医院产科培训课件：《胎心电子监护评价》

胎心电子监护评价

背景

CTG意义胎儿脑部神经通过交感神经和副交感神经来调节胎心率变化，因此胎心监护可以用来确定胎儿是否缺氧。CTG可以动态提供胎儿酸碱状态的实时信息。可降低新生儿脑病发生率。不能预测远期脑瘫的发生。增加剖宫产率。63%的足月窒息儿没有发现有高危因素。持续监护是必要的。

因此，CTG观察过程不论对胎儿的预后预测还是决策的实施都是一个重要的阶段。培训的必要性产科医生判图一致性仅为21%-29%。已知分娩结局会影响回顾判断。对于异常CTG的解释，高年资产科医生认同程度高于低年资医生，说明培训产科医生正确阅读并解释CTG曲线对于临床决策是非常重要的。研究发现1980年胎心监护的临床使用率达45%，1988年达62%，1992年达74%，2002年达85%，临床较广泛使用。胎儿窘迫2005年ACOG重申胎儿窘迫一词的不准确性及非特异性。国际疾病编码分类第9版，临床修订码中胎儿窘迫的诊断基于胎儿代谢性酸中毒。而目前常用的指标：CTG、羊水胎粪污染程度、出生低Apgar评分等。您在用什么监测手段诊断胎儿酸中毒？问题胎监评判标准？如何评价判断的准确性？最新胎监定义、解释2008全美儿童健康和人体发展研究院（NICHD)英国皇家妇产科医师学会（RCOG）和加拿大妇产科医师学会（SOGC）对电子胎心监护（EFM）的应用进行了循证评估。2009年美国妇产科医师学会（ACOG）更新了胎监的定义、图形判读，并给予了研究方向的指导。2009年ACOG提出建议各种类型FHR减速，包括早期减速，晚期减速和可变减速的定义与以往也有不同，临床实践中应加以更新。产时胎监的三级解释体系（正常、非典型、异常）。多机构一致提出。今后，胎监结果判读应根据FHR图形三级分类系统，对FHR图形结果不确定和异常者，应积极采取相应的措施。分娩期监护三级分类系统

FHR的三级分类Ⅰ型:

基线率:110～160bpm;FHR基线中度变异性无晚期减速或可变减速早期减速:存在与否均可加速:存在与否均可Ⅱ型基线率:心动过缓不伴有基线变异的消失，心动过速。FHR基线变异:轻度的基线变异，不伴反复减速的基线变异消失，显著的基线变异。加速:胎儿受刺激后没有产生FHR加速。周期或间断减速:反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异；延长减速,2～10min间；反复性晚期减速伴有中度的基线变异。Ⅲ型基线变异消失并伴有以下任意一种情况:反复的晚期减速；反复的可变减速；心动过缓。正弦曲线图形。处理动态观察FHR图形分类Ⅰ为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态。可遵从常规的临床操作，不需要特别的处理。FHR图形分类Ⅱ为不确定图形.可继续监护并重新评估，要考虑综合的临床状况。FHR图形分类Ⅲ为异常图形。在进行监测时，它预示着胎儿酸碱状态的异常，需要进行即时评估。根据临床特点，采取迅速的临床处理。问题Ⅱ类FHR图形如何鉴别、处理？胎监观察内容子宫收缩胎心率（FHR）基线基线变异加速情况周期性减速或间断性减速FHR变化趋势

宫缩曲线的观察宫缩观察重要性CTG观察必须基于正常、规律宫缩下进行解释和判读。观察内容包括：频率、强度、持续时间、间歇时间。频率:定义：指超过30min监护过程中，平均10min内的收缩次数。正常:超过30min监测中，每10min平均宫缩小于等于5次。宫缩过频(tachysystole):超过30min监测中，每10min平均宫缩大于5次。宫缩过频可自发产生，也可能由于药物诱发导致。临床上应根据不同原因，进行对症处理。注意EFM中宫缩的频率，出现宫缩过频时应高度警惕有无伴发的胎心减速，如果宫缩过频系应用宫缩剂所致，应立即停用相关药物并予以观察。心率基线水平2009年国际妇产科联盟(FIGO)指南以及美国妇产科医师学会(ACOG)、英国皇家妇产科学会(RCOG)和加拿大妇产科学会(SOGC)关于电子胎心监护相关指南中，FHR基线的正常范围均为110-160bpm。心动过缓(bradycardia):<110bpm心动过速(tachycardia):基线水平>160bpm。胎心率110-120bpm如缺乏变异和加速应怀疑胎儿宫内窘迫。胎心动过缓原因：β

