精神分裂症DS诊断标准中论述

精神分裂症在DSM诊断标准中的论述内容提要精神分裂症的自然病程R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23EmilKraepelin1896 ，德国EmilKraepelin以DementiaPreccox来描述一群发病于青春期，缺乏明显器质性病因，其精神逐渐颓废败坏，终至痴呆的精神病患。强调其年轻发病及痴呆状态EugenBleuler1911 ，瑞士EugenBleuler较不强调痴呆的预后，而重视症状的形成，认为主要特征是人格的分裂，开始使用Schizophrenia为名。并将schizophrenia症状区分为原发性症状（primarysymptoms）:4A；与继发性症状（secondarysymptoms）:如hallucination,delusionCarlSchneider1942 ，波兰CarlSchneider认为某些症状在精神分裂症的诊断上特別重要，称之为firstranksymptoms精神分裂症的来世今生精神分裂症的来世今生Schneider（1935）首级症状群1、思维化声（思维鸣响）；2、争论或议论性幻听；3、评论性幻听；4、思维被扩散或被广播；5.思维被夺；6.思维被插入；R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–237、被动体验；8、被强加的情感；9、被强加的冲动；10、被强加的意志行为；11.妄想性知觉。目前对精神分裂症的描述精神分裂症的病因,症状和病程异质性大。以阳性症状,阴性症状,认知、情绪和运动症状为特征,而严重程度,病程长短不一。 阳性症状通常最早出现与青少年时期或者成年早期,但最早表现为不同程度的阴性症状和认知症状 精神分裂症常表现为慢性,反复发作的疾病,通常仅部分缓解,伴有不同程度的社会功能障碍,物质滥用和寿命缩短。R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23阳性症状 阳性症状是受损的现实体验，包括妄想、幻觉和其他现实体验异常；妄想:传统类型:被控制妄想、思维插入、思维中断和思维广播最常见的类型:被害妄想和关系妄想幻觉听幻觉最为常见评论性幻听和命令性幻听最常见R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23阴性症状 阴性症状表现为情感或者认知功能的钝化或者丧失,包括情感体验和表达损害,意志力丧失,言语贫乏、快感、主动性丧失 造成阴性症状的原因很多,但最重要的是鉴别原发性和继发性原发性阴性症状是精神分裂症的基本、内在表现继发性阴性症状是与精神分裂症相关的,但并非本质的表现；例如环境剥夺、抑郁R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治疗方法的影响,我们对精神分裂症的认识最早来源于Kraepelin定义的早老性痴呆,但是他并没有提供一个诊断的标准,仅仅提供了一个大的临床概念,强调了疾病的病程长和结局。相反,BleulerandSchneider提供了特异性的横断面式的诊断标准,但是他们的标准彼此异质性很大,强调了疾病的不同的层面。目前精神分裂症的定义包括(includingICD-10[WorldHealthOrganization,1992]andDSM-IV-TR[AmericanPsychiatricAssociation,2000]),包含Kraepelinian提出的慢性病程,Bleulerian提出的阴性症状和Schneiderian提出的阳性症状,综合了精神病学领域不同的相关元素。精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治疗方法的影响R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23内容提要DSM-5被《自然》杂志预测为

2013年度科学届的重大事件诊断学争议美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）这是这一诊断标准指南在十九年来首次重大更新。Nature

493

11(03

January

2013)doi:10.1038/493011a1999年启动，提出四点指导原则改进临床使用的效用（首要目标）修改应基于研究证据DSM-V应尽可能与以前的诊断标准保持延续性修改建议的范畴不应有事先的限制DSM-V领域内研究，分为两类研究大型学术机构:大样本，测试不同人群中各类诊断的信度日常临床实践:提供不同使用者在临床实践中运用的表现公众及专业人士评审自2010年起APA将DSM-V修订草案放在，由公众及专业人士评审，共收到13000多条在线反馈专家评审成立13个工作小组，成员来自相关领域的专家2012.12月，APA批准通过了DSM-VDSM-V的发展历程Diagnostic

