县级公立医院成本核算与控制存在的问题及对策研究

摘要：成本核算是医院财务管理工作中的一项不可或缺的核心内容，对公立医院的成本进行积极有效的核算和分析，可以全面了解医院成本的发生情况，有助于加强对成本的管理和控制，从而有利于医院的精细化高质量发展。特别是随着医疗体制改革的不断推进以及新冠疫情的影响，公立医院面临着前所未有的挑战，想要保证公立医院持续有效运转，必须落实好成本核算，以此来控制好公立医院的运行成本，提高运营效率，实现医院的精细化管理和高质量发展，为医院的可持续发展保驾护航。本文将从县级公立医院成本核算与控制对医院经济管理的重要性、其存在的问题及其应对策略等三个方面分析和阐述。关键词：县级公立医院；成本核算；成本控制；问题；对策一、引言随着医疗体制及医保支付方式的改革，传统的粗放式经营已不能适应现代医院管理的需要，公立医院想要谋求可持续发展，必须走精细化成本管控的道路。2020年6月28日国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布了《国家卫生健康委国家中医药管理局关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号），通知中指出：公立医院要加强财务管理，夯实经济管理基础。一方面，要建立健全单位内部有关预算管理、成本管理、采购管理、资产管理、内部控制、运营管理、绩效考核等制度体系，依据法律法规的相关要求规范医院的经济活动，提高公立医院管理水平。另一方面，公立医院要牢固树立“过紧日子”的理念，要将公立医院的日常业务管理与严格控制一般性支出、节约资源控制成本同步实施与监测控制，确保医院全员参与、全流程管控成本。特别是新冠疫情爆发以来，公立医院的持续良性运行受到严重冲击，再加上当前公立医院在进行成本核算工作时遇到了一些问题，比如：管理层的成本管理意识不足、成本核算制度和体系不完善、成本归集和分配欠合理等问题，因此有必要对公立医院成本核算与控制进行深入的探讨与分析。二、成本核算与控制对医院经济管理的重要性（一）有利于完善医院财务管理，提升医院经营管理水平公立医院成本核算是医院财务管理的一部分，同时医院财务管理又是医院经营管理中不可或缺的重要组成部分，不断提高公立医院的成本核算水平和核算准确性是完善医院财务管理的重要内容，也是提升医院经营管理水平的必然要求。（二）有利于优化资源配置，提升医院运营效率在激烈的竞争环境下，以更少的资源获取更多的回报，成为各公立医院提高自身核心竞争力的重要途径。一方面，公立医院只有在对各项经济活动开展全面且准确的成本核算后才能充分了解经济业务的耗费情况，再以此结果为依据编制资金预算，将有限的医疗资源投向更具有价值的领域，尽可能实现资源的充分有效利用，减少资源浪费，提高资源的利用效率，从而提升公立医院的整体运营效率。另一方面，通过将医院成本核算的结果应用于内部绩效考核，不仅能有效提升医院工作人员的成本节约和成本控制意识，节约的成本还能提升职工的内部绩效考核结果，这也将更有利于激发职工的工作热情和提升职工的工作效率，从而更好地开展医疗服务，提升服务质量和服务效率，提高患者满意度。（三）有利于提高医院竞争力，保障医院良性运作据统计，目前国内40%左右的公立医院处于亏损状态，特别是新冠疫情爆发以来，在业务量受疫情影响下滑的情况下，医院的运行成本还在持续增长，亏损的医院越来越多，公立医院的可持续发展面临前所未有的压力。在业务量下滑，资源有限的情况下，公立医院必须优化资源配置，将资源投向更有效率的领域，提高资源利用效率，全方位提质增效，才能保障医院良性运转。而全面开展成本核算可以帮助领导层了解各项目所消耗的成本，再经由成本动因分析对其进行控制，优化内部成本管理制度以及模式，合理控制医院的经营成本，提升医院的竞争力。另一方面，在医保支付改革的背景下，针对同一级别医院的同一病种，医院能够从医保获得的资金是一样的，这就意味着在同级别的医院中谁的运营成本更低谁就更具有竞争力。