医院感染管理科感染暴发报告及处置学习培训课件

医院感染暴发报告及处置

医院感染管理科

关于印发《医院感染暴发报告

及处置管理规范》的通知

卫医政发〔2009〕73号

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定了《医院感染暴发报告及处置管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。

卫生部

国家中医药管理局二00九年七月二十日

《医院感染暴发报告及处置管理规范》第二十四条本规范自2009年10月1日起施行。

主要内容：第一章总则（1~5条）第二章组织管理

（6~9条）第三章

报告程序

（10~14条）第四章处置工作（15~18条）第五章质量管理（19~22条）第六章附则（23~24条）2024/10/521:034用语的含义（一）医院感染（二）医源性感染（三）特殊病原体的医院感染（四）医院感染暴发（五）疑似医院感染暴发基本概念

标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物、破损的皮肤和黏膜都可能带有可被传播的感染源，接触上述物质者必须采取防护措施．并根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离，空气隔离和飞沫隔离。适用于所有患者，目的是双向防护（医务人员、患者）。1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期(已存在）的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。医院感染与医源性感染的区别医院感染不但包括外源性感染即交叉感染,也包括内源性感染即自身感染;医源性感染是病原体传播引起的感染,也就是外源性的。医院感染比医源性感染包括的范围广。2024/10/521:036基本概念3、特殊病原体的医院感染：

---指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：

---指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：

---指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。8

---制定本规范的目的

第一条

为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定本规范。等级医院评审要求岗前培训、全员培训医务人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程

2024/10/521:039依据：

《中华人民共和国传染病防治法》

《突发公共卫生事件应急条例》

《医院感染管理办法》（2006-9）

《医院感染监测规范》（2009-12）

《医院感染暴发报告及处置管理规范》（2009-10）医院感染暴发报告管理的原则

遵循属地管理、分级报告医院感染暴发报告范围

疑似医院感染暴发和医院感染暴发2024/10/521:0310引起医院感染暴发的因素很多

稍有不慎即招致严重后果

医院感染暴发与医疗安全密切相关，事关病人和医务人员身心健康和医院生死存亡的大事！！！

新的病原体已在全球播散

MRSA产NDM-1细菌（产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶）甲型H1N1流感大流行主要导致医院感染

–污染的医疗器械;–污染的医疗用品;–污染的手2024/10/521:0311主要感染类型

–泌尿道感染；

–伤口感染；

–医院肺炎；呼吸机相关肺炎；

–血流感染；

–导管相关感染；2024/10/521:03122024/10/521:0313医院感染事件回顾深圳妇儿医院安徽宿州眼球事件西安交大一附院天津市蓟县妇幼保健院SARS。。。。。。2024/10/521:0314妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发

（广东深圳，1998）表现：1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分枝杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。

深圳孕产妇感染事件开庭：

46人索赔2000多万

通报:

深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：

一、

医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。2024/10/521:03162005年安徽宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现眼部肿疼等感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除，这属一起手术患者的医源性感染事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱，违法、违规与非法医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范造成。2024/10/521:0317——手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求2024/10/521:03182024/10/521:0319宿州眼球事件12月21日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医院二级甲等医院称号。12月23日上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆被吊销

《医师执业证书》，从此，将不得继续行医。2024/10/521:0320西安交通一附院

新生儿感染暴发事件回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题(一)是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强

(二)是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。

(三)是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实(四)是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。2024/10/521:0322天津蓟县妇幼保健院

新生儿院感暴发回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，。。。。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。天津市蓟县妇幼保健院存在问题一、是漠视工作要求，存在安全隐患。二、是责任意识淡化，管理工作松懈。三、是建筑布局不合理，基本条件不完善。四、是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。2024/10/521:0324山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院

血透致20患者染丙肝回放：2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。2024/10/521:03252003年SARS的暴发

与医院感染密切相关SARS的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关。

SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施2024/10/521:0326以上事件告诉我们什么？？？医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒、灭菌等基础工作必须高度重视发生医院感染病例及时报告是医务人员法定职责医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱2024/10/521:0327

