临床实战要务课件

临床实践要务临床实战要务

巍峨的建筑，宽敞的大厅，统一的服装并不是庞大组织需要炫耀的东西，组织内持守的职业道德，才是引以为荣的标志。临床实战要务从校园社会从国营民营社会角色企业角色职业角色担当职业角色和社会角色。要求：

从思想上、专业上、心理和身体上做好全方位角色准备，强化医师、护士等的角色意识，用“角色”规范、塑造自己。职业生涯起点临床实战要务

从业者对所从事职业的尊重和热爱，树立职责意识，培养职业责任心，用职业标准规范行为。职业精神要求临床实战要务训练、树立、形成职业思维

了解、实践、掌握技巧方法运用、掌握、提高专业技能职业角色定位临床实战要务一、人际关系协调二、常见伦理问题及应

三、赢得信任和提升临床技能

四、法律知识必备

五、熟悉职责程序

六、临床常用知识

七、临床基本技能

八、无菌操作，消毒技术

九、临床综合思维十、自我职业防护临床实战要务一、人际关系协调临床实战要务（一）与同事交往技巧

尊重他人

诚实做人

勤奋好学

行为适度（二）与患者家属交往技巧

地位平等

热情和蔼

耐心仔细

宽容忍让临床实战要务二、常见伦理问题及应对临床实战要务（一）仪表、语言、举止、行为等基本要求

①

应该做到

②

应该禁止

1、一丝不苟1、不必要检查2、爱护病人2、态度恶劣3、及时解惑3、索要钱财4、关心体贴4、擅开诊断5、执行规程5、不负责任6、文书如实6、伪造病历7、保护隐私等。7、单检异性等。临床实战要务（二）临床检查、手术治疗、药物应用

1、仪表端正、举止得当、语言通俗、态度和蔼。

询问病史：全面准确、重点突出

体格检查：系统体查、认真细致

辅助检查：实际需要、结果准确

临床实战要务

2、遵守手术治疗道德规范1）手术必要性论证2）手术方案的最优化：疗效、安全、经济。3）患者知情同意

知情：完全了解手术的目的、过程、方案选

择的理由，可能的后遗症等。

同意：在手术同意书上签字。4）手术道德

不抢、不垄断、不推诿、不乱施、积极配合同

行。临床实战要务

3、遵守药物使用道德规范1）掌握用药剂量2）注意用药时间3）注意个体差异4）注意毒性、不良反应5）合理科学配伍6）防止滥用药物7）经济高效原则临床实战要务（三）治疗性病患者1、尊重患者、消除顾虑2、及时报告、防止扩散3、传授知识、适度教育

临床实战要务（四）防止传染病1、严格执行隔离、消毒措施和各项操作规程：

隔离

消毒2、预防为主：

预防接种：不治已病治未病3、尊重人格、权利：

不指责、歧视、排挤4、遵守规定、及时上报临床实战要务（五）抢救危重患者

急救医学：直接反应医院管理水平，医疗质

量优

劣，医德医风状况。1、争分夺秒，及时抢救，

坚守岗位，根据分工：迅速、果断、准确2、勇担风险，团结协作3、满腔热情，关注需要4、合理使用医疗资源5、提高业务，提高抢救成功率临床实战要务三、赢得信任和提升临床技能临床实战要务（一）赢得患者信任的技巧1、营造沟通氛围2、确保沟通时间3、讲究语言艺术4、基本技巧运用临床实战要务（二）提高临床技能的技巧1、能用基本概念解释具体病情2、对初步诊断提出质疑，避免诊断错误3、分清具体疾病的性质与类型4、透过现象看本质，确定病因5、弄懂对症治疗与对因治疗的关系6、根据病情和治疗措施分析预后临床实战要务四、法律知识必备临床实战要务（一）医护人员权利和义务

