一例缺血性脑卒中病例分析

一例缺血性脑卒中病

例分析动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄供应血管本身动脉狭窄加重或完全闭塞局部血栓形成血管内流动的血液成分推动血液流动的血流动力学脑梗塞概念：脑梗塞为最常见的脑血管疾病。系指脑供应血管由于各种原因引起相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经

症状的一群临床综合征。发病机制：脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍小动脉闭塞型病因分型acoaAlRMCARTICArpcoa

φcoaRsiphon

RPCA/

LPCALsphon其他明确病因型R

VA

LVARECA

ECARICARCCA

LCCA大动脉粥样硬化型不明原因型AortaHeart心源性栓塞型LTICALMCABAAl

治疗《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》特异性治疗改善脑血循环√

溶栓√抗血小板√

抗凝√

降纤√

扩容√

扩张血管神经保护其他疗法中医中药急性期并发症脑水肿颅内压增高出血癫痫吞咽困难

肺炎深静脉血栓一般处理吸氧与呼吸

支持心脏监测

体温控制血压控制血糖控制

营养支持患者于2013.09.16无明显诱因出现右侧额顶部疼痛，偶有视物模糊，经休息可自行

缓解。2013.09.19晨起6:30分左右患者上

厕所时突然出现左侧肢体活动不灵，瘫倒在

地，无抽搐、无呕吐等症状。急诊以“脑梗死”于我科NICU。给予活血化瘀；改善微循环；抗血小板聚集，活化神经等治疗后病情稳定，转入普通病房。辅助检查头CT

示(2013-09-19,本院):右侧枕

叶可见片状低密度影、右侧基底节区片状低密度影(新发病灶)。1.急性脑梗死(右侧大灶)2.高同型半胱氨酸血症既往史既往健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史。否认甲亢、胃溃疡病史，

无药物过敏史。患者，男，48岁，因“头痛4天，左侧肢体活动不灵6小时”入院病情病例分析入院诊断用药目的初始药物调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙片60mg口服1/日神经保护药单唾液酸四己糖神经节苷脂钠粉针60mg静滴1/日改善循环疏血通注射液6ml静滴1/日抗血小板聚集阿司匹林肠溶片100mg口服1/晚硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日脱水降颅压预

防

脑

胃

综

合

征

250ml静滴1/12h保护胃黏膜,口行钢秋粒1g口服2/日谷氨酰胺颗粒5a口服3/日降同型半胱氨酸补充B组维生指南推荐：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。保护线粒体丁本瓜状胶囊0.2g

po

3/日治疗用药方案免疫三氧回输治疗操作方法：1)抽取50-100ml血液2)以1:1的比例加入三氧(臭氧),自体的血液通过与三氧结合迅速发

生反应。3)然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。.

.

.

..

.

..作用机理：臭氧可能通过激活红细胞代谢，促进氧释放；调节机体抗氧化能力和免疫力；减轻脑水肿；调节脂质代谢等机理保护脑细胞，对急性脑梗死产生良好的治疗作用。不良反应：过敏反应、出血倾向、直接吸入对呼吸道的刺激可以诱发或加重哮

喘等，但搜索文献，据报道除偶有皮肤瘙痒外未见明显其他副作用。禁忌症：甲亢、出血倾向、G-6-PD(红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶)缺乏症和对

臭氧过敏者。由于动脉血栓的形成有多种因素：

血小板聚集阿司匹林仅作用环氧酶途径，对其他途径导致的血小板聚集无效；氯吡格雷是非竞争性腺苷二磷酸抑制剂，可选择性抑制二磷酸腺苷(A

DP)

与血小板结合及继发的由ADP介导的糖蛋白复合物活化，抑制血小板的聚集。由于环氧酶及ADP

是血小板聚集反应中两个相互独立的重要环节，同时抑制两个环节，较单独抑制其中一个环节具有更好的抗血小板功效。关注出血风险双联抗血小板阿司匹林环氧化酶氯吡格雷ADP脱水降颅压甘油果糖注射液脑梗死后脑水肿的发生常使颅内压升高，升高的颅内压力一方面进一步妨碍脑灌流使梗死灶扩大，另一方面直接影响神经功能的恢复。因此对脑梗死患者除积极

溶栓扩溶改善脑血液循环外，防治脑水肿是影响预后的一个重要措施。1、脱水降颅压，脑保护、清除自由基2、通过提高血浆渗透压从而使细胞及组织间的水分吸入血中，而使组织发生脱水才

