医院普外科烧伤护理常规

医院普外科烧伤护理常规【概念】烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰热力光源化学腐蚀剂放射线等因素所致的损伤。因电化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力如火焰热液热蒸气热金属物体等所致的组织损伤。【病因】最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。【分类和面积估计】1烧伤分类（1）按烧伤深度分类：Ⅰ度浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度和Ⅲ度则为深度烧伤。（3）按烧伤程度分类①轻度烧伤:总面积在9℅以下的Ⅱ度烧伤。②中度烧伤：总面积在10℅—29℅之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10℅。③重度烧伤：烧伤总面积达30℅-49℅；或Ⅲ度烧伤面积达10℅-19℅;或虽然Ⅱ度﹑Ⅲ度烧伤面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性烧伤复合伤。④特重烧伤：烧伤面积达50℅以上，或Ⅲ度烧伤面积在20℅以上。2烧伤面积估计中国九分法：可简记为：333（头面颈）,567(双上肢),1313（躯干），1（会阴），571321(双臀双下肢)。【病理生理】1急性渗出期：烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。2急性感染期：烧伤面积越大越深程度越严重，感染的机会也越多越重，并且感染的危险将持续至创面完全愈合。在严重烧伤时，内源性感染是早期全身性感染的重要来源，细菌可通过呼吸道肠道等进入血液循环，播散至各脏器，严重者引起多器官功能障碍综合症。3修复期：创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。【临床表现】1症状（1）疼痛(2)休克（3）发热2体征（1）Ⅰ度烧伤:又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。（2）浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮乳头层，有大小不一的水疱形成，泡壁较薄内含黄色澄明液体去疱皮后，创面基底潮红潮湿水肿，感觉过敏，局部温度增高。（3）深Ⅱ度烧伤:伤及皮肤真皮层。（4）Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下肌或骨骼。（5）吸入性烧伤：头面颈口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。【处理原则】包括现场急救防止休克创面处理和防治感染。【护理评估】1术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持情况2术后评估有无感染和应激性溃疡等并发症。【常见护理诊断】1.有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2.体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3.皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。4.自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5.营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入量不足有关。6.潜在并发症:感染、应激性溃疡。【护理目标】1.病人呼吸平稳，无气急、发绀。2.病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。3.病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。4.病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现实；能配合治疗及护理。5.病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。6.病人未发生并发症或能被及时发现和处理。【护理措施】1.维持有效呼吸（1）保持有效呼吸1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对衰弱无力、咳痰困难，气道内分泌物多或呼吸道黏膜水肿、坏死组织脱落者，应及时经口鼻或气管插管或气管切开予以吸净。2）促进分泌物排除；对气道分泌物多者，定时帮助其翻身、叩背、改变体位，以利分泌物排出。3）加强观察：若发现病人右刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，血氧饱和度下降、血氧分压下降等表现时，应积极做好气管切开或气管插管的准备。（2）吸氧：中、重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度40%左右，氧流量4~5L/min,合并一氧化碳中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者应积极采用高压氧治疗。（3）加强气管插管或气管切开术后护理：1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。2）给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理1）定时吸痰：吸痰前，通过呼吸机给高浓度氧或纯氧吸入，每次吸痰不超过15秒；吸痰过程中，若SPO2一时不能上升，可予间断吸氧、吸痰。2）充分时化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中水的吸入温度在33~35°C，湿度在70%～90%。3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度和动脉血氧分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和处理。4）加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；及时检查管道内有无积液影响通气。熟练掌握呼吸机的各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。5）加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强对生命体征的观察。2.补充液体、维持有效循环（1）建立静脉输液通道：迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效的循环血量。（2）合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则合理安排输液种类和速度。（3）观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。1）尿量：成人应维持在30～50ml/h,一般小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之则应减慢补液速度；如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。2）若病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。