1、权利

（1）治疗主导权：诊断权、处方权、处置权等。

（2）特殊干涉权

在特殊情况下，医方需限制患方的自主权。

要遵循不犯人、不害人、有利于人的原则。

（3）医疗行为豁免权

医疗机构和医护人员，在对患者实施合法诊

断活动中造成难以预防的不良后果不受追究。临床实战要务

（4）人格权

医护人员的人格尊严，人身安全等合法权益

不受侵害的权利。

（5）管理权

医方要求患方遵守门诊挂号制度，医院探视

制度，进入医院登记制度及维持医疗机构的清洁、

安静、秩序的有关管理制度。

（6）收取治疗费用权

有偿服务，依照物价部门和卫生行政部门的

规定收取治疗护理服务费用。临床实战要务

2、义务

（1）诚实义务

（2）遵守报告义务

（3）不得出虚假证明材料

不得涂改、隐匿、销毁医疗资料

不得以医谋私

不得侵犯患者的身体或限制人身自由等。临床实战要务（二）患者的权利

1、获得适宜的医疗服务权

（1）得到及时医疗服务的权利

（2）得到导医服务，获知有关医疗信息

（3）获得必须基本医疗服务的权利

（4）得到节省费用，选择医疗服务的权利临床实战要务

2、合理限度的医疗自主权

（1）自主选择医疗机构和选择医师

（2）有权接受或不接受任何一项医疗服务

（3）有出院及要求转院的权利

（4）有权决定遗体或器官如何使用等临床实战要务

3、知情权及同意权

（1）有权了解和认识自己所患疾病的情况，有权要

求医师做出通俗易懂的解释。

（2）有权知道为其提供医疗服务的医疗人员的身份

和专业地位。

（3）有权知道处方的内容，出院时有权索要处方的

副本和影印件。

（4）有权查阅医疗记录，知悉病历中的信息，出院

时有权复印医疗记录。

（5）有权决绝不是为了诊疗所需的检查或处理。

（6）有权查阅医疗费用，并要求医方逐项做出详细

的解释等。临床实战要务

4、隐私权

（1）个人隐私不受医方侵犯

（2）医护人员了解的隐私，有不被擅自分开的权利。临床实战要务

5、其他权益

（1）享有人格尊严，民族风俗习惯得到尊重的权利；

（2）对医疗服务及保护患者权益工作进行监督的权

利；

（3）有权检举、控告侵害患者权益的行为和违法失

职行为；

（4）对保护患者权益方面的工作提出批评、咨询和

建议等。临床实战要务（三）医疗事故

1、概念：

是指医疗机构及其医护人员在医疗活动中，违

反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗

护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

临床实战要务（1）医疗事故主体：

医疗机构：取得《医疗机构执业许可证》的机

构。

医护人员：

（包括四类）：医疗、防疫人员

药剂人员

护理人员

其它专业技术人员（含

检验、理疗、口腔、放射、

营养等技术人员）

依法取得职业资格并在医疗机构中执业的医疗

卫生专业技术人员。临床实战要务

（2）行为的违法性

在医疗活动中有违反卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，表现在两

个方面：

作为：行为人积极实施法律所禁止的行为；违

反操作规程，措施不当造成患者人身损害。

不作为：消极的不履行法律义务；对危重患者

借故推诿，能救治而拒绝救治或不做任何处理，不

负责转院，延误抢救时机造成不良后果的。

（3）过失造成患者人身伤害。临床实战要务

2、非医疗事故的判定

（1）在紧急情况下为抢救垂危患者的生命而采取紧

急医学措施造成的不良后果。（2）在医疗活动中，由于病情异常或者患者体质特

殊而发生的医疗意外。（3）在现代医学科学技术条件下，发生无法预料或

者不能防范的不良后果。（4）无过错输血感染造成的不良后果。（5）因患方原因延误诊疗导致的不良后果。（6）因不可抗拒力造成的不良后果。临床实战要务

3、医疗事故的处理（1）执行医疗事故报告制度。（2）按法定要求封存病历和现场实物等证据。（3）遵守尸体存放、处理和尸检的具体规定。（4）采取有效措施，防止损害扩大。临床实战要务

