省中医医院建设标准与管理规范考评细则

XX省中医医院建设标准与管理规范考评细则

目录

综合部分（200分）.....................................................................................3

一、主要指标（100分）.................................................................................3

二、管理要求（100分）.................................................................................6

医疗部分（300分）....................................................................................12

一、主要临床科室工作（50分）.........................................................................12

二、重点中医专科（专病）工作（40分）.................................................................14

三、中医药特色指标（40分）...........................................................................16

四、医疗质量与医疗安全管理（60分）...................................................................17

五、门诊工作（30分）.................................................................................18

六、急诊科工作（30分）...............................................................................19

七、麻醉科工作（20分）...............................................................................21

八、ICU工作（10分）.................................................................................22

九、手术室工作（10分）...............................................................................23

十、高压氧室工作（5分）..............................................................................24

H—■、血透室工作（5分）..............................................................................25

医技部分（100分）....................................................................................26

一、医学影像（54分）.................................................................................26

二、检验科（40分）...................................................................................30

三、病理科（6分）....................................................................................33

药事部分（130分）....................................................................................34

一、药事组织与综合管理（50分）.......................................................................34

二、各专业科室要求（80分）...........................................................................37

护理部分（140分）....................................................................................45

一、护理管理（50分）.................................................................................45

二、临床护理质量（70分）...............................................................................48

三、护理教学、科研与培训（20分）.....................................................................51

医院感染控制部分（30分）.............................................................................52

信息管理部分（40分）.................................................................................58

财务与物价部分（30分）..............................................................................61

后勤部分30分.........................................................................................63

