《内科学》考点总结

2012年临床助理医师考试《内科学》考点总结

垂体瘤

概述

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。垂体瘤约占颅内肿

瘤的10%,此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。

分类

一、根据肿瘤细胞来源H-E染色分类

垂体瘤分为嫌色性、嗜酸性、嗜碱性细胞腺瘤及混合性腺瘤。

二、按细胞分泌功能分类

1、功能性(分泌性)垂体腺瘤约占垂体瘤总数的65%〜80%.

(1)单激素分泌腺瘤：按发生率的高低顺序为：

①PRL瘤，约占功能性垂体瘤的40%~60%.

②GH瘤约占20%~30%.

③ACTH瘤分为库欣(Cushing)病和纳尔逊(Nelson)综合征两种，约占5%~15%.

@TSH瘤少见，不足1%.

⑤GnH瘤约占3.5%.

2、无功能性(无分泌性垂体腺瘤约占垂体瘤总数的20%〜35%.垂体前叶还有少数约1%

产生垂体恶性腺瘤及垂体腺癌。神经垂体瘤极少见，实属为一种神经胶质瘤。

三、按垂体瘤大小分类

1、I型：微腺瘤，肿瘤的直径不到1cm,生长限于垂体内，蝶鞍大小正常。

2、H型：局限在鞍内，但鞍底骨质可有破坏。

3、HI型：蝶鞍球形扩大，鞍背骨质吸收脱钙，鞍底骨质破坏，多有鞍上扩张。

4、IV型：巨大型腺瘤，腺瘤向鞍上、鞍旁、鞍后生长，并可突入第三脑室或破坏鞍底

伸入蝶窦。

临床表现

垂体瘤尤其是具有功能的分泌激素瘤可有两种表现：一为占位病变的扩张作用，二是激

素的分泌异常，或分泌过多，或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发

性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症。

垂体功能性腺瘤所分泌激素及临床表现

肿瘤名称分泌激素

临床表现生长激素瘤

GH和PRL肢端肥大症、巨人症催乳素瘤PRL女：闭经-溢乳综合征，不育男：

性腺功能减退症，阳痿Cushing病促肾上腺皮质激素瘤ACTHNelson综合征促性腺激素

瘤黑素细胞剌激素(aMSH)FSH/LH、a亚单位性腺功能减退症促甲状腺激素瘤TSH

甲状腺功能亢进症垂体瘤的占位性病变可影响局部和邻近组织，垂体瘤直径大于1cm者可

因压迫鞍膈而有严重头痛;若向前上方发展可压迫视神经交叉出现视力减退，视野缺损，主

要为颖侧偏盲或双颗侧上方偏盲;向上方发展可以影响下丘脑而有尿崩症、睡眠异常、食欲

亢进或减退、体温节障碍、自主神经功能失常、性早熟、性腺功能减退、性格改变;向侧方

发展则可影响海绵窦，而压迫第3、4、6对脑神经而引起睑下垂、眼外肌麻痹和复视，还可

影响第5对脑神经的眼支和上颌支而有神经麻痹、感觉异常等。在肿瘤发展的基础上可发生

垂体瘤内出血，称为垂体卒中，引起严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、

脑膜刺激征和颅内压增高。

实验室及其他检查

（一）激素测定

绝大多数功能性垂体瘤常分泌单一激素，垂体前叶激素及靶腺激素测定多能在早期作出

定性诊断。但应注意：

（1）垂体激素的基础值易受内外环境、药物和周期节律的影响；

（2）单一垂体腺瘤，血中激素升高可能不限于一种，这种现象未必表示混合型腺瘤，除

非两种激素均明显增高；

（3）激素值与腺瘤的大小及临床症状未必平行，后者取决于病程的长短、激素的类型、

瘤体有无退行性变和囊性变以及其他影响激素活性的物质等。因此激素测定应多次反复进

行，必要时须作激素的兴奋和抑制试验。

（二）定位诊断

1.蝶鞍X线检查：

垂体瘤较大时平片可见蝶鞍扩大、蝶鞍的各个直径均增大、鞍壁变薄、鞍底下移、鞍背

骨质破坏，前后床突变细而使鞍口扩大。侧位片见双鞍底。

2.垂体CT扫描：

能发现直径3mm以上的微腺瘤。薄分层及矢状重建的鞍区CT技术可提高诊断率。

3.核磁共振对垂体瘤定位十分精确。

（三）视野测定

定期视野测定不仅有利于诊断，且能随访观察预后。

诊断详细病史询问和仔细的体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，对于垂

体瘤的诊断提供重要依据。垂体瘤的诊断主要采用影像学技术如CT、MRI,其优点已

超越多方向多体层X线摄片、血管造影和气脑造影等，无创伤性，费用低。MRI不仅可

发现直径3mm的微腺瘤，而且可显示下丘脑结构，对于临床判断某些病变有肯定价值。

各种垂体激素（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH）及其动态功能试验对诊断和鉴

别诊断可提供一定的参考和疗效的判断。最终诊断决定于病理检查。

鉴别诊断垂体瘤蝶鞍扩大者应除外空泡蝶鞍，后者蝶鞍呈球形扩大，无骨质破坏等，

CT可确诊。无功能性垂体瘤则需注意除外鞍旁多种疾病，如垂体外肿瘤、炎症、变性、血

管瘤等。

治疗

一、手术治疗

除催乳素瘤一般首先采用药物治疗外,所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤均宜考虑手

术治疗。

1、目的：

①切除肿瘤以缓解压迫症状。

②减少或缓解垂体功能亢进症状。

③解除无功能性腺瘤压迫垂体所造成的垂体功能低下。

2、手术方法除了大腺瘤已向鞍上和鞍旁伸展，要考虑开颅经额途径切除肿瘤外，鞍内

肿瘤一般均采取经蝶显微外科手术切除微腺瘤。手术治愈率为70%~80%,复发率为

5%〜15%，术后并发症如暂时性尿崩症、脑脊液鼻漏、感染的发生率较低，死亡率很低（＜1%）.

大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁发展的肿瘤，手术治愈率降低，术后并发症增加，较多发生尿崩

症和腺垂体功能减退症，死亡率也相对增加，可达10%.