4、用法律保护自己

（1）术前告知的证据：

术前谈话采取医师和患方一问一答的方式进行

和记录。

（2）患者对诊疗方法自主决定的证据：

选择或变更的诊疗内容，疗效程度等充分说明，

详细记入病历，有患者签字认可。

（3）认定具有行使知情权能力的证据：

患者具有完全民事行为能力时，本人有效；

年老、情绪、疾病、文化低等，授权家属；

限制行为能力人或未成年人，法定代理人同意。

（4）死亡诊断的证据：

作出科学的死亡诊断，书面告知家属。临床实战要务五、熟悉职责程序临床实战要务（一）职责：略临床实战要务（二）工作程序

1、门诊工作程序

熟悉、了解规章制度

严格执行

了解门

诊环境和布局

开诊前做好医疗用品、医疗设备

等的准备工作

接诊、询问病史、书写门诊

病

历

体格检查

初步诊断

选取辅助检查

项目

明确诊断

住院治疗

开药、处置、随诊。临床实战要务

2、病房工作程序

熟悉、了解规章制度

严格执行

了

解病房环境和布局

班前做好医疗准备工

作

新患者入院：问诊、查体，初步诊断、

开医嘱、常规辅助检查、特殊检查申请

详

细填写病历、首次病程记录入院8小时内完

成，入院记录应在入院后24小时完成

密

切观察病情变化

了解饮食、起居、心理状

态

及时处理相应问题。临床实战要务

3、急诊工作程序

了解、严格执行规章制度

熟悉急诊

科环境和布局

做好医疗文件用品、常规

医疗设备的准备工作

优先处理危重症

患者

简要询问病史

速查生命体征

有针对性的重点部位的体查

必要辅

助检查

尽快做出初步诊断

争分夺秒

急救处理

接诊到抢救整个过程详细记

录

请有关科会诊

收住

留观察室

手术准备

告知家属，及时通报病情。临床实战要务六、临床常用知识临床实战要务（一）等级护理

各级护理适用对象和护理内容护理级别适用对象护理内容特级护理患者病情危重，需随时观察，如严重创伤，大手术后，大面积灼伤、严重内科疾等安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征变化。制定护理计划、执行诊疗、护理措施及时、准确填写特护记录。备好急救所需药品和用物。做好基础护理，严防并发症。一级护理患者病情危重，需绝对卧床休息。如各种大手术后，休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭、早产婴等。每15-30分钟巡视一次，观察病情及生命体征变化。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。二级护理患者病情较重，生活不能自理。如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。每1-2小时巡视二次，观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活心理协助，满足患者身心需要。三级护理患者病情较轻，生活基本自理，如一般慢性病，疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。每日巡视一次，观察病情。按护理常规护理。给予卫生保险指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要。临床实战要务（二）饮食治疗