–受体阻断剂、低温、甲低、或胎心传导阻滞（考虑有传导阻滞时需做FECG）。病毒感染，如CMV感染，损害胎儿的传导系统。胎心动过速原因母发热感染母甲亢用β

–受体兴奋剂：阿托品胎儿缺氧胎心动过速伴节律不齐可为阵发性室上性心动过速，房颤，房扑，室性心动过速的心率失常。基线水平如何确定基线？方法：FHR基线水平取决于FHR的近似值，在10min内平均每分钟心跳次数，除外加速、减速期以及FHR变异超过25bpm的阶段。在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段（并非连续）。基线不确定就要参考先前的10min监护结果来决定其FHR基线率。基线变异解读FHR短变异与长变异没有明显差别，在实际工作中应被视为统一整体。因此，确定变异性是基于整体的振幅。FHR类型依赖于胎儿孕周和生理状态以及母亲的生理状态。其中变异和加速与孕周密切相关。FHR变异定义：FHR基线在振幅和频率上的不规则波动。这种波动由FHR曲线的波峰至波谷的测定来表示。分类：

变异消失AbsentFHRvariability：振幅不可测量；

轻度变异MinimalFHRvariability：振幅≤5bpm；中度变异ModerateFHRvariability

：幅度6-25bpm；显著变异MarkedFHRvariability

：振幅﹥25bpm。（替代了基线平直、窄幅、波浪和跳跃型）轻度变异反映胎儿中枢神经系统活动下降，见于胎儿睡眠或用镇静药，如果持续变异降低，外部刺激无改善，且伴有FHR其它指标异常时，则要考虑为胎儿酸中毒的信号。

加速

加速定义胎心在基线上方看起来很明显的突然增加(增加的定义为在30秒之内开始加速到波峰)。增加从最近明确的基线部分开始算起。当孕周大于32周时，加速应大于或等于15bpm，持续时间为从开始到返回基线时间大于或等于15秒而小于2分钟。当孕周小于32周，加速幅度达到10bpm，持续时间至少10s就可以了。如果胎儿在40min试验中缺乏加速，应继续电子胎心监护，而且要做出决定，下一步是进行羊水量的测定还是进行多种参数的试验(例如BPP)。NST评价NST有反应定义：20分钟内2次胎动并伴随15bpm以上、持续15秒的加速，变异正常，无减速。NST无反应缺乏加速可疑

1、胎心动过速、过缓

2、变异减弱和消失（0-5bpm)3、异常减速

4、加速幅度不足

晚期减速

特点宫缩时出现，逐渐减低和恢复。减速延迟，减速最低点发生在宫缩的最高峰之后。子宫开始收缩后胎心率逐渐下降，≥

30秒钟到达谷底。在大多数情况下，减速的起始点、最低点以及减速的恢复分别发生于宫缩的开始、峰值、结束后。

早期减速

早减特点FHR通常表现为逐渐减速和恢复，与宫缩相关联。逐渐减速指从FHR出现减速到最低点≥30s。FHR减速幅度，是从起始到减速的最低点来计算的减速最低点与宫缩的峰值同时出现。在大多数情况下，减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束同时发生。

可变减速可变减速特点通常表现为FHR的突然减速，指从起始到FHR的最低点所用时间应<30s。FHR减速幅度计算指从起始到减速的最低点。FHR的减速≥15bpm，持续时间≥15s,

和<2minute。分为单纯可变减速和复杂可变减速。注意：FHR反应是一个动态过程，随着时间的变化，FHR的类型呈现动态的、暂时的变化，需要不断的重新评估。FHR从一种类型转换到另一种类型是很常见的。观察原则注意宫缩对减速图形的影响。准确分辨Ⅲ类图形，及时报告。动态观察，需要不断地重新评估。注重护理和心理安抚。特殊胎心监护图形的认识