儿科运用PDCA提高儿科皮试医嘱执行正确率品管圈成果汇报书

品管圈(QCC)活动成果报告书

圈名：同心圈

改善主题：提高儿科皮试医嘱执行正确率

活动类别：〈护理口综合

所属医院：市人民医院

医院级别：〈三级综合医院口三级专科医院

口二级医院口企业医院或民营医院

所属科室：儿科

活动时间：2015年12月・2016年5月

1

品管圈活动目录

一、圈介绍.............................................................................4

（一）圈组成......................................................................4

（二）圈名意义....................................................................4

（三）圈徽意义....................................................................4

（四）上期活动成果追踪............................................................4

二、主题选定...........................................................................5

（-）选题过程....................................................................5

（二）本次活动主题................................................................5

（三）名词定义及衡量指标..........................................................5

（四）选题背景与理由..............................................................5

三、活动计划拟定......................................................................6

四、现况把握...........................................................................6

（一）流程图......................................................................6

（二）查检表......................................................................7

（三）改善前柏拉图................................................................7

（四）结论.........................................................................7

五、目标设定...........................................................................8

（一）目标值设定..................................................................8

（二）设定理由....................................................................8

六、解析...............................................................................9

（一）原因分析....................................................................9

（二）要因分析...................................................................10

（二）真因验证...................................................................11

七、对策拟定..........................................................................12

八、对策实施与检讨...................................................................14

九、效果确认..........................................................................15

（一）有形成果...................................................................15

2

（二）无形成果...................................................................17

十、标准化............................................................................18

H-一、检讨与改进......................................................................18

十二、下期活动主题...................................................................19

3

一、圈介绍

（-）圈的组成

圈名：同心圈所属科室：市人民医院儿科

成立时间：2015年12月成员人数：7人

圈长：辅导员：

圈员:

（二）圈名意义

同心一一代表医生护士，同心协力，共同为病人的健康保驾护航。

（三）圈徽的意义

字母D,是医生英文单词的第一个字母，代表医生；字母N,是护士英文单词的第一个字母，代表

护士；D和N在同一个心形，代表医护同心；左上角的红十字，代表医疗事业、病人健康，医护同

心为了医疗事业和病人健康；两颗绿星，象征我们对医患关系和谐稳定的美好憧憬；周围的字母

是儿科的英文写法，代表我们是儿科的一份子而感到骄傲。

（四）上期活动成果追踪

无（因本次活动是同心圈第一次圈活动）

二、主题选定

（-）选题过程

表一1评价维度权重分配表

维度圈员名称权重

重要性0.20.150.250.20.150.30.251.5

迫切性0.20.350.250.20.350.20.21.75

圈能力0.20.20.30.30.20.20.31.7

上级政策0.40.30.20.30.30.30.252.05

小计1111117

共7人根据各评价指标的贡献度，以相加不超过1分做权重打分，并累计计算出各评价指标的权

重。

表一2主题选定评分表

主题评价项目上级政策重要性迫切性圈能力总分

X2.05XI.5XI.75XI.7

提高皮试医嘱执行正确率7.175.256.134.5923.14

★

提高护理满意度4.313.166.134.5918.01

提高手卫生执行率7.173.166.131.1917.65

降低留置针意外拔管率4.313.163.684.5915.74

通过评价项目权重进行问题点的评分，共7人参与评分，5分最高、3分普通、1分最低，第一顺

位为本次活动主题。

（二）本期活动主题：提高儿科皮试医嘱执行正确率

（三）名词定义与衡量指标

名词定义：皮试医嘱执行正确率

衡量指标：正确率=抽查医嘱中执行正确数/抽查皮试医嘱执行数X100%

（四）选题背景与理由

我科室存在皮试医嘱执行不正确的现象，而在《医嘱处理流程》《临床护理实践指南》等文献中

明确指出皮试医嘱执行的重要性。对患者而言提高皮试医嘱执行正确率，避免医疗差错的发生，

避免因执行错误而发生患者伤害；对医务人员而言提高核心制度执行力，提高医护之间的沟通协

调能力；对科室而言增强团队相互协作能力，提高医疗质量。

5

三、活动计划拟定表一3

活动计划拟定表

注：黑色…代表计划线红色一代表实施线

注：因春节的原因，2月第三周活动停止一周，后加紧步伐，按期完成计划。

四、现况把握

(-)流程图

开具皮

自行录入皮试结果

开具用药医嘱

医生通知办公护士

.