1、基本饮食（1）普食

与健康人饮食基本相似，适用于体温正常，咀

嚼消化功能正常，饮食不受限制，病情较轻及恢复

期患者。

（2）软食

比普食易消化的饮食，是半流质到普食的中间

状态，含纤维少，便于咀嚼易于消化。适于口腔疾

患、胃肠道疾患或术后恢复期患者，消化不良及老

年患者、幼儿等。临床实战要务（3）半流质饮食

介于软食与流质饮食之间的食谱，外观呈半流

体状态，比软食更易消化，采用限量，多餐次进食

方式。适合体温较高或体弱患者，消化道疾病、口

腔疾病、咀嚼和吞咽困难者，手术后恢复期患者、

产妇。

（4）全流质饮食

系极易消化、含渣很少、是流体状态的食谱。

适用高热患者、急性病患者、胸腹大手术后患者、

口腔、耳鼻咽喉手术后患者。临床实战要务

2、治疗饮食

是根据病情需要，增加或减少某些营养成分达

到防治疾病目的的特殊饮食。如低盐、低蛋白普食、

低脂半流质饮食、糖尿病普食、管喂饮食等。临床实战要务

3、试验检查用饮食

（1）葡萄糖耐量试验饮食

适合需检查胰岛分泌功能，测定糖耐量者。

（2）低碘饮食

适合需行放射性核素检查甲状腺吸碘功能者。

（3）胆囊造影试验饮食

适合检查胆囊及胆管疾患者。

（4）尿浓缩功能试验饮食

适合需检查尿浓缩功能者等。临床实战要务（三）标本采集

临床标本的采集是决定检验质量的重要环节之一，

采集标本前患者未注意相关事项，标本的采集、保存

和传送过程等均可能影响检验结果的真实性及准确性，

从而影响对病情的判断和治疗。临床实战要务

1、容器准备

各种检验标本需用不同的标本容器。如中段尿

培养——经过消毒的试管、血沉——使用抗凝瓶

（内装3.84%枸橼酸钠0.4ml）血乳酸测定——需要

肝素抗凝血浆

细菌培养——无菌操作、恰当容器。临床实战要务

2、采集时间

血糖、血脂、肝功能等采集——空腹状态（禁

食10——12小时）催乳素浓度——醒后1-2小时甲

状腺激素——相对恒定，任何时抽血标本均可。

肌酸激酶总活力

峰值在心梗后16-24h

天门冬氨酸转氨酶

血清淀粉酶——急性胰腺炎发病后2-12h12-72h达到高峰4天左右恢复正常临床实战要务

3、采集方法

血液：是定量分析最主要的标本、采集要求十

分严格。

粪便：常规新鲜粪便如指头大小即可，应选其

中脓血粘液病理成分。

尿液：晨起第一次排尿的中段尿。临床实战要务

4、标本存放与送检

标本采集后应及时送检，减少标本的放置时间，

因为细胞的代谢、光学、化学反应，微生物分解及

其蛋白酶的裂解都将对生化检测结果产生影响。

急诊标本随留随送；

血沉应2小时内测定完毕；

常规生化标本采集后专人及时收取送检；

血液生化检验标本不能立即送检者可暂时放于4-6℃冰箱中保存。

尿检应在30分钟内检验，最多不超2h。临床实战要务七、临床基本技能临床实战要务（一）问诊的方法技巧1、准备要认真：熟悉各种症状和情况的问诊2、区别不同场所

（1）抢救时，抓住要害，次要后补；

（2）门诊时，开门见山，删繁就简，抓住重点

边问边记；

（3）一般住院：全面、细致、有条不紊。3、思考要全面：以主证为线索，了解疾病本来面

目。4、鉴别性问诊：问哪些不舒服，亦问某些症状是

否有；5、不漏一般状态：食欲、大小便、睡眠和体力等；6、注意自身形象。临床实战要务（二）体格检查的方法和技巧

1、全面：项目齐全，不能漏项。2、系统：从形态、大小、质地、功能，与周围器

官的关系等方面细致检查。3、从上到下，循序进行。4、准确：对手法而言，如肺部间接叩诊法：

一接四起，放平贴紧，腕指灵活，快打快起，

从上到下，从外向内，两侧对比。临床实战要务（三）病历要求

1、病历资料的意义：

病历指医护人员在医疗活动过程中形成的文字、

符号、图表、影像、病理切片等资料的总和。

病历书写记录医护人员通过问诊、查体、辅助

检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资

料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动的原始资

料。

病历质量的好坏可反映一个单位或个人的医疗

质量的优劣，学术水平的高低。高质量的病历是医

疗教学和科研的基本资料，病历还是医保、医疗纠

纷及法律诉讼的重要依据。临床实战要务

2、病历书写的要求：

（1）基本要求：

客观、真实、准确、及时、完整。

用蓝、黑墨水笔书写或电脑打字。

使用中文和医学术语。

文字工整，字迹清晰，表述准确。

语句通顺，标点符号正确。

按书写内容及格式书写。临床实战要务

（2）记录时间要求：

①抢救病历：即时完成，特殊情况6小时内完成。

②入院记录：24小时内完成。

③首次病程记录：入院后8小时内完成。

④日常病程记录。

报病危者：>1次/1天

报病重者：>1次/2天

病情稳定者：>1次/3天

稳定的慢性病患者：>1次/5天

⑤要体现上级查房时间；

⑥接班记录：接班后24小时内完成；

⑦转入科内记录：转入后24小时内完成；

⑧阶段小结：住院超1个月者，每月要作阶段小

结1次；

⑨手术记录：术后24小时内完成；

⑩死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。临床实战要务

（3）病历内容书写要求。

（4）各种申请单的书写方法。

（5）病历质量评价：

①评分标准：≥90分，甲级；75~89.9分，乙级；

<75分，丙级.