二、放射治疗

1、适应症：①手术未完全切除者。②年老体弱或重要器官疾病不能耐受者。③肿瘤局

限于鞍内或轻度向鞍上生长，患者不愿意手术。④分泌性腺瘤以内分泌亢进症状较轻及激素

升高水平较低者。⑤单纯放射治疗后复发病例，相隔至少一年后再放疗。

2、方法

⑴外照射：

①高能射线治疗：一般采用60Co或加速器6MV-X外照方法治疗垂体瘤。

②重粒子放射治疗：其优点是垂体可接受较多的照射剂量，而射程经过之处的脑组织所

受照射量较小，垂体后的脑组织不受影响，疗效较高。

③丫刀：定位准确，射线集中在靶点上面使受照组织内达到较高剂量的射线，而周围组

织神仙剂量锐减，不至于产生损伤。

（2）内照射：通过开颅手术或经鼻腔穿过蝶窦，将放射性物质（198Au、90Y）植入蝶鞍当

中进行放射。

垂体瘤采用常规放射治疗，外照射在缩小肿瘤，减少激素分泌作用等方面的疗效不等;

对于需要迅速解除对邻近组织结构的压迫方面并不满意。放疗后随着时间的迁延，腺垂体的

功能减退在所难免（50%~70%）,依次有GH、Gn、ACTH、TSH缺乏，尤其配合

手术治疗后进行放疗更为明显。放射剂量＜45Gy一般比较安全，放疗常作为手术治疗的辅

助，伽玛刀治疗垂体瘤的疗效待定。

三、药物治疗

随着药物治疗的长期深入研究，现已明确催乳素瘤首先考虑用澳隐事（bromocriptine）,

可使血中催乳素水平降至正常，肿瘤缩小，疗效优于手术，但停药后可以再出现高催乳素血

症和肿瘤增大，故需长期服用。培高利特（pergolide）和卡麦角林（cabergo-line）也有效。

澳隐亭应用迄今未发现胎儿畸形，故对妊娠影响较小，但为安全考虑，妊娠期仍宜停止应用。

生长激素分泌瘤可应用奥曲肽，可使半数患者的血浆GH和膜岛素祥生长因引（IGF-1）恢

复正常。奥曲肽亦适用于TSH分泌瘤，可降低血清TSH值并缩小肿瘤。GdH激动剂可

抑制Gn分泌瘤，降低FSH和a亚单位水平。对于Cushing病药物治疗可采用酮康哇、

美替拉酮（甲毗酮）、双氯苯二氯乙烧（米托坦）抑制皮质类固醇的合成，缓解症状，赛庚

咤、丙戊酸纳也可试用。伴有腺垂体功能被退者可用靶腺激素替代治疗。

洛博芽生菌病

（一）发病原因

罗伯菌有感染海豚的多个报道，提示其生活史包括腐生于有水的环境中。本菌人工培养

尚待改进和动物接种产量很少。其致病性很低，感染可能与外伤有关。

（二）发病机制

感染可能与外伤有关。病原菌沿伤口进入皮肤，在侵入处产生结节，高出皮面，棕色或

紫红色，表面光滑富有弹性，周围无红晕，损害常集中于一处。随着进一步繁殖，通过自身

蔓延或自我接种，损害逐渐增大，自觉症状轻微，微痒不痛，类似良性肿瘤或瘢痕疙瘩，少

数病例由于外伤，可有破溃渗液，表面结痂。偶可通过淋巴播散，导致附近淋巴结肿大，但

黏膜、内脏和骨骼无累及。

（三）表现及诊断

本病开始可能有皮肤外伤，病原菌沿伤口进入皮肤，在侵入处产生结节，高出皮面，棕

色或紫红色，表面光滑富有弹性，周围无红晕，损害常集中于一处。随着进一步繁殖，通过

自身蔓延或自我接种，损害逐渐增大，自觉症状轻微，微痒不痛，类似良性肿瘤或瘢痕疙瘩,

少数病例由于外伤，可有破溃渗液，表面结痂。好发于小腿、躯干和腰部，其他部位如耳轮、

手臂、面颈和臀部亦有报道。偶可通过淋巴播散，导致附近淋巴结肿大，但黏膜、内脏和骨

骼无累及。

根据临床表现、病理检查和直接镜检作出诊断

（四）辅助检查

病原菌直接镜检：可见到双壁圆形、排列成链状抱子，抱子之间有短桥相接。

组织病理：结节损害位于表皮及皮下组织间，呈肉芽肿样。纤维组织被大量巨细胞和组

织细胞隔散，巨细胞直径可达40〜80"m,在较陈旧损害中，可有炎性细胞浸润，角化不全，

棘层增厚。无假性上皮瘤样增生及表皮内脓肿。GMS染色可清楚显示本菌为直径7〜

14Hm（平均9.5nm）球状细胞组成的链，每个细胞皆与相邻细胞以细颈相连，可以形成支链。

一些酵母细胞可存在于巨细胞及巨噬细胞内，但大部分是环绕在这些细胞周围。

（五）治疗

局限性或单个斑块样皮损可以用外科手术切除，切除必须充分，以防复发。可采用液氮

冷冻疗法或CO2激光疗法切除去掉高出皮面的结节或瘢痕疙瘩。口服氯法齐明（氯苯吩

嗪）100〜200mg/d,疗程2〜8个月，治疗本病有效。酮康嚏治疗效果不佳。两性霉素B对

此病无效。

肝豆状核变性

概述

肝豆.状核变性（hepatolenticulardegeneration,HLD）是铜代谢障碍引起脑基底节变性和

肝功能损害疾病。其特点为肝硬化、大脑基底节软化和变性、角膜色素环（Kayser-Fleischer

环），伴有血浆铜蓝蛋白缺少和氨基酸尿症。又名Wilson病。

病因和发病机制

本病的基本病因是体内各组织，尤其是肝、脑、肾、角膜等处铜沉积过多，导致组织损

害和病变。关于肝豆状核变性发生机制有以下几个学说：

一、该类患者胆汁中与铜结合的正常物质缺陷，可能是鹅脱氧胆酸与牛磺酸结合缺陷，

导致胆汁分泌铜功能障碍。不支持这一学说的证据是：该类患者胆汁铜结合蛋白没有质的改

变，而且没有证据表明该类患者存在胆酸代谢异常。

二、肝脏铜结合蛋白合成异常，导致蛋白对铜的亲合力增加，支持这一学说的证据有，

Wilson病患者铜结合蛋白（肝脏铜蛋白）对铜的结合常数是原发性胆汁性硬化患者该常数的4

倍，但人们对资料的分析方法提出质疑，因而，Wilson病中异常蛋白对铜的高亲和力是否

就是Wilson病的形成机制有待进一步阐明。三、最合理的学说，是肝脏细胞的溶酶体参与

了铜的代谢过程，实验观察到，Wilson病患者肝细胞溶酶体含量高出对照的40倍，认为

Wilson病患者肝细胞溶酶体缺陷干扰了铜由溶酶体分泌到胆汁中去的过程，从而导致了

Wilson病患者肝脏含铜量的增加。

总之，Wilson病不是由于肠道对铜吸收增加，而是由于胆道对铜的分泌障碍，这一障

碍是先天性的，有基因缺陷的患者，在生后3个月不能合铜正平衡代谢转为正常，使铜正平

衡代谢持续存在，结果导致了铜在体内的堆积。

病理改变

一、肝脏最早的组织学变化是光镜下小叶周边区的肝细胞核内糖原变性。核内糖原成块

或呈空泡状，有中等程度的脂肪浸润。脂肪滴由甘油三酯组成，以后脂肪滴数量增加，并融

合增大。脂肪变性从形态学上与酒精脂肪变性相似，与脂肪变性并存或在脂肪变性前就已发

生病变的细胞器是线粒体，线粒体体积增大、膜分离、崎扩张、呈晶体状排列，有空泡、基

质呈显著颗粒状。线粒体变化可能在发病机制上与脂肪变性有关。随着D-青霉胺的治疗，

线粒体变化可以减轻甚至消失，说明线粒体的变化是由铜的毒性作用引起。

肝脏由脂肪浸润到肝硬化这一过程的变化速度个体差异很大。某些患者可发生慢性活动

性肝炎，可有单核细胞浸润，多数为淋巴细胞和浆细胞，可有碎屑样坏死，并且这种坏死可

越过界板，可有肝实质塌陷，桥接样坏死和肝纤维化，这种慢性活动性肝炎相鉴别。肝脏病

变可自然缓解，可进展为大结节性肝硬化或很快发展为暴发性肝炎，后者治疗效果很差。

在肝硬化形成过程中可能有肝实质的炎性细胞浸润或实质坏死，最终形成大结节性或大

结节小结节并存的肝硬化，纤维分隔可宽可窄，胆管增生，还可伴有Wilson病早期的一些

病理变化如核糖体变性、脂肪变性等.