综合部分（200分）

一、主要指标（100分）

分

项目考评内容考核评分方法

值

（一）病医院设置的床位总数：一级医院260张，二级医院2200张，三

8查编制文件，每少10张扣1分，扣完为止（下同）。

床数量（8分）级医院2400张。

1、平均每床建筑面积：一级医院260m2,二级医院270m2,三级

2查建筑原始资料，每少1m2扣0.2分。

医院280m2。

2、病室每床净使用面积：一级医院25.5m2,二级医院26m2,

2查建筑原始资料，每少1m2扣0.5分。

三级医院26.5m2o

3、日平均每门诊人次占门诊面积：一级医院23m2；二级医院

2查建筑原始资料，每少1m2扣0.5分。

23.5m2；三级医院24m2。

（二）建现场查看，能满足需要不扣分；部分满足扣1分；没

4、承担科研、教学任务的医院配有相应的科研或教学用房。2

筑要求（12有扣2分。

分）现场查看，合理、完全分开或相对分开不扣分；医疗

及行政区分布不够合理，扣0.5分；有多处不合理，影响

5、医疗区、行政区、生活区划分合理。2

工作及可能出现交叉感染，扣1分。未作划分或相互交叉

扣2分。

现场查看，有专门中药贮存场所，满足需要，不扣分；

6、一级医院有一定的中药加工和仓贮用房；二、三级医院另有中

2部分满足需要，扣0.5分；无中药加工场所或贮存用房，

药制剂室。

扣1分。无制剂室扣1分。

1、床位与工作人员之比：一级医院L4T.5；二级医院1.5-1.6；

3查人事档案资料，每少或超0.2,扣1分。

（三）人三级医院1.6-1.8。

员结构（202、卫技人员占全院职工总数比例275%。2查人事档案资料，每少1%扣0.2分。

分）

3、卫技人员内部结构比例合理。医生25-27%,护士43-45%,3查人事档案资料，医生、护士比例倒置扣2分；医、

分

项目考评内容考核评分方法

值

药剂16-18%,检验5%,放射3%,其他5%。护、药每差±1%,扣0.2分，检验、放射及其它每差

±1%,扣0.5分。

4、中医医生占医生总数的比例270%。3查人事档案资料，每少1%扣0.2分。

5、中药人员占药剂人员总数的比例270%。3查人事档案资料，每少1附口0.2分。

查人事档案资料，比例接近不扣分；比例无级差扣1

6、各级医师之比合理，正高：副高：中级：初级为1:3:5:7。2

分；中、初级比例倒置扣2分。

7、主要临床和重点中医科室学科带头人：一级医院为中级以上职查人事档案资料，内、外、妇、儿、骨伤、针灸科，

2

称，二级为副高以上职称人员，三级医院须是正高职称人员。一科未达到要求，扣0.5分。

8、行政管理人员占全院职工总数的比例W10%。1查人事档案资料，每超现扣0.2分。

9、有从事食疗工作的专职人员，二级医院有营养士；三级医院有查人事档案资料，营养师、士均无，扣1分；三级医

1

营养师。院有营养士、无营养师，扣0.5分。

1、临床一级科室：一级医院23个，二级医院28个，三级医院

4查科室设置文件，每少1个扣1分。

212个。

2、临床二级分科：一级医院23个，二级医院25个，三级医院

4查科室设置文件，每少1科扣1分。

28个。

3、二、三级医院设手术室、ICU或CCU,急诊科独立设置。3查科室设置文件，每少1个扣1分。

（四）科

4、医技科室：一级医院至少设有药房、化验室、X光室；二级医

室设置（18

院至少设有药剂科、检验科、放射科；三级医院至少设有药剂科、检

分）4查科室设置文件，每少1个扣1分。

验科、放射科、病理科、功能检查科（包括超声室、心功能室、肺功

能室、内窥镜室）、消毒供应室。

5、职能科室：一级医院必须设有医务科、办公室；二级医院还设

有人事科、护理部、财务科、质控科、总务科、医保科；三级医院还3查科室设置文件，每少1个扣0.5分。

设有院感科、信息科和监审科。

分

项目考评内容考核评分方法

值

1、病区设备及病床单位设施符合《医疗机构管理条例》和《中医

6现场查看，一项达不到扣1分。

医院设备配置标准》要求，并确保配备完好。

2、配置有中医药专用设备，中医特色诊疗、饮片加工、煎药设备现场查看，二、三级医院饮片加工、煎药设备缺一项

4

满足临床工作需要。扣1分。

现场查看，设备配置不全，每少1台件扣0.5分；无

（五）设大型设备管理办法，扣1分；近三年内购进的设备，单价

备配置（223、一般医疗设备的配置按《中医医院设备配置标准》执行；大型、5000元以上设备闲置半年以上者，每台扣1分；随机抽

分）精密、贵重仪器设备根据实际需要配备，并按《大型医用设备配置与10查10万元人民币以上设备3台，无可行性论证（查文字记

管理办法》的规定执行。录），每台扣1分；大型设备未采取“专管共用”的管理

办法，或未达到要求扣1分；属于甲、乙类品目的大型医

用设备无申请配置许可，每少1台件扣1分。

4、配备必要的科研设备设施。承担教学任务的中医医院有一个完

2查现场，无科研设备或教学设备各扣1分。

整的示教室。

问卷调查：住院病人20个、门诊病人10个，每少1%

1、病人对医院满意度N90%,对医技科室服务满意度285机2

扣0.1分。

2、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度285%,临床科室现场调查医院各级各类人员总数的20%计算满意度，

2

对医技科室服务满意度285虬每少现扣0.1分。

（六）其

查成绩册、试卷，每年度不少于1次，进3年每缺一

他指标（203、医、药、护、技人员三基考核及格率100%,优良率260%。3

次扣1分，优良率W60%,扣1分。

分）

4、中医药科研课题占课题比例280吼1查课题合同书，每少5%扣0.2分。

5、年继续教育经费不少于业务收入的I%-2查财务支出帐目，每少0.现扣0.5分。

6、在全国性学术会议或国家级杂志上交流发表论文:一、二、三

2查论文原件，每少1篇，扣0.5分。

级医院每年分别》2篇、5篇、10篇。

分

项目考评内容考核评分方法

值

7、引进新技术成果或推广应用中医药技术:一、二、三级医院每

2查学习应用资料，每少1项，扣0.5分。

年分别21项、3项、5项。

查财务报表，保值增值率每低10%扣0.5分，周转率每

8、医院资产保值增值率2100%,流动资产周转率22队1

低1%扣0.5分。

9、管理费用占医药业务支出比重W20%。1查财务报表，每超1%扣0.2分。

随机抽查千元以上设备10台件，一项不符扣0.5分；

完好率每下降1%扣0.5分，利用率每下降1%扣0.5分；

10、800元以上的设备（固定资产）建卡率100%；1000元以上的

50万元以上设备2台件，缺一项扣0.5分。抽查仪器档

设备完好率和利用率285%；1万元以上设备档案资料完整；50万元3

案10份,①有专用仪器档案袋（其内容有：申购仪器论证、

以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录。

审批报告、合同及附件、验收报告、发票复印件、操作规

程等）；②有说明书，③有技术资料，缺一项扣0.5分。

现场抽查合格率每少1%扣0.2分。受检率每少1%,

11、计量器具合格率＞90%；强检计量器具周期受检率为100机1

扣0.2分。

二、管理］要求（100分）

分

项目考评内容考核评分方法

值

1、贯彻执行党的卫生工作方针和中医政策，按照中医理论体系并

运用中医中药为主防治疾病，服务人民群众；医院坚持以医疗工作为3查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