②病历质量单项否决制。临床实战要务八、无菌操作，消毒技术临床实战要务（一）概念：

1、无菌：

杀死一切微生物，包括致病菌和非致病菌，亦

包括芽胞、真菌、病毒、立克次体等。

2、消毒：

可杀灭细菌芽胞以外的病原微生物。

3、手术灭菌技术：

以预防手术伤口感染为目的，在手术穿刺、注

射、插管、换药等操作过程中，必须遵守的原则和

技术方法。临床实战要务（二）手术感染来源，预防

1、外源性感染

（1）皮肤表面的细菌；

（2）飞沫中的细菌；

（3）尘埃中的细菌；

（4）器械、用品、药物、溶液沾染的细菌；

预防：

手术区皮肤消毒处理，工作人员戴好工作帽，不使

头发外露；

口罩是防止飞沫散播细菌的有效阻隔物，阻菌率可

达90%以上；

手术室正压洁净手术室防尘效果最好；

工作人员进入手术室更换专用衣、裤、鞋、帽及口罩；

手术室紫外线照射，气体熏蒸；

双层布的无菌色可保存7~10天，金属、玻璃、搪瓷

等容器盛放并加盖储存的灭菌物品，可保存15~30天等。临床实战要务

2、内源性感染：

寄生于患者皮肤、口腔、肠道等处的微生物，

自身的细菌通过血液、淋巴液进入伤口后引起感染。

手术操作时，严格采取隔离技术，避免污染；

污染的器械、用品应与无菌的用品分开；污染的手

套应予更换；手术终了时，应用等渗盐水反复冲洗

手术区和切口，尽量减少细菌污染和感染的机会。临床实战要务（三）灭菌、消毒

外科无菌技术的实际应用中，常将器械与物品的除

污染处理依照需要与可能分为灭菌、消毒和清洁三个等

级。

1、手术室常用器械和物品除污染处理分组情况灭菌消毒清洁体外循环器麻醉器械灭菌器械的预处理手术器械胃肠窥镜手术帽手术敷料呼吸器手术鞋手术巾单体温计（表）血压计手术服清洁用具听诊器注射器泡手桶手术台各种导管

各种支架输液（血）器

心电图电极临床实战要务

2、物理方法

（1）煮沸灭菌法

（2）蒸气灭菌法

（3）干热灭菌法

（4）紫外线灭菌法等

3、化学方法

（1）乙醇

（2）碘伏

（3）红汞

（4）石炭酸

（5）来苏儿

（6）甲醛等临床实战要务应用化学药液消毒，注意事项：（1）器械在消毒前应将其擦净，松开关节，内外套分开；（2）消毒时，物品应浸没在溶液之中，盖紧盛器；（3）浸泡溶液应定期检查更换；（4）应用气体消毒灭菌时，容器或房间必须密闭；（5）原则上选用灭菌范围广，作用强，刺激性和腐蚀性

小，无毒性，使用方便的抗菌化学药品。临床实战要务九、临床综合思维临床实战要务

医学界已经有成熟的疾病分类知识，能够系统描述各种疾病的症状表现，发病过程与转归，预防与治疗方法。首先要传承，更应注重理论与实际相结合，培养综合分析，判断能力。（一）共性与个性

许多不同类型的疾病具有相同的症状表现。如：

1、不同类型的高血压；2、发热是许多感染性疾病的共同表现，但发热类型，发热时间等各有特点等。临床实战要务（二）发现与解决

疾病是一个过程，从致病因素开始影响身体健康到发病，出现明显的症状，就医并开始治疗，到疾病转归，总是存在一个或长或短的阶段。在不同阶段，疾病的表现存在着差异，病情会随着时间的推移而变化。医师亦要用变化、辩证的思维，分析病程中可能出现的问题，不断发现新情况，解决新问题。

伤寒患者：第一周典型的高热症状；

第二周血清检查阳性结果；

后期肠道溃疡性损害。临床实战要务（三）常见与疑难

疾病多为常见病，多发病，少数疑难病和少见病。

应先在常见病、多发病中思考、排除，有充分证据，

才能确定疑难、少见病。（四）器质与功能

病人对疾病的感受，描述是真实但不专业的，要

细心聆听，全面查体，逐一排除，不要轻易下功能性

疾患的诊断，排除一种病比确诊一种病要难得多。（五）静态与动态

某次、某项检查只是患者某个时点的静态结果，

疾病和身体处于不断变化之中，在疾病的不同阶段，

机体的形态、功能、结构都可能存在差别。动态看待

检查结果，有利于从整体把握病情。临床实战要务（六）定性与定量