二、脑整个神经系统均可受累，而以豆状核、视丘、尾核、脑岛和带状核受累较重，以

豆状核内的壳核最为显著。肉眼可见大脑半球有不同程度萎缩，豆状核缩小、软化和小空洞

形成，组织学显示神经细胞变性坏死，星形胶质细胞肥大、增生和变性。

三、肾脏铜在近曲小管沉着，显示脂肪变性和水样变性。

四、角膜铜沉着在角膜后Descemet膜的周围形成棕绿色的色素沉着，称Kayser-Fleischer

环。

临床表现

虽在婴儿期肝脏就已有铜的蓄积，但6岁前罕有肝病症状发生，而50%在15岁前发病，

偶有60岁才发病者，初起症状42%为肝病表现，34%为神经系统，10%为精神症状，12%

为继发于肝病的内分泌或血液系症状，1%为肾损害表现，约25%患者同时出现两个以上系

统受累表现。

一、肝脏以肝病为初起发病者年龄往往较小。其临床表现差异很大，可表现为急性或慢

性肝炎、暴发性肝功能衰竭或肝硬化，因而，Wilson病肝脏病变所致临床表现没有特异性。

在无症状期或肝硬化早期，肝功能可正常，或仅有轻微的转氨酶增高，多起病隐匿，呈现一

慢性病程。开始有乏力、疲劳、厌食、黄疸、蜘蛛痣、脾肿大和脾功能亢进，最终导致门脉

高压、腹水、曲张静脉出血以及肝功能衰竭。

Wilson病患者肝脏常缩小或正常大小，有坏死后肝硬化特点，可以腹水、食管静脉曲

张破裂出血为初发表现。另外临床表现、生化检查、组织学检查酷似慢性活动性肝炎者也较

多见。有些患者偶尔发现K-H环或出现神经精神症状后才想到本病而得到诊断。所以，对

35岁以下，HBsAg阴性的慢性肝病患者，应想到本病并做化验检查以确立诊断。

二、神经系统神经系统表现一般出现在12〜30岁患者，几乎都同时伴有K-F环。开始

起病轻，但如得不到及时治疗则很快向严重程度发展。早期有腕部震颤、扮鬼脸、口吃和书

写困难等，同时有步态僵直、吞咽困难，四肢呈波动性强直，表情贫乏和固定，不断流涎，

智力尚可。脑电图为非特异性慢波，无助于诊断。另外，此时CT检查，脑诱发电位都无特

异性表现。MRI对衡量大脑、小脑及脑干病变较CT敏感，但无症状者常正常，肝功能检查

多正常。

三、精神症状表现为行为异常，躁狂抑郁或精神分裂症、痴呆。至少有四方面精神障碍：

情感异常、行为异常、精神分裂症和认知障碍。有以上几方面表现时，治疗往往只能部分得

到缓解。

四、眼K-F环位于角膜周围缘的膜后弹力层，呈棕色或绿色，或金黄色，宽可达2mm,

用斜照灯或肉眼即可看到。此色素环与铜颗粒的分布、密度及大小有关。K-F环几乎总与神

经系统症状相伴行，但在无症状儿童或肝脏受损，特别是伴慢性活动性肝炎者，可无K-F

环。K-F环的出现有助于诊断，但并不是Wilson病的特征性表现。如儿童时期长期肝内胆

汁淤积、慢性活动性肝炎伴肝硬化和隐原性肝硬化都会由于胆汁排泄铜障碍而导致角膜及其

他器官铜淤积。葵花状白内障也是Wilson病少见的一个眼部表现，常与K-F环并存，此特

征在应用D-青霉胺治疗时常较K-F环消失快。

五、血液系统Wilson病程中常出现急性血管内溶血，至少15%的患者溶血表现明显。

溶血常是短暂性的和自限性的，常较肝病表现超前数年，溶血发生时常无K-F环发生。因

而，对于20岁以下的溶血患者，应从生化检查上除外其他原因导致的溶血，Wilson病溶血

患者，血Coombs试验阴性，属非球形红细胞性溶血。偶有急性溶血与急性肝功能衰竭同时

出现者，预示病情重，常在数周内死于肝或肾功能衰竭。

导致溶血的原因不明，有人认为是由于肝脏在短期内大量释放铜入血，红细胞大量摄取

铜，导致对细胞膜和血红蛋白的氧化损伤，也有人认为铜的毒性作用是对细胞膜磷脂的氧化

作用。另外，以肝脏损伤为主的患者，急性肝功能衰竭，严重失代偿性肝硬化，凝血因子合

成减少、血小板质量差，脾大可致血小板减少和白细胞减少，这些合Wilson病患者存有出

血倾向。

六、肾脏Wilson病肾功能受损程度不一，包括肾小球滤过率降低，肾血流量减少和肾

小管病变。其中近曲小管受累可有氨基酸尿、糖尿、尿酸增高(伴血清尿酸低)、高尿磷、高

尿钙、蛋白尿，后者包括低分子球蛋白和胶原分解产生的羟脯氨酸多肽;远曲小管受累pH降

至5.2以下，这也是肾结石形成的原因，青霉胺可明显改善肾功能，但偶见青霉胺致肾病综

合征和Goodpastures样综合征样的严重副作用。

七、骨骼可有脱钙，骨质软化，佝偻病，自发性骨折，关节下囊肿，骨关节痛，分离性

骨软骨炎和软化钙化症，临床症状常不明显，患者可有膝关节或其他大关节疼痛和僵硬。

八、其他心脏可有心律失常，心肌病和植物神经功能异常，继发于肝病的内分泌变化，

年青女性有闭经，男性发育迟缓，****发育，胰腺受损有胰功能不全和糖尿病，指甲弧呈蓝

色，含铜量增加。

自然病程理论上分四期：

I期：铜在肝细胞质原始聚积直至达饱和状态，临床上无症状；

II期：铜从胞质转入溶酶体，部分释放入血。大多数(60%)患者铜的再分布是逐渐发生

的，临床表现不明显，但是，如此过程进展快，血铜突然升高可致溶血，肝内快速再分布可

致肝坏死或慢性活动性肝炎，可能发生肝功能衰竭；

H1期：肝外组织铜贮积，出现肝硬化、神经、角膜和肾损害，临床有相应表现，可出现

溶血，可死于肝功能衰竭，也可以再度缓解为无症状;本期表现多样，如肝硬化进展慢、肝

外铜贮积慢，患者可多年无症状，但进展快则临床经过凶险；

IV期：即络合物长期治疗后的缓解期。

实验室及其他检查

一、血清铜蓝蛋白可用酶法或免疫化学法检查，正常值1.3~2.6pmol/L(20~40mg/dL)o

在仅有肝脏损伤表现的患者中，85%低于1.3pmol/L,但铜蓝蛋白降低本身不是Wilson病的

一诊断指标。杂合子血清铜蓝蛋白水平低下，25%患慢性活动性肝炎者血清铜蓝蛋白低下，

15%Wilson病伴严重慢性活动性肝病者血清铜蓝蛋白正常。

二、非铜蓝蛋白血清铜正常人与白蛋白和氨基酸结合的铜为15~20ng/L,未经治疗的

Wilson病患者血清该类铜含量可达500圈死，但其他肝、胆病变也可升高，因而诊断价值不

