸深度、频率、节律的改变；面色青紫或苍白。相关因素：身体方面：呼吸道炎症等；治疗方面：手术；成长发育方面：老年人活动减少等。四、护理诊断的陈述方式（一）三部分陈述（二）两部分陈述（三）一部分陈述（一）三部分陈述（PES）

多用于现存的护理诊断P(problem)问题：护理诊断的名称E(etiology)原因：相关因素S(signorsymptoms)症状，体征：诊断依据

例：进食自理缺陷（P）：右上肢活动受限（S）与脑血栓形成有关（E）（二）两部分陈述（PE或SE）

例清理呼吸道无效：与无力咳嗽有关

便秘：与生活方式改变有关（三）一部分陈述：P（用于健康的护理诊断）

例：母乳喂养有效潜在的社区应对增强★

陈述护理诊断注意事项

（一）尽量用NANDA认可的护理诊断名称（二）“E”用“与…有关”的方式（三）尽量找出明确直接的相关因素（四）“知识缺乏”的陈述固定格式为：

知识缺乏：缺乏…方面的知识（五）避免将临床表现误以为是相关因素（六）暂时找不到相关因素可写成“与未知因素有关

五、合作性问题

一般指由于疾病，病理生理改变所致的一些潜在并发症，需要护士进行监测，预防和减少其发生，或发生后能及时应用医嘱和护理措施来共同处理其固定陈述方式为：潜在并发症：……★护理诊断的思维方法和步骤收集资料→整理资料→分析资料→选择护理诊断问诊问诊01体格检查02心理与社会评估03辅助检查04收集健康资料的方法一、问诊

发生在评估者与被评估者之间的目标明确的、正式有序的交谈（一）问诊的重要性：

1、建立良好护患关系的桥梁2、获得诊断依据的重要手段3、了解病情的主要方法4、为进一步检查提供依据（二）问诊的方法与技巧1、先进行过渡性交谈2、由主诉开始逐渐深入进行，由简单到复杂3、注意时间顺序4、避免诱问、逼问，避免使用医学术语，避免重复提问。采用开放式或封闭式提问。5、态度诚恳友善6、及时核实7、结束语（三）问诊的注意事项1、选择合适的时间2、选择合适的沟通交流技巧3、注意非语言的交流4、避免不良刺激（四）问诊的内容（健康史）★

一般资料★

主诉★

现病史★

既往史★个人史★

婚育史★

家族健康史★

系统回顾★

一般资料包括患者的姓名、性别、年龄民族、婚姻、籍贯、职业、家庭地址、医疗费用支付形式等★主诉

患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，即本次就诊的主要原因及其持续时间(主要症状、体征+时间)★主诉书写主诉应注意:♣简明扼要,无主语♣一般不用诊断用语♣如有多个症状，按发生的先后顺序记录★现病史围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程是健康史的主体部分，具体包括：★

现病史♣患病时间与起病情况：♣

主要症状的特点♣主要症状发生和发展：性质、部位、程度等♣伴随症状（包括有鉴别诊断意义的“阴性症状”）♣诊治经过♣一般情况★既往史既往的健康状况和过去曾经患过的疾病主要内容有：一般健康状况及慢性病传染病史预防接种史手术外伤史过敏史★个人史

♣社会经历：♣职业及工作条件：♣习惯与嗜好：♣冶游史史：★婚育史♣

婚姻史♣

月经史：

♣

生育史行经期月经周期末次月经时间或绝经年龄初潮年龄★家族健康史

家族中有无同样的疾病，有无遗传病及与遗传有关的疾病。★

系统回顾身体、心理、社会系统回顾模式功能性健康型态系统回顾模式问诊范例病人：王女士,年龄：45岁职业：干部民族：汉3天前突然高热，频繁咳嗽入院护士：张丽,年龄：35岁于病人入院后1h，对病人进行评估。

