主动脉夹层护理常规

主动脉夹层护理常规【概念】主动脉夹层是主动脉夹层动脉瘤的简称，指主动脉内膜于部分中层裂开，血液在主动脉压力作用下进入裂开的间隙，形成血肿并主要向远端延伸扩大。主动脉夹层常发生于近端胸主动脉，易发生夹层破裂，死亡率极高。【治疗方式】1.药物治疗：应用降压药物控制血压、疼痛剧烈者给予镇痛、镇静剂。2.介入治疗：仅限于B性夹层患者，可应用导管技术，在夹层部位植入覆膜支架。3.手术治疗：体外循环下行人工血管置换术。【护理措施】一.入院护理(一)评估：一般状况评估：生命体征、饮食、睡眠、大小便、心理状态、自理能力、家族史、用药史、过敏史等。2.进行疼痛评估，自理能力、跌倒坠床、压疮风险评估和临床营养筛查，依风险筛查进行护理和宣教。3.心理社会评估：有无紧张、焦虑、抑郁、易激惹、恐惧等心理异常及其职业、付费方式、陪护成员等社会支持情况。(二)病情观察1.症状观察⑴疼痛：疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。⑵腹部症状：有无腹痛、腹胀。2.护理措施⑴体位：绝对卧床休息。⑵氧疗：吸氧2L/min。⑶用药护理：高血压患者给予静脉泵入硝普钠降压治疗。剧烈疼痛者遵医嘱给予镇痛、镇静药物。⑷病情监测：严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、患者意识情况及尿量变化。二.术前护理1.紧急处理：立即安排床位，吸氧，心电监测，建立静脉通路，描记心电图，遵医嘱应用降压药、镇痛药物。2.饮食护理：嘱患者摄入高蛋白、高纤维素、丰富纤维素、易消化软食。3.药物护理：掌握血管活性药物的作用和副作用，指导患者注意事项。4.体位与活动：保持环境安静，卧床休息，限制活动与探视，减少各种不良刺激，积极治疗咳嗽、便秘。告知患者绝对戒烟。5.疼痛护理：评估疼痛的位置、性质、持续时间等。备好吗啡、地佐辛等止疼药，必要时可4-6小时重复给药。6.控制血压的护理：理想血压应为将收缩压控制在100-120mmHg之间。静脉应用硝普钠液路为专用。7.心理护理：由于该病起病急、病死率高，患者和家属会出现恐惧心理，向患者及家属介绍疾病和手术的相关知识，以缓解其恐惧和焦虑。8.呼吸系统准备：①戒烟:吸烟者术前2周戒烟，防止术后呼吸道分泌物过多。②深呼吸运动:指导胸部手术患者进行腹式呼吸训练，具体方法是先用鼻深吸气，尽量使腹部隆起，坚持3～5秒，呼气时缩唇，气体经口缓慢呼出。③有效咳嗽:指导病人取坐位或半坐卧位，咳嗽时将双手交叉，手掌根部放在切口两侧，向切口方向按压，以保护伤口，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，然后再深吸气后用力咳嗽，排出痰液。④控制感染:已有呼吸道感染者，术前给予有效治疗。9.胃肠道准备:术前一日清淡易消化饮食，手术前禁食8~12小时，禁饮4小时。术前一日晚灌肠或服用泻剂。10.皮肤准备：术前一日患者应沐浴、做好个人卫生，不能沐浴的患者尽量给予擦浴，按医嘱术日备皮。11.健康指导:①向患者介绍手术目的、方法，手术后注意事项、心脏外科监护室内交流技巧，入心脏外科监护室内所需的生活用品等。②指导患者练习踝泵运动,预防术后下肢深静脉血栓。③适应性训练：指导患者床上使用便器，以适应术后床上排尿和排便。12.术日晨护理:①术日晨根据医嘱留置胃管、尿管、携带必要的用物。②进入手术室前，取下活动性假牙、发卡、首饰，女性患者不要化妆、涂指甲油等。三.术后护理(一)评估1.一般情况：生命体征，双侧瞳孔对光反射情况。2.专科情况：气管插管深度，中心静脉置管深度、固定及通畅性，引流管固定及通畅性，动脉置管固定及通畅性，导尿管固定及通畅性，末梢血运情况。心电图，血气分析。(二)活动与饮食饮食指导：应用气管插管期间，遵医嘱给予鼻饲米汤、酸奶、肠内营养混悬液等。拔除气管插管后6小时可试饮水，无呛咳可进食流食，逐步过渡到半流食、软食、普通饮食。饮食宜清淡、给予高蛋白、高维生素饮食。术后功能锻炼：①患者镇静期间护士给予肢体的被动锻炼。②患者清醒后可进行肢体的主动活动。③拔除气管插管后患者可进行床上活动。依据患者的耐受能力逐渐进行肌肉被动和主动训练。④病情允许时，鼓励患者尽早下床运动。(三)病情观察1.监护室术后护理遵循【体外循环术后护理常规】。2.分别监测上、下肢双路血压，有时甚至是监测左上、左下、右上、右下肢三路、四路血压，目的是及时发现分支血管阻塞及组织灌注不良。3.给予患者双上肢约束，术后血压平稳者给予床头抬高30°，每2小时更换一次体位，但尽量避免左侧卧位。对于搬动后血压下降明显的患者只给予床头抬高30°暂不予更换体位。(三)并发症观察与护理1.脑功能障碍观察：患者的意识、瞳孔、肢体活动情况。护理：①保证充分供氧，防止脑部缺血缺氧。②对于苏醒延迟、神志不清者，遵医嘱应用营养神经和脱水药物。用药：甘露醇注射液①应用前需检查有无结晶，如有结晶需置入热水待结晶完全溶解后再应用。②20%甘露醇250ml，在30-60min内静点完毕。③应用该药注意观察水电解质情况，及药物有无外渗。2.肾功能不全观察：每小时记录尿量；监测尿比重、尿素氮和血清肌酐的变化。护理：①疑似肾功能不全者，立即停用肾毒性药物，限制水、钠的摄入。②急性肾功能衰竭的，配合医生给予透析治疗。利尿药--呋塞米①应用0.9%氯化钠稀释。②每日总剂量不超过1000mg，速度不超过4mg/min。③应用该药时注意补充钾盐。④观察水、电解质情况。3.出血观察：①定时挤压引流管，观察并记录引流液的色、质、量。②监测活化凝血酶原时间（ACT)。③观察手术切口处有无渗血。护理：①保持引流管通畅，给予持续负压吸引，术后早期每半小时挤压引流管，可能有活动性出血立即报告医生。②遵医嘱给予应用止血药物。③术后早期血压控制在90-120/50-80mmHg。④需到手术室行二次开胸止血术的，护士做好相关准备。用药：硫酸鱼精蛋白，1mg硫酸鱼精蛋白可中和100单位肝素。应用时需注意：①每次用量不超过50mg，2小时内用量不超过100mg。②10分钟内输入量不超过50mg。③该药品禁与碱性物质接触。④应用过程中注意观察有无血压下降、心动过缓、过敏性休克等。4.感染观察：监测体温变化。护理：①严格无菌操作。②遵医嘱给予广谱、联合、大剂量应用抗生素。③对高热患者抽取血培养。5.血栓和栓塞观察：肢体的动脉搏动情况，皮温、皮色、感觉。护理：①术后早期及予肢体保暖。②遵医嘱应用抗凝药，并观察有无出血等不良反应。【健康指导】1.行为指导：严格戒烟、限酒，适量运动，控制体重，规律生