大。

三、尿铜正常人＜40pg/24h,I期后或有临床表现的Wilson病可达100ng/24h以上;II期

患者偶有增至＞1000ng/24h者。但是，其他肝硬化、慢性活动性肝炎、胆汁淤积包括原发性

胆汁性肝硬化也可升高，因而诊断价值不大，但可用作随诊D-青霉胺治疗效果的一指标。

四、肝铜正常含量为15〜55阳值干重，未经治疗的Wilson病达250〜3000ng/g干重，

＜250ng/g干重者可除外Wilson病。但是原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝外

胆管阻塞、胆管闭锁、肝内胆汁淤积或其他胆道疾病均可致肝铜增高，因而肝铜增高本身对

Wilson病诊断价值不大。

五、放射性核素铜渗入试验在诊断困难的情况下，如Wilson病铜蓝蛋白正常，杂合子

有基因缺陷，其他疾病伴随因而有K-F环，肝、尿铜都增加，而又不充许肝穿刺活检时，

可用此试验。口服“Cu2mg,于1、2、4、24、48h,测血清核素活力，正常人口服后1〜2h

出现高数，以后下降，随后用64Cu参与铜蓝蛋白合成而释放至血液，在48h内缓慢上升，

Wilson病时，起始1〜2h出现高峰，但下降后，64Cu很少或根本不能参与铜蓝蛋白合成，

因而血清放射活性不再加升。

诊断和鉴别诊断

对于儿童和青年的慢活肝、暴发性肝炎或肝硬化患者，须考虑除外本病。K-F环、血铜

蓝蛋白、尿铜测定是必要的诊断步骤。肝组织活检一是观察组织变化，二是测铜含量，因而

多有确诊价值，必要时作64Cu结合试验。另外，应用DNA限制性长度多态性连锁分析对

研究和发现杂合子，诊断Wilson病都有帮助。本病临床表现复杂，应注意与急性、慢性肝

炎、肝硬化鉴别;表现神经系统症状主要与小舞蹈病、青少年起病的Huntington病、扭转痉

挛、帕金森和精神病等鉴别。

治疗

治疗的原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收和增加铜的排出，治疗越早越好，对症状

前期患者也要及时治疗。

一、低铜饮食含铜高的食物如贝壳类海产品、动物肝脏、硬果类、可可和巧克力等应限

制，使每日铜摄入低于L5mg,饮用水应软化。高氨基酸、高蛋白饮食能促进尿铜的排泄。

二、药物治疗

1、青霉胺为首选药，成功的关键是早期诊断早期治疗。初始剂量为每日1〜2g,分4

次餐前服用，可逆转或减轻肝、神经和精神病变。病变缓解快慢个体差异很大，可数星期迅

速康复，也可数年不见好转，有时甚至出现神经症状加重，后者可加大青霉胺用量至每日

4g,数年后，症状明显改善，病情稳定后可减至每日1g,终身服药。副反应有过敏反应，

白细胞和血小板减少，再生障碍性贫血，蛋白尿和红斑狼疮样综合征。如遇过敏反应可脱敏

后再用。

2、锌制剂可抑制铜在肠道内的吸收，锌可促使肠道产生铜结合蛋白，使铜与肠粘膜隔

离,用硫酸锌或醋酸锌制剂每次50mg,每日3次，餐间服。

3、其他络合剂

(1)三乙基四胺：疗效及药理作用与D-青霉素基本相同。成人1.2g/d口服，副作用小，

可用于青霉素毒性反应患者，但价格昂贵。

(2)二疏基丁二酸钠：为含疏基的低毒性高效重金属络合剂，可结合血中游离的铜、组

织中与酶结合的铜离子。形成低毒性硫醇化合物经尿中排出;10%葡萄糖液40ml缓慢静注，

1-2次每天，5-7天为一疗程，可间断用药数疗程，可有牙龈出血和鼻出血等副作用。

三、对症治疗

肌强直及震颤可用安坦或金刚烷胺，症状明显者可用美多巴和息宁;精神症状明显者给

与抗精神病药，智力减退者可用促智药。补充维生素D、钙剂。对于上消化道出血、食管胃

底静脉曲张、腹水等治疗同其他原因所致的相同病变。

四、手术治疗

严重脾功能亢进导致长期白细胞和血小板显著减少者，常容易出血和感染，青霉胺也可

使白细胞和血小板减少，这类患者可行脾切除术，治疗无效的严重病例可考虑肝移植。

脊髓压迫症

概述

脊髓压迫症(compressivemyelopathy)是一组椎管内占位性病变引起的脊髓受压综合征,

随着病变进展出现脊髓半切和横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累。

病因和发病机制

一、病因

1、肿瘤最常见，约占总数的1/3以上。肿瘤位于椎管内硬脊膜外者以转移性为多;硬脊

膜下脊髓外的良性神经鞘膜瘤为多，其次为神经纤维瘤、室管膜瘤;脊髓内肿瘤则以神经胶

质细胞瘤为常见。

2、脊柱病变脊柱关节强硬性脊柱炎、类风湿性关节炎，椎间盘脱出，关节脱位以及脊

椎肿瘤或结核破坏导致脊柱病变。

3、炎症脊髓非特异性炎症、结核性脑脊髓膜炎、严重椎管狭窄、椎管内反复注药，以

及多数椎间盘病变、反复手术和脊髓麻醉等可导致蛛网膜粘连，或压迫血管影响血液供应，

引起脊髓神经根受损症状;结核性和寄生虫等可引起慢性肉芽肿、蛛网膜炎和蛛网膜囊肿;化

脓性炎症血液播散引起急性硬膜外或硬膜下脓肿。

4、脊柱外伤如骨折、脱位、椎管内血肿形成等。

5、先天性疾病如颅底凹陷症、环椎枕化、颈椎融合畸形等，脊髓血管畸形导致硬膜外

和硬膜下血肿。

二、发病机制

病灶可直接压迫或破坏脊髓和脊神经根，或将脊髓推移、受压于对侧骨壁。静脉受压可

使受压平面以下的血液回流受阻，引起脊髓水肿。动脉受压可使相应部位的内脏髓缺血、水

肿、神经细胞及白质变性和软化。一般而言，慢性压迫常先损害锥体束，其次为脊髓丘脑束

和后束。病变压迫脊髓后可梗阻脊髓蛛网膜下腔，使梗阻平面以下的脑脊液循环障碍，并可

引起脑脊液成分的异常。

临床表现

一、脊神经根受压症状：

常因一或多条脊神经后根受压而产生烧灼痛、撕裂痛或钻痛，并可放射到相应的皮肤节

段，当活动脊柱、咳嗽、喷嚏时可引起疼痛加剧，适当改变体位可获减轻，这种首发的根性

疼痛症状常有重要定位诊断意义。硬脊膜炎、髓外肿瘤尤其是神经纤维瘤和各种原历引起的

椎管塌陷，根痛常较突出。在根痛部位常可查到感觉过敏或异常区，倘功能受损时，则可引