护士：您好！王女士，我是您的主管护士，您在住院期间有什么问题，有什么需要可以随时提出来，我们尽量帮您解决

病人：谢谢。护士：您现在身体感觉如何？可以谈谈您的情况吗？（在小凳上坐下）病人：可以，我现在感觉主要是全身燥热难受

护士：住院的主要原因是什么？病人：高烧。护士：几天了？病人：3天。护士：在什么情况下发生的高烧呢？在家测体温了吗病人：前天下午，在我下班途中突然下雨，我没有带雨披，被雨淋着了。回家1h后，感到身上发冷，就盖上被子躺下了，不一会几全身躁热，一测体温就已到了39.3℃。护士：您做了哪些处理？用药了吗？病人：喝了两杯热水，吃了一片退热药，还吃了两粒阿莫西林。护士：效果如何？温度降了吗？病人：半个小时后，又量体温还是39℃，没有什么改变。护士：除了高烧，还有别的问题吗？病人：咳嗽，这儿还痛（指右侧下胸部）尤其是在咳嗽时疼得更厉害，还有点难呼吸。护士：痛起来有什么感觉？病人：就像刀割一样难受，吓得不敢呼吸护士：有痰吗？什么颜色？病人：刚开始没有，今天咳嗽时有痰，痰的颜色较暗，我也说不清护士：再咳嗽时，把痰吐在一个空纸杯子里，让我看看。病人：好的。护士：今天感觉如何？病人：今天与前两天比起来，咳嗽时痰也更多了，而且还有点头痛，胸部疼得也厉害些。护士：以前出现过类似的情况吗？身体怎么样？病人：没有，这是第一次，原来身体除了感冒一下，没有得过什么病。护士：哦，那生病后，心理有什么想法，能说说吗？病人：刚开始以为还是一般的伤风感冒，没想什么，可后来重了，心理有点担心就赶快来看病了，医生说肺炎，应该住院治疗，就马上住院了，想快点治好。

护士：家里谁陪着来了，单位知道吗？医药费能报销吗？病人：我爱人出差了，孩子上高中，我自己来的，还没有告诉他们，孩子回家后没入做饭，怕他上学迟到。在单位请假了，领导让安心治疗，药费可以报销70%护士：我可以帮你通知家里，孩子长大了，可以自理了，如不放心，医院食堂的饭菜还可以，可先让他来这里就餐，我帮他解决病人：谢谢，那就麻烦你了（咳嗽，护士帮助更换体位将痰吐在痰盂中；帮病人倒了一杯热水）

护士：先喝点水，您知道现在给你用什么药吗您对药物过敏吗？病人：知道，输了一次“先锋’’，我对药物不过敏。护士：家里的老人身体好吧？有没有其他情况？病人：我母亲有糖尿病，已经十年了，现老人身体还可以。护士：你平时注意锻炼身体吗？参加什么体育活动？病人：也不注意锻炼，平时上班紧张，偶尔星期天早上跑跑步。护士：平时吃饭还好吧？喜欢吃那一类食物？有喝茶的习惯吗？病人：平时吃饭还好，基本上没有特殊的嗜好，偶尔喝点茶水。这两天不想吃。护士：平时睡觉情况怎么样？病人：不太好，容易失眠，不‘好入睡。护士：哦，睡不着时，你如何处理？病人：先是看会儿杂志，慢慢就入睡了，如还睡不着就吃一片安定。．护士：哦，常服药吗？病人：偶尔。尽量不用。护士：大小便正常吗？病人：平时还正常，一般两天大便一次，但这两天没有。护士：您安心治疗，如有什么不舒服可以告诉我。，病人：谢谢关照。姓名:***

性别:女出生:***年***月***日年龄:75岁婚姻状况:已婚职业:农民出生地:陕西省-城固县民族:汉国籍:中国身份证号:6123**************工作单位及地址:

城固县原公镇三关二组电话:13*********邮编:723200户口地址:

城固县原公镇三关二组邮编:723200联系人:***关系:********地址:*****************电话:13*********入院时间2011年04月14日记录时间2011年04月14日18:30病史叙述者:本人、可靠右上腹反复隐痛不适2年患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，疼痛向同侧腰背部及肩部放射，数小时后疼痛自行缓解，发作时无恶心、呕吐、反酸，无发热、寒战、皮肤发黄等症伴随，此后该症状时有发作，尤其以进食生冷、辛辣及油腻食物后症状明显，每次发作时在诊所静脉点滴抗生素治疗（具体不祥），疼痛可缓解，自诉曾行腹部彩超检查提示：“胆囊结石”。发病以来，饮食、大小便正常，体重无明显变化。课后作业设计情境，两人一组，互相询问健康史1、关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通2、采集病史过程中，下列哪项提问不妥？A．你病了多长时间了？B．你感到哪儿不舒服？C．你的粪便发黑吗？D．你一般在什么时候发热？3、护理病史采集中错误的做法是A．护士先做自我介绍B．询问病史时多问少听

C交谈中避免套问D．结束谈话时简单重复内容E．对患者的疑虑应作必要的指导4、病史采集中错误的做法是A先作自我介绍

B避免使用医学术语C避免套问

D有外院病历可省略问诊E有疑问的地方须及时澄清健康评估课程性质：核心、桥梁

在护理工作中的作用?护理程序：评估诊断计划实施评价《健康评估》是研究个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维的学科。通过学习学生能在已有的医学基础课及护理课程有关护理程序基本概念的基础上，掌握以人的健康为中心的，包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理和方法，学会收集、综合分析资料，概括护理诊断依据，最终提出护理诊断，为确立护理目标，制定护理措施奠定基础。健康评估是高职护理专业的专业必修课程，是学习各临床护理课程的基础，也是衔接医学基础与临床护理课程的桥梁，是护士从事临床护理、社区护理和家庭护理必须掌握的基本理论、基本知识、基本技能。本课程的前置课程有：基本素质