甘露醇甘油果糖上1、起效慢但持续时间较长，无反跳作用，不导致水电解质紊乱。2、可供给脑组织能量，有益于梗死周围半暗带灌注的改善及脑细胞的保护和神经功能恢复。3、其代谢产物为二氧化碳和水，经肾排泄少，肾脏负担小，因而肾功能不全者亦可应用。作用迅速且较强，但降颅压持续时间较短，有反跳现象，大量输入易损害

肾功能，且容易扰乱体内水、电解质平衡。2013-09-27患者神清，食欲尚可，睡眠差，生命体征平稳患者自诉仍有右侧头痛用

药：养血清脑颗粒A4g口服3/日，养血通肝止头

痛；安络痛片0.42g口服3/日，止头痛；治疗日志治疗日志2013-09-30患者神清，

仍有头痛，体温最高达38.5℃

]

5析10示^9：/LJ中性粒细胞百分比[2

GR%]88.1%个、淋巴细胞计数[8痰培养示：革兰氏阴性杆菌[GNB1]+、上皮细胞[EP]<10、白细胞

[WBC]>14、革兰氏阳性球菌[GPC1]+

、似链球菌[QS]+。胸部正侧位片：双侧胸廓对称，右肺中叶可见片状密度增高影，余肺

纹理清晰，肺野透过度良好，双侧肺门影规则，气管纵隔居中，心脏

增大，双侧膈面光滑，肋膈角清晰、锐利；1.心脏增大，2.考虑右肺中

叶炎症。治疗：给子头孢呋辛钠粉针1g

静脉输液3/日，抗肺部感染；停用安络痛片

0

.42g

口

服3/日.给予甲磺酸双氢麦角毒碱片1MG

口服3/日、洛芬待因缓释片0.4g口服2/日，缓解头痛；舒肝解郁胶囊②D0.72g口服2/日，缓解紧张情绪；

停用甘油果糖氯化钠注射液

250ml

静滴1/12h。L血p一、卒中相关性肺炎的定义卒中相关性肺炎(stroke

associated

pneumonia,SAP)是指

原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即

广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者

与卒中后

机体

三、卒中相关性肺炎的危险因素卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素9。

其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意

识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机

械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也

是致死的重要危险因素，其发生率为37%～78%[9-0]。

卒中相关性肺炎中华内科杂志2010年12月第49卷第12期Chin

J

Intemn

Med,Decembcr

2010,Vol.4卒

中

相

关

性

肺

炎

诊

治

中

国

专

家

共

识卒

中相

关

性

肺

炎

诊

治

中

国

专

家

共

识

组危科险隆AL一可能的病原体推荐的抗菌药物单药治疗联合用药抗菌药物推荐应用剂量甲氧西林敏感的金黄色广谱青霉素+β-内酰胺酶抑制对可能的病原体、多药耐药病哌拉西林-他唑巴坦4.5

g/6-8

h葡萄球菌剂或莫西沙星原体、厌氧菌及病情严重或者

氨苄西林-舒巴坦1.5g/6~8h推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略

卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐表1卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐注：初期经验性治疗应该在病原学资料和疗效反应的基础上相应调整用药；广谱青霉素+β内酰胺酶抑制剂：哌控西林-他唑巴坦、阿奠西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦：抗假单胞菌头孢类：头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦等；抗假单

胞菌碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；ESBL;超广谱β内酰胺酶推荐初始治疗应用静脉制剂，

一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制

剂，疗程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyof

America/AmericanThoracicSocietyConsensus

Guidelines

onthe

Management

of

Community-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27-72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniain

theelderly.Annals

of

Long-Term

Care2003;11(7):1066-1070.用药方式及疗程在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。对于重症肺炎，胸片的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的。Luna

CM,Blanzaco

D,Niederman

MS,et

al.Resolution

ofventilator-associated

pneumonia:prospective

evaluation

ofthe

clinicalpulmonary

infection

score

as

an

early

clinical

predictor

ofoutcome.Crit

Care

Med

2003;31:676-682.疗效判定申请日期报告日期项目类别报

告

项

目

名

称结果异常单位2013-10-322:212013-10-405:30白细胞[1

wBc]5.810'9/L中性粒细胞百分比[2GE]67.4善淋巴细胞百分比[3LYx]22.8%单核细胞百分比[4M0%]5.2%嗜酸性粒细胞百分比[5E0%]4.0%嗜腻性粒细胞百分比[6

BAS]0.6%中性粒细胞计数[7NE#]3.910'9/L淋巴细胞计数[8LY#]1.310'9/L单

核

细

胞

计

数[

9

0

#

]0.310"9/L嗜酸性粒细胞计数[10E0*]0.210'9L嗜喊性粒细胞计数[11Bh]0.010"9/L红细胞[12

RBC]4.6910'12/L血红蛋白[13HGB]146g/