上消化道出血护理常规

上消化道出血护理常规【概念】上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包形食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，包括胰管和胆管的出血和胃空肠吻合术后的附近疾患引起的出血。【护理措施】（一）休息与体位1.大出血时绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧。2.病情稳定后，在家属陪护下可适当走动。指导患者坐起、站立时动作缓慢;出现头晕、心慌、出冷汗时立即卧床休息并告知医护人员。（二）病情观察1.密切观察血压、心率、脉搏、血氧变化，如出现血压下降、心率增快、脉搏细速，提示循环血量下降，（1）立即通知医生，取平卧位，头偏一侧。（2）建立静脉通路2-3条，配合医生迅速、准确地实施输血、输液及各种止血药物输注等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，病情稳定后减慢输液速度，对老年人和心肺功能不全患者尤应注意。（3）予氧气吸入.多功能监测.备好三腔两囊管、负压吸引等枪救设备，配合抢救。2.观察神志、尿量变化，，警惕失血性休克发生。（1）休克时表现为面色苍白、皮肤湿冷、精神萎靡、反应迟钝、尿量减少，收缩压下降至80mmHg以下，脉压小于25-30mmHg。心率加快至120次/分以上.（2）准确记录24h出入量.3.观察体温变化，警惕感染.多数病人在24h内发热，一般不超过38.5C，可持续3-5天.4.评估出血量（1）观察呕血与黑便的量（-般排黑便为一个鸡蛋大小时重量约为50克）、次数、性状，停止出血后大便约在3天恢复正常.（2）成人粪便隐血试验阳性提示出血量>5-10ml;出血量达50-100ml出现黑便;胃内积血在250-300毫升以上引起呕血;出血量>400-500毫升时，可出现头晕、心慌、乏力等全身症状∶若短时间出血量超过1000ml，可出现急性周围循环衰竭，甚至引起失血性休克.5.输血指征血红蛋白<70g/L.红细胞压积<25%，心率增快>120次/min。收缩压<90mmhg，或较基础收缩压降低幅度>30mmhg.（三）饮食护理1.活动性出血时应禁食水.2.在出血停止1-2天可予以高热量、高维生素温凉流质饮食、易消化半流食、软食逐步过渡到正常饮食.3.消化性溃疡患者可适量摄入牛奶，少食多餐、规律进食，主食应以面食为主.4.忌食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸、过辣、过烫、过冷等剌激性食物，避免机械性和化学性刺激.机械性刺激强的食物如洋葱、韭菜、芹菜等，化学性刺激强的食物如浓肉汤、咖啡、浓茶、辣椒等.少食多餐，避免过饱，戒烟，戒酒.（四）用药观察与护理1.止血药物密切观察用药效果及药物不良反应，凝血酶冻干粉严禁静脉注射.2.PPI制剂（如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑等）的药理作用是抑制胃酸分泌.常见不良反应为头晕、头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘.3.生长抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，可以明显减少内脏器官的血流量，从而治疗上消化道出血.不良反应有少数病例用药后出现恶心、眩晕、面部潮红.当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象，应用注射用生长抑素过程中宜单独给药，不间断给药，换药间隔不超过5分钟.（五）专科对症处理1.食管静脉曲张内镜下止血术（包括胃镜下食管静脉曲张硬化剂治疗小强:2.在出血停止1-2天可子以高热量、高维生素温凉流质饮食、易消化半流食、软食逐步过渡到正常饮食.3.消化性溃疡患者可适量摄入牛奶，少食多餐、规律进食，主食应以面食为主.忌食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸、过辣、过烫、过冷等剌激性食物，避免机械性和化学性刺激.机械性刺激强的食物如洋葱、韭菜、芹菜等，化学性刺激强的食物如浓肉汤、咖啡、浓茶、辣椒等.少食多餐，避免过饱，戒烟，戒酒.（四）用药观察与护理1.止血药物密切观察用药效果及药物不良反应，凝血酶冻干粉严禁静脉注射.2.生产者价格指数制剂（如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑等）的药理年用是抑制胃酸分泌.常见不良反应为头晕、头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘.3.生长抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，可以明显减少内脏器官的血流量，从而治疗上消化道出血.不良反应有少数病例用药后出现恶心、眩晕、面部潮红.当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象，应用注射用生长抑素过程中宜单独给药，不问断给药，换药间隔不超过5分钟.（五）专科对症处理1.食管静脉曲张内镜下止血术（包括胃镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术、胃镜下食管静脉曲张套扎术.胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术），适用于肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者.术后密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率、体温、神志的变化，观察胸骨后疼痛，术后可有轻微疼痛，如疼痛剧烈并伴有血压、心率下降，及时通知医生，警惕穿孔的危险.2.三腔两囊管压迫止血可有效控制出血，但复发率高，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件.定时抽吸胃内容物，观察出血是否停止，记录抽吸液颜色、性状、量∶每日清洁口、鼻腔.做好口腔护理，向鼻腔滴液状石蜡∶嘱病人勿咽唾液，及时吸出食管囊上液体;根据病情12-24小时放松牵引，放气15-30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死;避免窒息，若病人突然呼吸困难，考虑食管囊上移，应立即放气，剪断三腔两囊管，放气，拔管.拔管时机在止血后24小时，-般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管.（六）并发症的观察与护理失血性休克∶迅速建立2-3条静脉通路，遵医嘱迅速补充血容量，纠正水电解质失衡.严密观察生命体征及神志变化，准确记录出入量，必要时给导尿并留置尿管.【健康指导】1.疾病预防指导注意饮食卫生和规律，生活起居有规律，在医生指导下用药，保证用药正确.2.疾病知识指导指导病人家属养成便后观察粪便习惯