起节段性感觉迟钝。如病灶位于脊髓腹侧时，可刺激和损害脊神经前根，引起节段性肌痉挛

和肌萎缩。

二、脊髓受压症状

（一）运动障碍脊髓前角受压时可出现节段性下运动神经元性瘫痪症状，表现为由受损前

角支配范围内的肢体或躯干肌肉萎缩、无力、肌肉纤颤。当皮质脊髓束受损时，引起受压平

面以下肢体的痉挛性瘫痪一瘫肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。慢性病变，先从

一侧开始，后再波及另侧;急性病变，常同时波及双侧，且在早期有脊髓休克阶段（病变以下

肢体呈弛缓性瘫痪），一般约2周后才逐渐过渡到痉挛性瘫痪。倘病灶在腰舐段、上运动神

经元性损害症状则不会出现。

（二）感觉障碍当病变损害脊髓丘脑束和后束时，引起损害平面以下的躯体的束性感觉障

碍。如先损害一侧的上升性感觉传导束路，则表现为损害平面以下同侧躯体的深感觉障碍和

对侧的浅感觉障碍;病灶发展至脊髓横贯性损害时则损害平面以下的深浅感觉均有障碍。髓

外压迫病变，痛温觉障碍常从下肢开始、延展至受压平面;髓内压迫病变，痛温觉障碍多从

受平面向下延伸。感觉障碍的平面对病灶定位常有较大参考价值。

（三）反射异常病灶部位的反射弧受损，则该节段内的正常生理反射减弱或消失，有助于

定位诊断。一侧锥体束受损时，病灶部位以下同侧的腱反射亢进，腹壁反射和提睾反射迟钝

或消失，病理征阳性;当双侧锥体不受波及时，病灶以下双侧均同出现反射异常和病理征。

(四)植物神经功能障碍病变水平以下皮肤干燥、汗液少，趾(指)甲粗糙，肢体水肿。腰

舐髓以上的慢性压迫病变，早期排尿急迫不易控制;如为急剧受损的休克期，则自动排尿和

排便功能丧失，以后过渡至大小便失禁。腰舐髓病变则表现为尿、便潴留。髓内病变出现膀

胱障碍较髓外病变早。下颈髓病变可产生Homer征。

三、不同水平特征

症状上颈段(C1〜3)受压可有后枕、颈部疼痛，四肢瘫痪、呃逆、呕吐和呼吸困难以及

颅内压增高和眼底水肿。颈中段病损则有四肢瘫痪，肩胛部疼痛和二头肌腱反射消失，三头

肌反射亢进等特点。下颈段(C7、8〜T1)则为手臂部疼痛、手肌无力萎缩而下肢腱反射亢进。

胸段病变(T2〜12)为典型的运动、感觉和膀胱直肠功能障碍。腰段脊髓受压则按节段出现屈

股和股内收困难(L1〜2),小腿外侧和大腿外侧疼痛，膝踝反射消失者当为下腰段(L3〜5,

S1〜2)病变。出现鞍区疼痛、感觉障碍、性功能不能和两便障碍而下肢运动功能受累较少者

为圆锥马尾受压之特点。

实验室及其他检查

一、脑脊液检查脑脊液常规、生化及动力学变化对确定脊髓压迫症和程度有价值。如病

变造成脊髓蛛网膜下腔完全阻塞时，在阻塞水平以下测压力很低或测不出;部分性梗阻或未

阻塞者压力正常甚至升高。压颈试验可证明椎管梗阻，但试验正常不能排除梗阻;如压颈上

升很快，解除压力后下降缓慢，或上升慢下降更慢提示不完全梗阻;椎管严重梗阻时CSF蛋

白-细胞分离，蛋白含量超过10g/L时黄色的CSF流出后自动凝结，称为Froin征。通常梗

阻越完全、时间越长、梗阻平面越低，蛋白含量越高。在梗阻平面以下腰穿放出CSF和压

颈试验可能造成占位病灶移位使症状加重。怀疑硬脊膜外脓肿时切忌在脊柱压痛处腰穿，防

止导致蛛网膜下腔感染。

二、影像学检查

1、脊柱X线平片：可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破坏及椎管狭窄，椎弓

根变形或间距增宽、椎间孔扩大、椎体后缘凹陷或骨质破坏等提示肿瘤转移。

2、CT、MRI：可显示脊髓受压，MRI能清晰显示椎管内病变及性质、部位和边界等。

3、脊髓造影：可显示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界,

下行造影可显示病变上界。

诊断

一、是否为压迫性脊髓病压迫性脊髓病症状发展完全后诊断不难。慢性压迫性脊髓病起

病缓慢，逐渐进展，病灶常从一侧开始，早期有根痛症状，以后由脊髓部分受压而发展至横

贯性脊髓损害症状;急性脊髓压迫症起病急，常在短期内表现为脊髓横贯性损害。脊髓压迫

症常有椎管梗阻，并有各种影象学异常所见。

二、压迫性脊髓病变的定位可根据临床症状的发展过程，神经系统的阳性体征以及有关

辅助检查的阳性所见进行纵横两方面的定位。

1、纵定位：主要在于确定压迫性病变的上界。其中以神经根痛和感觉过敏的部位、感

觉障碍的平面及脊柱压痛部位参考价值最大，反射改变和肌萎缩也有一定意义。确切定位常

需借助于脊柱折片和脊髓造影等神经影象学诊断。

2、横定位：主要在于区分髓外和髓内病变。髓内病变的根痛少见，痛温觉障碍多自上

向下发展，有时可有鞍区感觉保留，感觉分离，节段性肌肉瘫痪和萎缩多见，锥体束性瘫痪

出现晚而轻，膀胱直肠障碍出现较早，椎管梗阻较晚，脑脊液蛋白含量可无异常。髓外病变

的早期常有根痛，感觉障碍自下向上发展，无鞍区感觉保留，锥体束性瘫痪明显，通常有由

半横贯发展到横贯损害的过程，椎管梗阻早而明显、脑脊液蛋白含量多有明显增高。

三、压迫性脊髓病变的定性

1、肿瘤：脊椎的恶性肿瘤或转移癌常有剧痛，发病后进展快，一般情况差，可找到原

发病灶，脊椎X片有阳性发现。脊髓肿瘤起病缓慢，先有根痛，而后出现脊髓半横贯及全

横贯损害症状。

2、炎症：脊柱结核以胸椎最多见，有背痛、运动受限、脊椎压痛，可突发瘫痪，X片

可见椎体破坏，椎间隙变窄和椎旁寒性脓疡阴影，以及身体其它部位的结核灶。硬脊膜外脓

肿，病前常有皮肤或全身化脓性感染史，病程急或亚急性，有全身中毒症状，局部疼痛明显,

压迫平面常迅速上升，脑脊液可有炎性改变，脊髓相应节段硬脊膜外穿刺可发现脓液。脊髓

蛛网膜炎好发于成年人，病前常有外伤、感染等历史，一般起病较缓慢，病程迁延而常有反

复，体征零乱、弥散而多样化，脊髓造影可有烛泪状表现。

3、脊柱、脊髓外伤：有明确外伤史，症状紧见于外伤之后。脊柱X线检查可有相应的

阳性征象。

4、脊柱变性或先天畸形：颈椎病的骨质增生和椎间孔狭窄，可产生神经根压迫症状;