责任护士执行操作

4

阴性___________

2黑F看＞护士用药——执行完成】

[[阳性

通知医生取消用药医嘱

6

（二）查检表表一4皮试医嘱执行不正确查检表

1212.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.合

查检项:

1415161718192021222324252627计

未双人看结果（护11226

±）

未双人看结果（医31131110

生）

医嘱流程不规范13131212112220

未双人核对签字131113122116

签名时间不规范11112129

查检目的（WHY）：查找医护人员在皮试医嘱执行中存在的问题

查检项目（WHAT）：皮试医嘱执行

查检人、对象（WHO）：张慧周琳松李建霞对科室在院病历中有皮试的医嘱

查检时间（WHEN）：2015年12月14日-12月27日下午4点-5点

查检地点（WHERE）：儿科护士站、病房、新生儿病房

查检方法（HOW）：张慧检查新生儿病房病历，李建霞检查普通病房病历，周琳松检查医生下达医

嘱中出现的问题

查检数量（HOWMUCH）：102份病历

通过查检表得出，102份病历只有41份病历合格，改善前儿科皮试医嘱执行正确率为40%

（三）改善前的柏拉图

数里

T一累积百分比

从柏拉图分布显示，医嘱流程不规范，未双人核对签字，未双人看结果（医生）所占比例为75%,

所以以上三者为主要问题。

7

五、目标设定

(-)目标值的设定：儿科皮试医嘱执行正确率由原来的40%提升至71%。

(-)设定理由：目标值=现状值+改善值(卜现状值)义改善重点义圈能力

=40%+(1-40%)X75%X66.14%=71%

表一5同心圈圈能力评价标准

工作年资能力值学历能力值

■

0-40-20中专40

5-821-40大专60

9-1241-60本科80

13-1661-80硕士100

17-2081-100

备注：工作年资每年5分，220年均为100分；计算公式：改善能力二Axa+Bxb+品管圈经验值

品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加10分，以此类推

表一6同心圈圈能力评价表

工作年资(A)60%学历改善值(B)40%

序号姓名品管圈经验值改善能力

工作年限能力值学历能力值

圈长1470大专601076

圈员24100大专6084

圈员1680大专6072

圈员1470大专6066

圈员840本科8056

圈员630本科8050

圈员945本科8059

平均136268.51.466.14

8

六、解析

（一）原因分析:

人员

学习不够

没有精力学习不够

学习方法不正确工作量大一孩-----学习内容不明确

护士医生

对效益不满意

没有相关经历

存在侥幸心理

缺乏安全意识工作不积极

医嘱流程不规范

医患关系紧张对医生管较松

工作不被认可，

没有组织系统学习

卜环境紧张

职业不受尊重

没有制定流程管理者没有重视

媒体负面报道管理人员没有掌握

没有引起足够重视制度知晓情况

环境

没有下临床了解

管理

环境制度

儿科医生配备不足

领导间沟通不够

医生少

认为医生不看皮倒夜班

管理者安全意识不

试结果医生护士各司其

强调不够够

职关连不大

长期养成的习惯

医生没有一

起看皮试

安全意识不够

缺少沟通

安全意识差工作量大

护士

医生

流程中断没有耐心教医

不会看皮试结果小等

生看皮试结果不敢喊医生

看皮试结果

流程沟通无效人员

9

环境管理

人员配备不足

医院对医生检无有效奖惩制度没有合理排班

疾病多发

查不严

质控护士倒夜班

儿科病人重视不够

整体增多

没有发挥质

国家二胎政策认为没出

事，无所谓控人员作用

开放

绩效没有倾斜

没有双人核对

皮试签字

倒班，没有时间

激励机制

不够质控人员没

护士缺乏主

有履行职责

人翁精神

责任不明确

认为是护士长的工作繁琐

事情

护士长检

查不严

碍于情面

人员

（二）要因选择表一7皮试医嘱执行不正确要因评价表

原因总分原因总分

护士工作辛苦，没有精力14认为医生不看皮试结果7

学习方法不好6领导间沟通不够9

没有相关经历8管理者安全意识不足11

存在侥幸心理11医生不会看结果15

医生工作量大16夜班疲倦，医生不愿等结果8

学习内容不明确6护士不敢喊医生看结果14

对效益不满意9护士不教医生看皮试16

医患关系紧张6人员配备不足8

职业不受尊敬7质控人员倒夜班12

工作不被认可6绩效没有倾斜10

没有制定流程18护士责任心不够6

10

管理部门没有重视6没有奖惩制度?10

医院对医生检查不严15护士长碍于情面10

没有组织系统学习8护士长工作繁忙6

管理人员没有到临床了解6责任不明确11

儿科配备不足8护士长检查不严6

缺少沟通11护士主人翁精神缺乏9

流程中断6儿科病人增多11

国家二胎政策6疾病多发季7

注：将所有分析出的原因7人进行评分，采1分、2分、3分评分，原因和问题愈相关，分数越大。

依八二原则选定要因项目：38X0.2=7.6=8个，分别是:

1、护士工作辛苦，没有精力5、医生不会看皮试结果

2、医生工作量大6、不敢喊医生一起看皮试结果

3、没有相关流程7、质控护士倒夜班

4、对医生检查不严8、护士不教医生看皮试结果

（三）真因验证

表一8皮试医嘱执行不正确真因验证表

2.12.22.32.42.52.62.7合计百分比

项目

医生不会看皮试12321311319.7%

质控人员倒夜班1215121218.2%

没有制定流程12295422537.9%

护士工作辛苦，没有精力121157.6%

护士不敢喊医生看皮试12146%

结果

医生工作量大1123%

护士不教医生看结果11134.5%

医院对医生检查不严1123%

What:检查皮试执行不正确的原因

When:2016.2.1-2.7

Where:儿科护士站、病房、医生办公室

Why:需要验证皮试执行不正确的真因

11

Who:郭晓霞、唐静

How:用查检法查检2.1-2.7所有皮试医嘱执行情况

真因查检柏拉图

4阡%00%

-80%

数量

累枳百分比

霆

霏

住

器

釐S1

疆

期

密

1器S-K

接S

器

幽

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盛

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荒

苴

而

UH1£蜚

支

通过真因查检表，从柏拉图分布显示，没有制定流程、医生不会看皮试结果、质控人员倒夜班所

占比较大，依二八定律，以上三者为真因。

七、对策拟定

表一9对策拟订表

WhatWhyHow评价WhenWhoWhere

重要总分判定提案人

问题对策拟定可行性经济性效益性实施时间负责人实施地点

原因

1、了解科室成员对流程

252121672016.2.29

掌握情况

2、制定流程打印353131972016.3.1

3、将医嘱开具流程贴于

提353126922016.3.2-3.4

医生电脑上，随时提醒

高

4、组织科室人员学习流

皮

有352126822016.3.2-3.4

没程

试

定

制

医5、对科室人员抽问新的

程

流212621682016.3.5-3.8

流程

嘱

执6、护士长每周检查员2

212133752016.3.8-3.12

行次医生开具皮试流程

正

7、让管理人员抽查了解

确212125672016.3.8-3.12

流程执行情况

率

8、严格交接班制度，将

未执行完的医嘱具体交312125772016.3.8-3.12

接给下班

医生1、与医生沟通，让医生

不会认识到双人查看皮试292621762016.3.15

看皮的重要性

12

结

试

果2、由唐静教会医生看皮

352931952016.3.15

试结果会

3、将皮试判断方法贴于

352926902016.2.15

每个医生办公桌

4、做好医生安全意识教

212121632016.3.16-20

育

5、将皮试执行正确与否

211921612016.3.16-20

纳入医生绩效

1、由之前8人倒夜班改

为6人，让质控人员有312126782016.3.23-4.1

时间检查

质

控

2、增加1名质控人员每

人

员312629862016.3.23-4.1

班检查★

.倒夜.

