脑梗死护理常规

脑梗死护理常规【概念】脑梗死（cerebralinfarction,CI）又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，脑组织缺血、缺氧而发生坏死，并产生相应神经功能缺失的症状和体征。【护理措施】（一）休息与体位1.患者早期以卧床休息为主，偏瘫肢体处于良肢位。急性期过后，应尽早开始被动及主动功能锻炼。2.保持舒适体位，床头抬高大于30°，意识障碍患者平卧位头偏向一侧或侧卧位，避免误吸，偏瘫肢体处于良肢位。（二）病情观察1.生命体征：密切观察生命体征，溶栓患者尤其要关注血压：溶栓前及溶栓过程中血压应低于180/100mmHg，溶栓2h内每15min监测并记录血压1次，2-8h每30min监测并记录血压1次，8-24h每h监测并记录血压1次。非溶栓患者，血压控制在正常或正常稍高水平。2.血糖：常规监测血糖，血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。3.症状观察：患者有无原有神经功能缺损症状加重（头疼加剧、偏瘫加重等），有无发生新的症状（出现运动、感觉障碍，失语，意识障碍等）。意识障碍患者注意观察意识及瞳孔的变化，有无血压升高、心率及呼吸减慢、瞳孔不等大等脑疝的表现。（三）饮食护理给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食（参照TIA护理常规），不能正常经口进食者给予鼻饲，做好鼻饲相关指导。（四）用药的观察与护理1.溶栓药物：常用药物包括rtPA和尿激酶，溶栓24h内应密切观察有无牙龈、皮肤黏膜、消化道及颅内出血（严重头痛、高血压、恶心、呕吐或神经症状体征明显恶化）等。（1）rtPA：发病3～4.5h内使用，0.9mg/Kg，最大剂量90mg，其中10%在最初1min内静推，余量持续泵入1h。（2）尿激酶：发病6h内使用，100～150万IU，溶于100～200ml生理盐水，持续静滴30min。2.改善脑血循环药物：丁苯酞注射液，每日2次，每次25mg，专用输液器滴注，每次滴注时间>50min，两次用药间隔>6小时，用药期间注意观察有无腹部不适、精神症状及肝功能变化等。3.脑保护剂：依达拉奉注射液，每日2次，每次30mg溶于100ml生理盐水，现用现配，30min内滴完，避免外渗，用药期间注意观察有无腹部不适、皮疹及肝肾功能变化，禁与地西泮混合（产生混浊）。4.脱水剂：20%甘露醇250ml15～30min内滴完，遵医嘱按时按量输注，避免外渗，观察有无静脉炎表现，监测尿量、水和电解质情况。5.抗血小板聚集药物：常用药物有阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林（150～325mg，每日1次），对阿司匹林不耐受可用氯吡格雷替代。非溶栓患者尽早服用，溶栓患者溶栓24h后无出血开始服用。用药期间注意观察有出血倾向、腹部不适、皮疹等。6.降脂药物：阿托伐他汀钙片，起始量10mg，最大量80mg，每日1次，用药期间注意观察患者有无肌痛、肌无力、腹部不适等。（五）并发症的观察与护理1.脑疝：最严重的并发症。观察有无发生剧烈头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大及生命体征改变。发现异常，立即通知医生，积极配合抢救：应用脱水药，保持呼吸道通畅。2.癫痫：详见癫痫的护理常规。3.应激性溃疡：观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、黑便等表现，鼻饲患者注意是否回抽到血色或咖啡色胃液，如出现上述情况，立即报告医生，禁食，遵医嘱应用胃粘膜保护剂和止血药等，并观察用药后的效果、患者的生命体征及精神状态等。4.感染：（1）肺部感染：床头抬高30～45°，指导有效咳嗽，每2h翻身扣背，必要时雾化吸入、及时吸痰。早期评估和处理吞咽困难，避免误吸，保持口腔清洁，鼻饲患者口腔护理2次/日，必要时遵医嘱应用抗生素并观察疗效。（2）泌尿系感染：指导患者多饮水(每日2000ml以上)，保持会阴部清洁，留置尿管患者会阴护理2次/日，注意无菌操作，规范固定管路，防止尿液逆流，观察尿液的颜色、性质、量等。5.下肢静脉血栓：鼓励患者尽早下床活动，卧床患者进行踝泵锻炼，遵医嘱应用血栓泵治疗。避免下肢静脉输液，注意观察双下肢皮肤颜色、温度及肿胀情况。6.压疮：按需更换体位（≤2h），避免拖拉拽，依据病情使用气垫床、软枕、透明贴/减压贴等，保持皮肤清洁，衣服及床单位清洁干燥无皱褶及碎屑，合理膳食，增加营养。【健康指导】1.疾病知识和康复指导：遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物，定期门诊检查，了解血压、血糖、血脂和肝肾功能，预防并发症和脑卒中复发。当病人出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、吐字不清或进食呛咳、发热、外伤时，应及时就诊。2.饮食和生活指导：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。适当运动，如慢跑、散步等，合理休息和娱乐，日常生活不依赖家人，做力所能及的家务。病人起床、坐起或低头系鞋带等体位变换时动作宜慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