我们需要掌握什么？2024/10/521:0328建立医院感染暴发报告管理责任制第六条医院应当明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。第七条医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。2024/10/521:0329医院感染暴发报告和应急处理预案

组织：

成立医院感染暴发报告和应急处理领导小组主要职责：

负责医院感染暴发应急处理组织领导工作。组长：

院长担任副组长：

副院长担任成员：

由职能部门、临床科室、检验、药剂、供应室、防保科、后勤等相关部门负责人组成

明确职责、具体分工2024/10/521:0330第三章

报告程序

第十条医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第十一条县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。★立即报告报预案领导小组，并于12小时内报告市卫生局和疾控中心。

2024/10/521:0331第三章

报告程序

第十二条省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于

24小时内上报至卫生部：

(一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2024/10/521:0332第十三条医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。★立即报告报预案领导小组，并于2小时内报告市卫生局和疾控中心。

2024/10/521:0333三、疫情监测与报告

（一）监测院感科：---开展全院性医院感染临床科室医院感染监控小组：---负责开展本科室医院感染监控工作2024/10/521:0334如何早期发现医院感染暴发？

早发现、早诊断、早报告医院感染病例1、临床一线医护人员应充分发挥第一岗哨作用：病区医生、护士报告2、细菌室技术员报告病原体检测情况3、环境微生物监测？4、医院感染病例监测系统院感专职人员实行动态监测，监控流行趋势

–前瞻性：ICU，重点部门，全院病区

–回顾性早！2024/10/521:0335（二）我院医院感染暴发报告规定

1．医院感染暴发的院内报告程序与时限

---院内程序

2．医院感染暴发上报程序与时限

---院外程序医院感染散发的报告经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报送医院感染管理科医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因。2024/10/521:0336一、医院感染暴发报告的条件

（1）临床医生短时间内发现3例及3例以上临床症候相似、怀疑有共同感染源和感染途径的感染病例；或者发现3例以上同种同源感染病例；

（2）临床医生发现1例无菌手术感染者；

（3）某病区多重耐药菌3株或3株以上者；

（4）细菌室发现1例特殊病原体MRSA、VRE或其他新发病原体；

（5）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染等。二、院内报告程序与时限临床科室发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发：

经管医生

1、立即报告科室主任

2、填写医院感染病例报告卡（加注“紧急报告”字样）

3、填写《医院感染暴发报告卡》4、立即送交医院感染管理人员或电话报告院感科负责人；

如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应报医院总值班，医院总值班报告带班院领导并通知院感科负责人三、院内报告程序与时限

在收到报告后：院感科专职人员应在立即向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长和分管领导进行报告,时向医务科、护理部、防保科等相关部门和科室进行通报，以有利于及时采取应急处置措施。

2024/10/521:0340院内报告要求

1疑似医院感染暴发

和医院感染暴发

临床科室院感科人员院感科主任分管领导和院长实验室立即最快2024/10/521:0341医院感染暴发院外上报程序与时限报告程序1：医院

①

5例以上疑似医院感染暴发；

②

3例以上医院感染暴发。

12小时内

市卫生局和蚌山区疾控中心

24小时内

逐级上报省卫生厅

①

5例以上医院感染暴发

②由于医院感染暴发直

24小时内

接导致患者死亡

卫生部

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

2024/10/521:0342报告程序2：

医院

2小时内县级卫生局、疾控中心

2小时内逐级上报至省卫生厅

2小时内上报至卫生部。①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院感染暴发上报程序与时限：医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。2024/10/521:0344如何应急处理？1、调查与判断：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行调查2、查找感染源：开展流行病学调查、采集标本病原学检查、环境卫生学检测3、分析引起感染的因素：绘制流行曲线4、医院感染暴发的控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大：医疗救治，控制感染源；切断感染途径；易感人群实施保护；医务人员职业防护等。

5、调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。超级细菌演变流程抗生素压力超级细菌散发高危人群定植主要经医护人员的手传播

皮肤,骨,肺炎,血流感染

院内局部流行病原菌社区病原菌医院感染暴发的预防措施（