椎间盘变性椎间隙狭窄、突出的纤维环软骨化或骨化、以及硬膜或黄韧带增厚，可使椎管管

腔狭窄而阁下脊髓压迫症状，病人常有颈疼痛和活动受限，X线检查有助诊断。急性椎间盘

脱出，以腰段最常见，颈段次之，胸段偶见，一般均在负重，扭伤后迅速起病。颈、胸段推

间盘脱出可产生颈髓或胸髓的压迫症状，腰段中央型椎间盘脱出引起马尾神经根压迫症状，

脊椎CT等影象检查可确诊。脊柱发育畸形，脊柱来重后弯和侧弯等也可引起脊髓受压，可

通过临床检查和X一拍片诊断。

5、脊髓血管病：脊髓血管畸形可引起短暂或持续的根性疼痛和瘫痪，常有明显复发缓

解，有时因突然脊髓网膜下腔出血而始被发现，脊髓血管造影可协助确诊。

鉴别诊断

一、急性脊髓炎急性起病，呈横贯性脊髓损伤症状、体征，数小时至2-3日达到高峰，

急性期椎管内有梗阻，CSF蛋白含量可增高，MRI显示病变节段脊髓水肿增粗，酷似髓内

肿瘤，但对病情好转水肿可完全消退。

二、脊髓空洞症起病隐袭，病程长，病变多位于下颈段及上胸段，须与髓内占位性病变

鉴别。表现为病变水平以下分离性感觉障碍，下肢锥体束征。皮肤营养明显改变，根痛少见。

腰穿无梗阻现象，CSF检查正常，MRI可显示脊髓内长条形空洞。

三、当本病早期仅有神经根痛时，应注意与脊神经根炎、神经痛性肌萎缩、前斜角肌综

合征等区别。此外，胸膜炎、心绞痛、胆石症、肾结石、胃十二指肠溃疡等内脏疾病也可误

认为根痛，应注意排除。

治疗

一、根据病变部位和病变性质决定治疗方法。良性肿瘤者应予肿瘤切除之;颈椎病和椎

管狭窄者应作椎管减压，椎间盘突出者应作髓核摘除;硬膜外转移肿瘤或淋巴瘤者应作放射

治疗或化学治疗;髓内肿瘤者应视病灶边界是否清楚予以肿瘤摘除或放射治疗。

二、急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病6小时内减压，如硬脊膜外脓肿应尽其手术并

给与足量抗生素，脊柱结核在根治术同时抗结核治疗。

三、对症治疗：保持皮肤干燥，避免发生褥疮，保持大小便通畅，防止尿路感染，对瘫

肢进行按摩、锻炼;如为高位瘫痪、注意护呼吸机能和预防肺部感染。

预后

脊髓压迫症的预后受多种因素影响，如病变性质和受压时间的长短。良性肿瘤病者肿瘤

切除后预后良好;髓内肿瘤和炎症性压迫症者预后较差。压迫的时间越短，脊髓功能损害越

小，手术后预后良好;已有并发尿路感染，褥疮者预后差。

肾病综合征

一、概念

“肾病综合征”(nephroticsyndrome,NS)简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基

膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。肾病综合征不是一独立

性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血

症、高度水肿、高脂血症。

二、病因

(一)原发因素原发性NS的病因

(1)遗传因素小儿肾病综合征在同胞及双胞胎中的发病率约占2%-6%。Sharpies(沙普利

斯1985)调查了出生于英国生活于伯明翰市的激素敏感性肾病儿童的发病率，分亚洲人、非

洲人、欧洲人三组，发现亚洲人发病率最高，年发病率为16/10万儿童，其他两组分别为2.6/10

万、3.1/10万儿童。Feehally(费哈利1985)报道英国莱斯特市微小病变型肾病儿童发病率，

亚洲儿童明显高于非亚洲儿童，分别为9.4/10万及1.3/10万儿童。这些住在英国莱斯特市

的亚洲儿童大多是讲古吉拉特语的印度人，也有的为讲旁遮普语的信仰锡克教或伊斯兰教的

人。作者认为种族与环境的差异是两个重要因素，它可能增加微小病变型肾病发病的敏感性。

(2)过敏性体制质伊藤对小儿各种肾脏疾病之HLA抗原进行研究，指出NS有过敏因素

者占35。3%,对照组为6o7%,此与HLA-B40有关。曾有报道NS有变态反应史者占40%。

(3)免疫机制NS与体液免疫、免疫复合物形成、细胞免疫有关已众所周知。Elzouki(艾

路基1984)调查报告，阿拉伯儿童原发性肾病综合征。其发病串较高可能与气候、地理、儿

童感染的类型、阿拉伯人群的遗传特性诸多因素有关，这些因素可能影响肾脏病的免疫发病

机理。

(二)发因素病因

1、感染

(1)细菌感染：链球菌感染后肾炎、细菌性心内膜炎、分流肾炎、梅毒、麻风、慢性肾

盂肾炎伴反流性肾炎。

(2)病毒感染;乙型肝炎、传染性单核细胞增多症、Cy—tomegalovirus＞疫苗后肾炎。

(3)寄生虫感染：三日疟、Toxoplasnosis、Helminthic(sehistoso—miasis)。

2、药物中毒，过敏，有机或无机汞、有机金、钿、银，青霉胺，海洛因，丙磺舒，三

甲双酮，Captopril,蜂蜚，蛇毒，pollers,抗毒素或疫苗过敏。

3、新生物实体瘤(Careinoma或肉瘤)：肺、结肠、胃、乳腺、肾、甲状腺、卵巢等肿瘤,

wilm's瘤。淋巴瘤及白血病，何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、多发性

骨髓瘤。

4、系6L性疾病系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、干燥综合征、类风湿性关节炎、

过敏性紫瘢、坏死性血管炎、多动脉炎、冷球蛋白血症、淀粉样变、类肉瘤病。

5、代谢性疾病糖尿病、粘液水肿。

6、遗传性疾病Alport综合征、Fabry's病、Nail—patella综合征、先天性肾病综合症(芬

兰型)、家族性肾病综合症、镰刀状红细胞贫血。

7、其他妊娠毒血症、肾移植慢性排斥，原发性恶性肾硬化、肾动脉狭窄、慢性溃疡性

结肠炎等。

三、诊断和鉴别诊断

诊断包括三个方面：①确诊NS;②确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊

为原发性NS;最好进行肾活检，做出病理诊断;③判断有无并发症。

需要鉴别的疾病：

(一)过敏性紫瘢性肾炎

好发青少年，有典型皮肤紫瘢，常于四肢远端对称分布，出皮疹后才见血尿及蛋白尿。

（二）系统性红斑狼疮肾炎

好发中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊

断。

（三）乙型肝炎病毒相关性肾炎

多见儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS,常见病理类型为。

诊断依据：

1、血清HBV抗原阳性

2、患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎

3、肾活检切片找到HBV抗原

（继发性NS常不伴有高脂血症，原发性NS必定有高脂血症。）

（四）糖尿病肾病

好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底改变有

助于鉴别诊断。

（五）肾淀粉样变性

好发于中老年，有原发和继发之分，肾活检才可确诊。

（六）骨髓瘤性

好发男性中老年人，可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现。

四、并发症

感染

患者对感染抵抗力下降的原因最主要是由于：①尿中丢失大量IgG»②B因子（补体的

替代途径成分）的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷;③营养不良时，机体非特异性免疫应答

能力减弱，造成机体免疫功能受损。④转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常

淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。⑤局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤

高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为患者的易感

因素。在抗生素问世以前，细菌感染曾是患者的主要死因之一，严重的感染主要发生在儿童

和老人，成年人较少见。临床上常见的感染有：原发性腹膜炎、蜂窝织炎、呼吸道感染和泌

尿道感染。一旦感染诊断成立，应立即予以治疗。

高凝状态和静脉血栓形成

这种疾病存在高凝状态，主要是由于血中凝血因子的改变。包括IX、XI因子下降，V、

卬、X因子、纤维蛋白原、B-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。

抗凝血酶ni和抗纤溶醉活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子

的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是这种疾病产生高凝状态原因。抗生素、激素和利尿剂

的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿剂则使血液浓缩，血

液粘滞度增加。

当血浆白蛋白小于2.0g/dl时，肾静脉血栓形成的危险性增加。多数认为血栓先在小静

脉内形成，然后延伸，最终累及肾静脉。肾静脉血栓形成，在膜性肾炎患者中可高达50%,

在其他病理类型中，其发生率为5%〜16%。肾静脉血栓形成的急性型患者可表现为突然发

作的腰痛、血尿、白细胞尿、尿蛋白增加和肾功能减退。慢性型患者则无任何症状，但血栓

形成后的肾瘀血常使蛋白尿加重，或对治疗反应差。由于血栓脱落，肾外栓塞症状常见，可

发生肺栓塞。也可伴有肾小管功能损害，如糖尿、氨基酸尿和肾小管性酸中毒。明确诊断需

做肾静脉造影。Doppler超声、CT、IMR等无创伤性检查也有助于诊断。血浆［3血栓蛋白增

高提示潜在的血栓形成，血中a2-抗纤维蛋白溶酶增加也认为是肾静脉血栓形成的标志。外

周深静脉血栓形成率约为6%,常见于小腿深静脉，仅12%有临床症状，25%可由Doppler

超声发现。肺栓塞的发生率为7%,仍有12%无临床症状。其他静脉累及罕见。动脉血栓形

成更为少见，但在儿童中，尽管血栓形成的发生率相当低，但动脉与静脉累及一样常见。

急性肾衰

急性肾衰为这种疾病最严重的并发症，常需透析治疗。常见的病因有：①血液动力学改

变：这种疾病常有低蛋白血症及血管病变，特别是老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量及

血压下降非常敏感，故当急性失血、呕吐、腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、大量利尿

及使用抗高血压药物后，都能使血压进一步下降，导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过

率降低，并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，导致急性肾衰。②肾间质水肿：

低蛋白血症可引起周围组织水肿，同样也会导致肾间质水肿，肾间质水肿压迫肾小管，使近

端小管包曼囊静水压增高，GFR下降。③药物引起的急性间质性肾炎。④双侧肾静脉血栓

形成。⑤血管收缩：部分患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高，肾素使肾小动脉收缩，GFR

下降。此种情况在老年人存在血管病变者多见。⑥浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管：可能参

与这种疾病急肾衰机制之一。⑦常伴有肾小球上皮足突广泛融合，裂隙孔消失，使有效滤过

面积明显减少。⑧急进性肾小球肾炎。⑨尿路梗阻。

肾小管功能减退

这种疾病的肾小管功能减退，以儿童多见。其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸

收，使小管上皮细胞受到损害。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高

氯性酸中毒，凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。

骨和钙代谢异常

时血循环中的VitD结合蛋白(Mw65000)和VitD复合物从尿中丢失，使血中1,

25(OH)2VitD3水平下降，致使肠道钙吸收不良和骨质对PTH耐受，因而这种疾病常表现有

低钙血症，有时发生骨质软化和甲旁亢所致的纤维囊性骨炎。进展的肾衰所并发的骨营养不

良，一般较非肾脏疾病所致的尿毒症更为严重。

内分泌及代谢异常

对于患者体内的中丢失甲状腺结合蛋白(TBG)和皮质激素结合蛋白(CBG)。临床上甲状

腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游离T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG

和17羟皮质醇都减低，游离和结合皮质醇比值可改变，组织对药理剂量的皮质醇反应也不

同于正常。由于铜蓝蛋白(Mwl51000)、转铁蛋白(Mw80000)和白蛋白从尿中丢失，常有血

清铜、铁和锌浓度下降。锌缺乏可引起阳痿、味觉障碍、伤口难愈及细胞介导免疫受损等。

持续转铁蛋白减少可引起临床上对铁剂治疗有抵抗性的小细胞低色素性贫血。此外，严重低

蛋白血症可导致持续性的代谢性碱中毒，因血浆蛋白减少lOg/L,则血浆重碳酸盐会相应减

少3mmol/L(,

电解质及代谢紊乱

反复使用利尿药物或长期不合理地禁盐，都可使肾病综合征患者继发低钠血症;使用肾

上腺皮质及大量利尿药物导致大量排尿，若不及时补钾，容易出现低钾血症。

冠心病

肾病综合征患者常有高脂血症及血液高凝状态，因此容易发生冠心病。有人报告肾病综

合征病人的心肌梗塞发生率比正常人高8倍。冠心病已成为肾病综合征死亡原因的第三因素

(仅次于感染和肾功能衰竭)。

血栓形成

肾病综合征患者容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达25%〜40%。形成血栓的原

因有水肿、病人活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使粘滞度增加、纤维蛋白原含量过高

及V、VII、间、x因子增加和使用肾上腺皮质而血液易发生高凝状态等。

五、综合治疗

(一)主要治疗(抑制免疫与炎症反应)