班3、质控人员每人增加额

352926902016.3.23-4.1

50元绩效倾斜★

4、建立持久有效奖惩制

273121792016.3.24

度有效奖惩制度

注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效果性等指标进行对策选定；评价方式：优5分，可3分，差

1分；依据二八原则，评价得分在总分84分以上为判定对策是否实施的标准；通过整合，措施为：1、制定流程2、

教会医生看皮试结果3、质控人员每班检查。

表一10对策整合

真因原始对策整合对策负责人

制定流程、打印流程

没有制定流程对策一、制定流程

将医嘱开具流程贴于医生电脑

上，随时提醒

由唐静教会医生看皮试结果

医生不会

对策二、教会医生吃皮试结果

看皮试结果将皮试判断方法贴于每个医生

办公桌

增加1名质控人员每班检查

质控人员

对策三、质控人员每班检查

倒夜班质控人员每人增加额50元绩效

倾斜

13

八、对策实施检讨

对策一、制定流程

计划：制定流程1、2月29日询问科室成员对正确流程了解与否，经过了解，

时间：2.29.-3.1380%医生不知晓，20%知晓但不执行；护士100%知晓，但

地点：医生办公室执行力不强。

负责人：2、3月1日制定皮试医嘱开具执行流程。

3、3月2日-5日将流程通过科室会议、微信群告知，确保人

人知晓。

4、3月6日-3月12日督促检查制度执行情况

/7________________________________________________

有效(Ac)

制定了流程制度，采用提问法，全科医生护士人人知晓查

检表检查医嘱执行正确率由40%提高到62.5%

对策二、教会医生看皮试

计划：教会医生看皮试结1、3月15日在晨会上教医生皮试结果观察方法，并将此方

果法

时间:3.15.-3.22贴于医生办公室醒目地方，在科室会议召开时，多举实例，

地点：医生办公室让大家重视皮试执行。

负责人：

/PD\

有效医生知晓皮试结果观察(3月16日-22日，圈员对科室16

名医生进行问卷调查，13名医生知晓，1名医生下乡，1

名医生知晓不全，1名医生不知晓)

此对策后查检医嘱执行正确率由62.5%提高到81.9%

对策三、质控人员每班检查

计划：指控人员每班检查1、3月23日，科室针对此问题，选举一人加入质控小组，

时间：3.23-4.1两人轮换检查，避免因倒班带来的检查不到位问题。

地点：儿科病房2、3月24日制定绩效措施，质控护士每人在原有的基础上

负责人：加50元奖励。

3,将查出的问题与医务人员绩效挂钩。

(PD\

有效质控人员认真开展工作，

通过查检表检查，正确率由81.9%提高到93%

14

九、效果确认

（-）有形成果

表一11改善后数据

期4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.合

查检项目1112131415161718192021222324计

未双人看结果（护士）11

未双人看结果（医生）112

医嘱流程不规范0

未双人核对签字1113

签名时间不规范22

查检目的（WHY）：查找医护人员在皮试医嘱执行中存在的问题

查检项目（WHAT）：皮试医嘱执行

查检人、对象（WHO）：对科室在院病历中有皮试执行的医嘱

查检时间（WHEN）：2016年4月11日-4月24日下午4点-5点

查检地点（WHERE）：儿科护士站、病房、新生儿病房

查检方法（HOW）：张慧检查新生儿病房病历，李建霞检查普通病房病历，周琳松检查医生下达

医嘱中出现的问题

查检数量（HOWMUCH）：117份病历

通过查检表得出，改善后科室在皮试医嘱执行方面的正确率为93.16虬

表一12改善后数据统计表

查检项目1不正确数1不正确率

未双人查看结果（护士）10.8%99.14%

未双人查看结果（医生）21.7%97.4%

未双人核对签字32.5%94.9%

医嘱流程不规范00%94.9%

签名时间不规范21.7%93.16%

合计86.8%

15

改善前柏拉图

累积百分比

改善后柏拉图

――累积百分比

改善前后数据对比

改善前改善后

注明：改善后，严格执行护士长查质控人员督促检查情况、每天质控人员检查、护理人员自查，故改进后目标达成

率较高。

目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）X100%

(93.16-40)/(71-40)X100%

=171%

16

（二）无形成果

表一13改善前后无形成果比较表

项目评分标准改善前改善后

1、23、45、67、89、10总分平均分总分平均分

团队精神无心自我商议互助团结436.1568

活动信心全无惊惶平平八分十足294.1476.7

参与感不理犹豫督促负责热心314.4466.5

沟通协调独断沟通配合协调积极375.3446.3

责任荣誉无谓平平觉醒提升