3）中心静脉压:有助了解循环血量和右心功能，小于0.49kpa（125pxH2O）表示右心功能不良。3.加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持关节各部位尤其是手的功能位和髋关节外展位，适当进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动。（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。身体大面积包扎者，夏季应预防中暑。（3）适当约束肢体:极度烦躁或意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。（4）定时翻身：用翻身床定位时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。（5）用药护理：定期作创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药物敏感试验，合理应用光谱、高效抗菌药物及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。（6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度宜控制在28～32°C，相对湿度50%～60%。（7）特殊烧伤部位的护理1）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁开，渗出液不能及时排出，易造成结膜或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保护局部湿润；眼睑闭合不全者，用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼球水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。2）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅、应及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉球并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓受压，防止发生中耳炎或耳软骨炎。3）鼻烧伤:及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药物液滴鼻。4）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口腔黏膜外露者，应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化和防止感染。病人进食时早期用吸管吸食流质类饮食，进食后清洁口腔；经常用盐水或复方硼酸液等漱口或予以口腔护理。5）会阴部烧伤：多采用湿润暴露疗法。剃净阴毛，清创后，在严格无菌操作下留置导尿管。床上用品均进行高压灭菌，创面分泌物多时应及时清理，保持创面干燥、清洁；用油纱隔开阴唇，防止因粘连而形成畸形愈合；每次大便时先在创面涂一层药物，避免大便直接污染创面，大便结束、经冲洗消毒后在涂药；定时放尿，并每日用0.02%呋喃西林冲洗膀胱、0.1%苯扎溴胺液冲洗会阴，预防尿路及会阴部感染。4.心理护理（1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌和形体的改变而影响生活、工作和社交。故应耐心倾听病人对意外打击、预防、手术刺激等的不良感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。（2）耐心解释病情：说明手术治疗的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。（3）利用社会支持系统的力量：请有亲身经历和同样感受的康复者与病人交流，鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，树立战胜疾病的信心。动员亲朋好友对其安慰和交谈，鼓励病人通过参与社交活动和工作减轻心理压力、放松精神和促进康复。5.营养支持护理由于烧伤后的超高代谢，机体需要大量的热氮量和各类营养素，以补偿消耗和用于组织修复。吸入性烧伤病人更因舌、面颊、会厌等黏膜水肿造成吞咽困难或误咽。通常采用鼻饲或肠外营养支持。（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤者可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。（2）营养支持：经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养剂或经肠外营养补充。以保证摄入量足够的营养素，以增强抗病能力。6.并发症的观察和护理（1）感染1）严格消毒隔离制度；保持病室空气通畅，定期进行病室空气消毒，每日用紫外线照射消毒2次；床单、被套均经高压蒸汽灭菌处理，其他室内物品每天用84消毒液擦拭消毒，便器用消毒液浸泡；接触新鲜创面时要戴无菌手套，接触另一烧伤病人创面时要更换手套或泡手，防止发生医院内交叉感染。2）加强观察和创面护理：①若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周血白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警惕是否并发感染；②遵医嘱合理应用抗菌药物，根据血培养及药敏结果再及时调整抗菌药；③及时交换创面敷料，保持创面清洁和干燥。3）预防压疮：定时翻身，避免骨突部位因长时间受压而发生压疮。4）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲和导管通畅，避免因鼻饲管画出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。（2）应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急性溃疡和黏膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并协助处理。1）胃肠减压：留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经鼻胃管以冷冻生理盐水洗胃。2）体位：平卧病人，嘱其呕吐时将头偏向一侧，以免误吸。3）用药护理：遵医嘱静脉滴注雷尼替丁或奥美拉唑及生长抑素、前列腺素等，以抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡再出血。同时使用维生素K和氨甲苯酸等药物。4）手术前准备：对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即作好腹部手术的常规准备。【护理评价】1.病人呼吸是否正常，SPO2和PaO2是否在正常范围内。2.病人出血量是否恢复，生命体征是否稳定。3.病人创面是否逐渐愈合。4.病人情绪是否稳定，睡眠是否充足；是否能正确面对伤后自我形象的改变，逐渐适应外界环境及生活。5.病人营养素摄入是否足够，营养状况是否得以维持或改善，体重变化情况。6.病人是否发生消化道感染及其他并发症或并发症是否得到及时发现与处理。【健康教育】1.提供防火、灭火和自救等安全教育知识。2.制定康复计划并予以指导。（1）早期康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取轻度过伸位，四肢烧伤应