And

Statistical

Manual

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013DSM-V引入谱系诊断:精神分裂症谱系障碍分裂型（人格）障碍妄想性障碍短暂的精神病性障碍分裂样障碍精神分裂症情感性分裂障碍物质/药物引起精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍DSM-5中精神分裂症的诊断标准出现以下2个或更多个症状，其中,一个必须是1至3中一个，症状在1个月内的大部分时间出现1、妄想2、幻觉3、言语紊乱4、明显的紊乱或紧张行为5.阴性症状发病后大部分时间里，一种或多种重要社会功能严重减退（包括：工作、人际关系或自理）DSM-5中精神分裂症的诊断标准过去6个月有持续的紊乱迹象，（包括符合标准A的1个月发作）可包括前驱或残留期，在前驱或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状或有2个以上A标准中较弱的症状（例如:怪异观念，异常知觉体验等）排除情感性精神障碍和带精神病性症状的抑郁或双向障碍排除物质或一般躯体情况若儿童期有自闭或交流性障碍史，症状必须为妄想或幻觉才能诊断为本病DSM-V的变化——精神分裂症诊断标准变化精神分裂症的诊断标准相对于DSM-IV有两个变化取消对怪异妄想和Schneider一级症状中幻听的特殊关注。在DSM-IV中，只需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准Ａ的要求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于Schneider症状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在新标准诊断任何精神分裂症都要求具备标准Ａ中的症状两条以上。标准Ａ增加了一项要求，即个体必须具备以下三类症状之一:妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的“阳性症状”对于可靠的诊断精神分裂症是必要的。R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23

取消DSM－IV中精神分裂症亚型分类。

这些亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很差。

这些亚型也没有显示在治疗反应或长期病程中的显著的不同。DSM-V的变化——取消精神分裂症亚型分类DSM-IV中的精神分裂症亚型分类病程在一年以上者纵向分型首次发作,当前是急性发作首次发作,当前是部分缓解首次发作,当前是完全缓解多次发作,当前是急性发作多次发作,当前是部分缓解多次发作,当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症DSM-V的变化——增加精神分裂症分型与记录当前严重程度最近7天最严重的症状情况:0-4（不用严重程度也可以诊断）DSM-V的变化取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注取消的原因:施耐德症状的非特异性鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致取消后的影响两者诊断的不符合率＜2%而这部分患者在DSM-V中被诊断为了妄想障碍R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1–23内容提要SSD诊断思路SSD症状综合征诊断symptomsyndromediagnosis症状（Symptom）到综合征（Syndrome）再到诊断（Diagnosis）的思路——SSD诊断流程STEP

