消化内科晋升副（主）任医师职称脾破裂失血性休克患者的抢救手术治疗病例分析专题报告

消化内科晋升副（主）任医师职称脾破裂失血性休克患者的抢救手术治疗病例分析专题报告【一般资料】

女性，48岁，农民

【主诉】

摔倒致伤左季肋部一小时

【现病史】

患者一小时前因骑车不慎摔倒致伤左季肋部，感腹痛，腹胀，伤后无昏迷史，无头痛，头昏，有头面部流血，有恶心，未呕吐，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷气急，送至我院急诊，急诊查腹部CT示“脾破裂”，予以收住入院，进一步处理，发病来病人未进食，大小便未解。

【既往史】

平素体健，随社会人群按程序预防接种，无“高血压病、糖尿病、冠心病、脑炎、脑膜炎”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。无药物过敏史，胆囊切除病史，左踝关节骨折手术病史。无输血史。

【查体】

T:37.7℃,P:90次/分，R:25次/分，BP:95/56/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：无病容，**：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆直径2.5mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：**：发育正常，**肿块：无。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：见专科情况。**直肠：痔核：无。脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，四肢：正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，左上腹部压痛，局部肌卫，无反跳痛。莫非氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

【辅助检查】

腹部CT：1、脾脏增大、密度不均伴腹、腔盆腔积血积液，考虑脾脏损伤可能；2、左侧肾上腺结节；3、肝脏钙化灶；4、胆囊术后；5、子宫密度欠均；6、建议复查。

【初步诊断】

1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔积血

【诊断依据】

患者一小时前有明显的左季肋部外伤史。专科检查：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，左上腹部压痛，局部肌卫，无反跳痛。莫非氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腹部CT：1、脾脏增大、密度不均伴腹、腔盆腔积血积液，考虑脾脏损伤可能；2、左侧肾上腺结节；3、肝脏钙化灶；4、胆囊术后；5、子宫密度欠均；6、建议复查。患者血压95/56mmhg偏低，心律90次/分，稍偏快，考虑为脾破裂导致的失血性休克情况，所以1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔积血诊断明确。

【鉴别诊断】

1.空腔脏器损伤：伤后即出现剧烈腹痛，查体见急性弥漫性腹膜炎体征；影像学检查可见腹腔游离气体，现查体及辅助检查不排除该诊断。需要剖腹探查后排除。2.单纯腹壁软组织挫伤：患者一般不会出现消化道症状和全身症状，血压一般不会下降，心律不会增快，腹部CT可以排除。

【诊治经过】

患者入院后急完善术前准备，血常规（病区急）：白细胞数13.9(*10^9/L)↑，红细胞2.5(*10^12/L)，血红蛋白90(g/L)↓，血小板计数194(*10^9/L)，中性粒细胞%0.918↑；凝血功能测定五项（急诊）：凝血酶原时间12.1（秒），部分凝血活酶时间24.8（秒），D-D二聚体26720(ug/L)↑；结合辅助检查，考虑脾破裂，予急诊行手术治疗，术中见腹腔积血及血凝块约500ml，脾脏裂口位于其上极脏面呈弧形，长约5cm、深约1.5cm。见活动性出血。肝脏质地均、未见破溃。诊断明确：外伤性脾破裂。决定行脾切除术，手术顺利，术后予补液抗炎等对症支持治疗，术后复查复查血常规：血小板计数907(*10^9/L)↑；患者术后血小板较高，考虑脾破裂术后导致的血小板增高并发症，告知血栓形成风险，适当活动，予阿司匹林口服治疗，经过半月治疗后现患者病情恢复良好，食纳可，**排气排便，双下肢无明显肿胀，切口愈合良好，沟通病情予出院。术后病理示：（脾脏）：破裂、出血。

【临床诊断】

1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔积血

【分析总结】

脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。由于脾脏质脆，一般左侧腹部外伤后导致脾破裂的可能性较大，患者一般表现为剧烈的左上腹部疼痛，伴有血压的下降以及心律的增快，一般腹部CT可以早期明确。对于脾脏包膜下的血肿，出血不多，生命体征平稳的患者可以进行保守治疗，对于出现失血性休克，脾脏破裂的患者需要急诊进行剖腹手术切除治疗，在术中需要探查是否有空腔脏器或者肝脏的损伤，术中一般需要进行输血支持，条件需要