（一）办主体，并具有预防、保健、康复功能，同时具备科研和教学能力。

院方向（102、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的

分）社会责任和义务。认真完成医疗卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、

2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

组派救灾医疗队等政府指令性任务和社会公益性活动。在突发公共卫

生事件和重大灾害事故紧急救治任务中服从当地政府及卫健行政部

分

项目考评内容考核评分方法

值

门、中医药管理部门的统一调配。

3、医院基本功能与机构相适应，能承担医疗、科研、教学、预防

保健、康复等任务。一级医院承担本区域中医医疗、预防、保健、康

复等基本任务；二级医院提供较高水平的中医医疗服务并承担一定的

3查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

预防、保健、康复、科研、教学和指导基层工作等任务；三级医院提

供高水平的中医医疗服务，同时承担预防、保健、康复、科研、高等

教学以及对下级中医医院进行业务技术指导等任务。

4、医院制定有年度工作计划及中长期发展规划，以及中医药继承

2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

发展与创新的保障措施并组织实施，保证医院功能任务的完成。

1、管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。领导班子健全，综合考查医院各部门设置和运转情况，达不到要求酌情扣

2

中层干部职责明确。分。

查相关文件，未实行院长负责制扣1分。查院级领导工作

2、医院实行院长负责制，决策机制科学，重大事项实行集体讨论

日程安排,院级领导日程安排不能满足管理需要一处缺陷扣O.t

并按程序报批。院级领导主要精力用于医院管理工作，经常深入科室

4分。查看院级领导深入科室查房的制度与查房记录，院级领导

调查研究，尤其是深入临床一线的工作制度及院级领导公众接待日工

(-)组不能按制度要求行政查房一处扣0.5分。查看院级领导公众接

作制度并落实到位。

织机构和规待日的制度与记录，未落实扣1分，执行有缺陷扣0.5分。

章制度建设3、院级领导接受中医药管理部门或卫健行政部门组织的医院管理

查看接受培训的证明文件，缺一人培训证明文件扣0.5分

(22分)专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规4

现场访谈4名院级领导，一人不达要求扣0.5分

章和有关卫生及中医药政策。

抽查医务、护理等4个职能部门管理目标责任制文件及考

4、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩

评情况，每一个部门管理目标责任制不落实扣0.5分。抽查内

制度。职能管理部门和业务技术科室管理目标责任制的考评及奖惩落4

科、外科等4个业务技术科室管理目标责任制文件及考评情况

实到位。

每一个科室管理目标责任不落实扣0.5分。

分

项目考评内容考核评分方法

值

查现场及资料。制度及职责、常规不切实际每项扣1分；

5、各项管理制度、岗位职责和技术操作健全规范。职工熟悉本岗随机抽查相关岗位5个，每个岗位抽1人，对本岗位职责不熟

4

位职责、制度及规范。习，1人扣0.5分；现场抽查2个科室，落实不到位酌情扣1-

分。

6、有科研管理机构、人员，有科研管理制度及科研计划并付诸实

2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

施。

7、有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和分析制

度，并保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状态，2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

建立应急调配机制。

1、严格按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业查《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许

许可证》批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规4可证》，现场查验科室设置，执业地点、诊疗科目不符、异地

异地执业、超诊疗范围执业。执业、超诊疗范围执业等，每发现一项扣1分。

2、严格执行《执业医师法》和《母婴保健法》，未聘用非卫生技

术人员从事诊疗活动，医师持《医师资格证书》和《医师执业证书》

（三）执随机抽查一个科室排班表并核对其《医师资格证书》和《医

行医药卫生及两证上岗率达100%,从事母婴保健技术服务的人员，均取得《母婴保

3师执业证书》，发现一人无两证扣1分；查医院妇产科医师，

中医药等相关健技术考核合格证书》。实习或试用期医生必须在执业医师指导下工

发现一人无三证扣1分。

法律法规情况作，无虽取得《医师资格证书》，但未经执业注册而从事医师执业活

（20分）动（非医师行医）的情况。

3、严格执行《护士管理办法》，护理人员持《护士执业证书》上随机抽查一个科室排班表，发现一人不具资格扣1分，查

2

岗率达100%,实习或试用期护士必须在执业护士指导下工作。本年度毕业的护士，发现一人单独值班扣1分。

4、医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，抽查5名医师的个人技术档案，其中包括麻醉科、医技、