1.糖皮质激素治疗

糖皮质激素用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶

体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出;此外，尚可抑制慢性

炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对的疗

效反应在很大程度上取决于其病理类型，一般认为只有微小病变的疗效最为肯定。

激素的制剂有短效(半衰期6〜12小时)：氢化泼尼松(20mg);中效(12〜36小时)：泼尼松

(5mg)、泼尼松龙(5mg)、甲泼尼松龙(4mg)、氟羟泼尼松龙(4mg);长效(48〜72小时)：地塞米

松(0.75mg)、倍他米松(0.60mg)。激素可经胃肠道迅速吸收，故片剂为最常用的剂型。首治

剂量一般为泼尼松lmg/(kg-d),儿童1.5〜2mg/(kgd)。经治疗8周后，有效者应维持应用，

然后逐渐减量，一般每1〜2周减原剂量?0%〜20%,剂量越少递减的量越少，速度越慢。

激素的维持量和维持时间因病例不同而异，以不出现临床症状而采用的最小剂量为度，以低

于15mg/d为满意。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。经

8周以上正规治疗无效病例，需排除影响疗效的因素，如感染、水肿所致的体重增加和肾静

脉血栓形成等，应尽可能及时诊断与处理。对口服激素治疗反应不良，高度水肿影响胃肠道

对激素的吸收，全身疾病(如系统性红斑狼疮)引起的严重这种疾病;病理上有明显的肾间质病

变，小球弥漫性增生，新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者，可予以静脉激素冲击

治疗。冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙0.5〜lg/d,疗程3〜5天，但根据临床经验，一般选用

中小剂量治疗，即泼尼松龙240〜480mg/d,疗程3〜5天，1周后改为口服剂量。这样既可

减少因大剂量激素冲击而引起的感染等副作用，临床效果也不受影响。相应的地塞米松冲击

剂量为30〜70mg/d,但要注意加重水钠潴留和高血压等副作用。

长期应用激素可产生很多副作用，有时相当严重。激素导致的蛋白质高分解状态可加重

氮质血症，促使血尿酸增高，诱发痛风和加剧肾功能减退。大剂量应用有时可加剧高血压、

促发心衰。激素应用时的感染症状可不明显，特别容易延误诊断，使感染扩散。激素长期应

用可加剧这种疾病的骨病，甚至产生无菌性股骨颈缺血性坏死。

2.细胞毒性药物

激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药

的可以试用细胞毒药物治疗。由于此类药物多有性腺毒性、降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危

险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握。如局灶节段性肾小球肾炎对细胞毒药物反应很

差，故不应选用。目前临床上常用的此类药物中，环磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)疗

效最可靠。CTX的剂量为2〜3mg/(kg-d),疗程8周，当累积总量超过300mg/kg时易发生

性腺毒性。苯丁酸氮介0.1mg/(kg-d),分3次口服，疗程8周，累积总量达7~8mg/kg则易

发生毒性副作用。对用药后缓解又重新复发者多不主张进行第二次用药，以免中毒。对狼疮

性肾炎、膜性肾炎引起的征，有人主张选用CTX冲击治疗，剂量为12mg〜20mg/(kg•次)，

每周一次，连用5〜6次，以后按病人的耐受情况延长用药间隙期，总用药剂量可达9〜12g。

冲击治疗目的为减少激素用量，降低感染并发症并提高疗效，但应根据肾小球滤过功能选择

剂量或忌用。

3.环抱霉素A(CyA)

CyA是一种有效的细胞免疫抑制剂，近年已试用于各种自身免疫性疾病的治疗。目前

临床上以微小病变、和膜增生性肾炎疗效较肯定。与激素和细胞毒药物相比，应用CyA最

大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠，不影响生长发育和抑制造血细胞功能。但

此药亦有多种副作用，最严重的副作用为肾、肝毒性。其肾毒性发生率在20%〜40%,长期

应用可导致间质纤维化。个别病例在停药后易复发。故不宜长期用此药治疗shenbing综合

征，更不宜轻易将此药作为首选药物。CyA的治疗剂量为3〜5mg/(kgY),使药物血浓度的

谷值在75〜200|ig/ml(全血，HPLC法)，一般在用药后2〜8周起效，但个体差异很大，个

别病人则需更长的时间才有效，见效后应逐渐减量。用药过程中出现血肌酢升高应警惕CyA

中毒的可能。疗程一般为3〜6个月，复发者再用仍可有效。

(二)对症治疗

1.低白蛋白血症治疗

(1)饮食疗法

患者通常是负氮平衡，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮平衡。但患者摄入高蛋

白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议每日蛋白

摄入量为lg/kg,再加上每日尿内丢失的蛋白质量，每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白

热卡138kJ(33kcal)。供给的蛋白质应为优质蛋白，如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。

(2)静脉滴注白蛋白

由于静脉输入白蛋白在1〜2天内即经肾脏从尿中丢失，而且费用昂贵。另外大量静脉

应用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、诱发心衰、延迟缓解和增加复发率等副作用，故在应用

静脉白蛋白时应严格掌握适应证：①严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿效果的

患者，在静脉滴注白蛋白以后，紧接着静脉滴注速尿(速尿120mg,加入葡萄糖溶液100〜

250ml中，缓慢滴注1小时)，常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果。②使用

速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者。③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。

2.水肿的治疗

(1)限钠饮食

水肿本身提示体内钠过多，所以患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每日食盐的摄入

量为10g(含3.9g钠)，但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的

摄入。因此，限钠饮食应以病人能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为3〜5g/d。

慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。

(2)利尿剂的应用

按不同的作用部位，利尿剂可分为：①祥利尿剂：主要作用机制是抑制髓伴升支对氯和

钠的重吸收，如映塞米(速尿)和布美他尼(丁服胺)为最强有力的利尿剂。剂量为速尿20~

120mg/d,丁胭胺1〜5mg/d。②噬嗪类利尿剂：主要作用于髓神升支厚壁段(皮质部)及远曲

小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯塞嗪的常用剂

量为75〜100mg/d。③排钠潴钾利尿剂：主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗剂。

安体舒通常用剂量为60〜120mg/d,单独使用此类药物效果较差，故常与排钾利尿剂合用。

④渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收，从而增加肾小管的渗透浓度，

阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收，以达到利尿效果。低分子右旋糖酊的常用剂量

500Ml/2〜3d,甘露醇250Ml/d,注意肾功能损害者慎用。患者的利尿药物首选速尿，但剂

量个体差异很大;静脉用药效果较好，方法：将100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml

甘露醇中，缓慢静滴1小时;速尿为排钾利尿剂，故常与安体舒通合用。速尿长期应用(7〜

10天)后，利尿作用减弱，有时需加剂量，最好改为间隙用药，即停药3天后再用。建议对

严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用。

3.高凝状态治疗

患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白低于20〜25g/L时，即有

静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有：

(1)肝素：主要通过激活抗凝血酶III(ATin)活性。常用剂量50〜75mg/d静滴，使ATIII

活力单位在90%以上。有文献报道肝素可减少的蛋白尿和改善肾功能，但其作用机理不清

楚。值得注意的是肝素(MW65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每

日一次。

(2)尿激酶(UK)：直接激活纤溶酶原，导致纤溶。常用剂量为2〜8万U/d,使用时从小

剂量开始，并可与肝素同时静滴。监测优球蛋白溶解时间，使其在90〜120分钟之间。UK

的主要副作用为过敏和出血。

(3)华法令：抑制肝细胞内维生素K依赖因子0、VII、IX、X