DB1310T 349-2024 职工医疗保险经办服务规范

ICS03.060CCSICS03.060CCSA11廊 坊 市 地 方 标 准DB1310/T349—2024职工医疗保险经办服务规范2024-8-26发布 2024-9-26实施廊坊市场监理局 发布DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024II前 言本文按GB/T1.1—2020《准工导则 第部分标化件结和起规》起草。本文件由廊坊市医疗保障局提出。本文件起草单位：廊坊市医疗保险管理中心。本文件主要起草人：杜会杰、李宏烁、刘洋、樊薇薇、刘欣、邢秀侠、马玉芳、段明华、晁建红、马涛。DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE1职工医疗保险经办服务规范范围本文件适用于职工基本医疗保险相关事项的办理。（GB/T31506 息全术务站统全GB/T31596.4 社保术语第4分医保险GB/T31599 会险务档管规范GB/T34282.2 社保关系移续第2分职工本疗险GB/T34414 会险办绩评价LD/T01 GB/T31596.4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。参保单位按照国家法律、法规和有关政策规定参加了基本医疗保险的用人单位。参保职工参加了基本医疗保险的在职职工以及参加了基本医疗保险的灵活就业人员。参保地参保职工缴纳基本医疗保险的所属地。总则公开服务内容，履行服务承诺，主动接受政府、社会与服务对象的监督。服务概述）服务时限（AB。DB1310/T349—2024DB1310/T349—202433CD。。转移接续（）GB/T34282.2F。异地就医备案DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE4医疗费用手工（零星）报销（））（）（零星G。APP服务。兼进度。HI。医保经办机构受理职工基本医疗保险各项业务的渠道，包括但不限于以下几种：（24h/24h报24h按照国家、省、市医疗保障部门的要求，医保缴费由税务部门收取。人员平台GB/T31506受理01首问负责制）一次性告知制限时办结制AB岗工作制ABAB，BABAAABABDB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE10投诉管理制培训管理制GB/T31599监督检查评价GB/T34414改进附录A（资料性）基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表见表A.1。表A.1基本医疗保险单位参保信息登记表□新参保登记□暂时登记□注销登记单位名称现统一社会信用代码原统一社会信用代码通讯地址单位性质法定代表人姓名联系电话身份证号码开户银行户名账户经办人员姓名所在部门手机号码联系电话参保险种□职工基本医疗保险□补充医疗保险□生育保险□其他（）机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门最新核编人数（含纪检、军转）退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数单位声明本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。单位（盖章）年 月 日经办机构意见□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。□职工基本医疗保险 □生保险□补充医疗保险 □他(日)经办人签字：经办机构（盖章）年月DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附录B（资料性）职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表见表B.1。表B.1职工基本医疗保险参保登记表单位称盖）： 位编： 种： 灵就人员序号姓名身份证件类型身份证件号码申报工资（元/月）业务类型手机号码备注增加暂停终止恢复在职转退休统筹区内转移12345678注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。11填报： 系电： 经机办人： 年 月 日11DB1310/T349—2024附录C（资料性）基本医疗保险参保单位信息变更登记表基本医疗保险参保单位信息变更登记表见表C.1。表C.1基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位码： 表期：原登记事项变更事项单位名称单位名称住所（地址）住所（地址）单位类型单位类型（负责人）姓名姓名身份证件号码身份证件号码联系电话联系电话单位经办人姓名姓名联系电话联系电话开户银行及账号开户银行开户银行账号账号其他备注经办机构审核意见经办: （受理单位盖）年 月 日12DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附录D（资料性）基本医疗保险职工参保信息变更登记表基本医疗保险职工参保信息变更登记表见表D.1。表D.1基本医疗保险职工参保信息变更登记表单位称： 位码： 系话： □键息 □关信息 年 月 日序号姓名身份证件号码变更项目变更前变更后参保人签字备注123456单位经办人（签章）单位意见（盖章）经办机构意见13注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位信息。13DB1310/T349—2024附录E（资料性）职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表见表E.1。表E.1职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表支取签： 年 月 日参保人基本情况姓名身份证件号码支取原因□出国（境）定居□主动放弃□死亡□其他工作单位开户银行账号继承人（代表人）基本情况姓名与参保人关系身份证件号码联系电话常住地址工作单位开户银行账号经协商，由 代表部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生法律纠纷由代表人自行负责。签字： 年 月 日被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）姓名身份证件号码联系电话备注14DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024附录F（资料性）参保人员基本医疗保险信息表参保人员基本医疗保险信息表见表F.1。表F.1参保人员基本医疗保险信息表参保员名： 身份件码： 性：序号时间自 年 月至 年 月基本医疗保险类型参保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码备注1234561234……基本医疗保险个人账户实际转出资金大写小写¥15经办（章）： 联电： 疗障办机（）： 期： 年 月 日15DB1310/T349—2024DB1310/T349—2024PAGEPAGE16附录G（）医疗救助申请表见表G.1。表G.1医疗救助申请表申请人基本情况姓名性别年龄身份证件号码家庭地址村（社区）联系电话申请救助对象类别低保对象 特困人员 孤儿 低保缘家庭成员刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者（因病致贫重病患者）防止返贫监测对象其他： ）申请原因申请人授权现授权 到 调查本人及庭成员经济状况请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。授权人： 年 月 日相关认定部门意见（民证、农业农村部门）经办机构意见备注附录H（资料性）定点医疗机构申请表定点医疗机构申请表见表H.1。表H.1定点医疗机构申请表医疗机构名称医疗机构地址统一社会信用代码所有制形式执业许可证号主管部门经营性质正式运营时间批准床位数经营面积基本账户开户银行及账号医疗机构等级法定代表人姓名：联系电话：身份证号码：实际控制人（主要负责人）姓名：联系电话：身份证号码：主管医保工作负责人联系电话医保职能部门联系人联系电话在职职工人数在本单位缴纳社保、医保人数申请业务内容住院□ 诊□卫技人员汇总情况（以注册人员为准）人数第一注册地在本机构的人数医生护士医技药师合计科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况科室住院开放床位数医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）护士人数其他大型医疗设备信息品种型号及数量购买年月有效期表H.1 点疗构表（）医疗机构名称医疗机构地址申请承诺本机构自愿申请承担医疗保障服务、并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本机构已认真阅读《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）申请定点相关要求，无第十二条不予受理情形；已认真阅读XXX医疗保障定点医疗机构协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议各项管理的各项要求。法定代表人签字： 单位盖章年 月 日注：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。附录I（资料性）定点零售药店申请表定点零售药店申请表见表I.1。表I.1定点零售药店申请表药店名称药店地址统一社会信用代码药品经营许可证号所有制形式药店性质直营□加盟□单体□其他□药店许可经