05提出各种假设诊断STEP

04排除假设诊断,作出结论诊断（Diagnosis）STEP

03STEP

02STEP

01确定症状（Symptom）根据症状组合确定综合征（Syndrome）结合一般资料、病程、社会功能综合分析按症状所涉及到的心理过程可分为:感知觉、思维、情感、意志行为症状等；按症状性质分为:阳性/阴性症状；按症状关联分为:原发/继发症状；按症状的结构分为:瓦解的/整合的症状；按症状的诊断意义分为:特异性/非特异性；精神病性症状；自知力；了解症状学分类及描述性术语心理过程可分为:感知觉、思维、情感、意志行为症状等症状性质可分为:阳性/阴性症状症状关联可分为:原发/继发症状；症状的结构可分为:瓦解的/整合的症状症状的诊断意义可分为:特异性/非特异性精神病性症状自知力阳性/阴性症状ElisO,etal.ClinPsycholRev.2013;33:914-28.阴性症状注意损害言语贫乏情感平淡意志减退快感/社交性缺失阳性症状幻觉妄想紊乱症状等阳性症状诊断价值更高功能脱抑制/刺激功能丧失4.原发症状指现象学上无法进一步解释的症状,否则为继发症状；如原发性妄想和继发于抑郁情绪的自罪妄想；继发性自罪妄想可通过抑郁情绪来解释,而原发性妄想无法进一步解释；5.病理发生因素（pathogenicfactors）引起的症状为原发性,病理塑形因素（pathoplasticfactors）引起的症状为继发性；如病理发生因素所导致的不安全感和恐惧感总是被赋以与个人文化、经历相关的各种妄想体验；智能水平较低或经历简单的患者可能无法把这种原发的不安全感和恐惧感描述成成形的妄想；原发/继发症状不同的理解先出现的症状为原发,后出现的为继发E.Bleuler认为联想障碍是精神分裂症的原发症状,其余均为继发症状4A症状（looseningofAssociation思维联想松弛、Apathy情感淡漠、Ambivalence矛盾心理、Autism内向性）是原发,其余症状为继发原发症状指现象学上无法进一步解释的症状,否则为继发症状；5.病理发生因素（pathogenicfactors）引起的症状为原发性,病理塑形因素（pathoplasticfactors）引起的症状为继发性原发症状具有更高的诊断价值MoskowitzA,etal.SchizophrBull.2011;37:471-9.妄想知觉:指突然对正常的知觉体验赋以妄想性意义。如病人在火车上听到售货员的叫卖声，突然感觉他是在给同伙发送特殊的指令；妄想气氛:指患者感到熟悉的环境突然令他感到迷惑，且对他有特殊的意义或不详征兆。如病人一下火车便觉得周围的气氛异常，与往常完全不同，但又说不出哪里不同。妄想心境:指病人突然产生一种危险迫近的恐惧心情，但说不出危险具体是什么，常与妄想气氛共同存在。如病人在火车上突然感觉自己身处危险境地，感到恐惧、害怕，但又不知道危险来源于何处；异己体验正常情况下，我们的思想、情感、内心冲动和决定，都被体验为“我的”，是自我意志所发动的；异己体验是指病人体验到有某种无形的力量（而非自己的意志）在发动或终止自己的思考。是一种不随意体验；在癫痫、脑炎或脑外伤时，观念或内心冲动的出现也可伴随不随意体验，但病人知道这些观念或内心冲动是来源于自我的，只是无法控制而已；异己体验的实质是病人把自己的意志异化了。它是精神分裂症的特征性症状；神秘体验奇迹体验:患者面对一般人感到毫无意义的事情时感到非常意外，觉得是一种奇迹；如患者在公交车站看到一只飞虫围着自己飞来飞去，他感到异常奇怪，觉得是个奇迹；预兆体验:指患者出现不为外人理解的预兆感；患者外出归来，把兜里的硬币随手丢在床上，随后去食堂看到菜单，立刻体验到预兆感，认为“随手扔硬币”是“食堂出售溜鱼片”的预兆；预定调和体验:患者感到日常生活中同时或相继发生的一些事情很奇怪，都是被事先安排好的；如患者感到先后进入办公室的甲乙丙丁四人各穿什么衣服、按什么次序进入、各做什么事情等，都显得有条不紊、配合的天衣无缝，一定是预先被安排好的。离心影响妄想:患者感到自己的思想可以影响客观世界，但究竟什么影响、如何产生，患者并不明确。与物理影响妄想相反。常见的原发性病理体验妄想知觉妄想气氛妄想心境原发性妄想正常情况什么是异己体验癫痫、脑外伤时异己体验的实质异己体验常见于精神分裂症和分裂人格者:主要包括:奇迹体验；预兆体验；预定调和体验；离心影响体验；被洞悉感/内心被揭露体验神秘体验（alien

experiences）瓦解的/整合的症状用于描述整个精神状态,及其和人格结构之间的关系。整合良好的表现相对稳定的情绪对人对己先后一致的态度没有尖锐冲突的心理活动行为的近期、远期目标构成有序可循的目标系统生活目的和价值观对精神活动起着组织和导向作用特异性/非特异性症状特异性症状某些症状具有较高的诊断价值,称为特异性（或特征性）症状例如一级症状（first-ranksymptoms）K.Schneider提出认为如果排除了器质性精神病的可能,一级症状可作为精神分裂症的诊断依据HeeringHD,etal.SchizophrRes.2013;147:269-74.HembramM,etal.PsychiatryJ.2014;2014:931014.Schneider一级症状HeeringHD,etal.SchizophrRes.2013;147:269-74.“精神病性”特征严重脱离现实,或现实检验能力严重受损；——如患者无法区分“幻听”和客观存在的声音。社会功能严重受损；——患者的学习、工作、社交能力下降。缺乏症状自知力；——不能认识到其症状是病态的。精神疾病与躯体疾病的一个重要区别是,患者对自身疾病的认识和态度构成疾病症状谱的一部分；自知力对于精神疾病的诊断具有很高价值；自知力不是简单的“有或无”的问题；患者往往有多个症状,对这些症状的自知力可以各不相同；即使单一症状而言,自知力也分不同程度；有些症状本身就意味着自知力的缺乏,如妄想、思维紊乱；精神分裂症患者的自知力丰富多彩、变化多端,在疾病初期多缺乏或至少不完整。自知力（insight）自知力对于精神疾病的