3

无跨类别、跨专业执业现象。临床，查看其执业范围，一人不合要求扣1分。

分

项目考评内容考核评分方法

值

5、对须经卫健行政部门审批的技术项目和各种诊疗中心获得了卫现场查看科室设置和有关资料：开展无性生殖、器官移植

健行政部门的审核批准，房屋布局、人员资质、设备设施等符合开展3医疗美容等技术项目及设置肿瘤科、各种诊疗中心，发现一项

新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求。次未经卫健行政部门批准扣1分。

6、严格执行卫健委《医师外出会诊管理暂行规定》，规范医疗机

未制定本院医师外出会诊管理规定扣2分，聘请院外医师

构之间医师会诊行为，无医师私自外出或私自聘请院外医师会诊、手2

会诊或医师外出会诊未履行有关手续，各扣0.5分。

术等情况。

7、医院挂牌名称与机构登记名称相符，医院未在新闻媒体或户外医院挂牌名称与《医疗机构执业许可证》上登记名称不符

发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改经审批的医疗广告内3扣1分，在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信

容。息或擅自篡改已审批的医疗广告内容扣1分。

本项实行单项否决。重点查皮肤性病科、医疗美容科、传

8、医院无对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的情况。染科及其它新开展的技术项目和大型设备等。有对外出租、承

包“项目”、“科室”、“病区”的，本大项20分全扣。

1、医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体

2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

系中充分体现中医药文化。

2、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服

（四）中2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

务文化和管理文化。

医药文化建设

3、建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建

（8分）2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

设中体现中医药文化。

4、设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确

2查现场及资料，达不到要求酌情扣分。

保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。

1、人力资源配备合理并满足需要，不断优化管理人员和专业技术查医院人力资源配置方案，医院无人力资源配置方案，扣:

（五）人2

人员的结构。分；有缺陷酌情扣0.5-1分。

力资源管理

2、各管理部门负责人应接受相应法律、法规、部门规章、卫生及查看相关文件、参会记录或其它证明文件，缺一人培训证

（20分）2

分

项目考评内容考核评分方法

值

中医药政策、管理知识培训，并贯彻执行。明扣0.2分。

3、按照中医医院建设要求，合理配备专业技术人员，建立专业技（1）查看制度及有关人员人事档案。无专业技术人员梯⑼

术人员梯队建设制度及中医人才培养、老中医经验继承、西医人员学建设制度，扣1分；梯队不合理扣1分；落实有缺陷，扣0.5

习中医等继续教育制度，并组织实施。分。

（1）临床科室专业技术人员梯队建设合理。（2）查相关文件。未开展老中医继承工作，扣1分；计划

（2）老中医经验继承工作的经费保证，有制度并执行到位。6经费预算落实有缺陷每项扣0.5分。

（3）西医院校毕业生接受中医专业技术教育。（3）查人事档案及相关的学习证明材料。未开展西学中工

（4）中医人才培养有计划、有经费保障。作，扣1分；计划、经费预算落实有缺陷每项扣0.5分。

（4）查制度及落实情况，未开展中医人才培养工作，扣1

分；计划、经费预算落实有缺陷每项扣0.5分。

4、学科带头人的专业技术具备领先水平，学科带头人有一定的社查相关证书。重点专科学科带头人未达到省市级学会专业

2

会职务。委员会委员资格，每科扣1分。

查看相关资料，病房0.38名护士/每床，每增减0.02名芬

2

5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要。士/每床，扣0.5分。

查相关资格证书及聘用情况，综合评价，不能完全满足业

6、医技、药事人员的学历和专业技术职务满足业务工作的需要。2

务工作需要，酌情扣分。

查实施岗位与职务聘任制合同及考评文件，未实施岗位聘

7、实行岗位职务聘任制。2

任制，扣2分；执行有缺陷，酌情扣分。

8、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的查看相关文件，未开展此项工作扣2分；评价组织、评价

2

制度和程序。规范及考核记录文件等方面有缺陷，酌情扣分。

分

项目考评内容考核评