这就要求公立医院必须加强成本核算和控制，全面提升医院竞争力，从而保障医院良性运转。三、县级公立医院成本核算与控制存在的主要问题（一）缺乏成本管理意识在县级公立医院中，医院的领导班子和中层管理人员大多为临床工作者转变而来，相对而言其临床知识丰富，而管理经验缺乏，因此，其更关注医院产生的社会效益以及医疗服务水平和医疗服务质量的提升，而对医院的财务管理和成本核算的重视程度相对较低。加之成本核算结果与内部绩效考核的联系不够紧密，成本核算与其他工作人员的经济利益联系不够紧密，导致其他工作人员也缺乏成本意识，从而造成了医院从上到下对成本管理的重视程度均不足，进一步导致了医院的运行成本居高不下，医院各项资源的利用效率低下，发展方式粗放，资源浪费的现象时有发生。（二）成本核算制度和体系不完善很多公立医院由于缺乏成本管理意识，没有设立一个合理而又明确的成本管理目标，医院也尚未建立起关于成本管理方面的相关制度，或者即使建立了相关制度其在实际工作中也未执行或未完全执行，致使医院的成本核算工作缺失或形同虚设，不能达到通过成本核算从而控制成本，提升医院运行效率的目的。（三）缺乏成本核算专业人才传统的成本管理将工作的侧重点放在上报财务报表上，而忽视了成本核算的准确性。财务人员也没有系统地学习过成本核算的方法和理念，缺乏成本管理的知识和实践经验，当遇到成本核算的分摊模糊或者计算差额等问题时，往往采用简单粗暴的方式进行处理，而不能用专业方法去解决，导致成本核算推进极为艰难或者成本数据严重失真，更不用说要使用成本核算的分析结果为管理层科学决策提供数据支撑了。（四）成本核算信息化水平不够完整准确的基础数据是成本核算的基础。而大多数县级公立医院成本核算的信息化程度不高，各信息系统之间各自独立运行，没能将医院财务系统与其他信息系统做好对接，造成了一个个的信息孤岛，这就导致许多医院的成本核算還在依靠人工手工计算，成本管理人员将大量的时间和精力放在了对基础数据的处理上，不但大大增加了成本核算工作人员的工作量，操作错误率还高，而且对信息数据的处理也有限，以上各方面的人员应导致成本数据多以汇总的方式进入成本核算系统，这就导致一些先进的成本核算方法无法开展，同时在对成本核算结果进行分析时，由于数据汇总性太高而无法做到彻底的根因分析，对实际工作的指导意义将减弱。（五）成本核算结果运用不足当前，大部分公立医院的成本核算工作仅仅流于表面，没有对成本核算过程中所获得的各项数据和报表作进一步的分析和整理，也没有建立一套健全的成本管理评价指标体系，从而不能通过成本核算达到加强成本管理的目的。另一方面，目前，大部分公立医院的成本核算结果仅用于对外提供各类管理用报表，成本核算结果对院内考核运用很少或基本无运用，有结果而无应用，这就无法实现其过程管理工具的作用，也就无法达到合理控制各项成本支出，优化资源配置，促使医院高质量发展的目的。四、完善县级公立医院成本核算与控制的对策建议（一）加强成本核算顶层建设，强化全员全成本核算意识成本管理是反映公立医院精细化管理水平的重要指标之一，对公立医院的发展起着至关重要的作用。公立医院要想在激烈的竞争中保住现有的市场份额甚至谋求发展，成本核算与控制必不可少。从医院的领导层面来看，医院管理人员对成本核算的态度直接影响了成本核算在整个医院的运行管理中权威性和影响力。医院领导应积极转变观念，重视成本核算和控制对医院运营管理产生的作用，充分运用好成本核算这个管理工具，对医院的运营状态进行实时的核算、控制、预测和分析，使成本核算为医院的科学决策做好数据支撑。另一方面，成本核算是一项需要全员参与的系统工程，仅有领导层的支持是不够的，还应发动广大干部职工，培养全院全员的成本管理意识，通过各种措施充分调动其成本管理和控制的积极性、主动性，做到全员参与成本管理。（二）建立健全成本核算制度及体系公立医院要想强化医院的成本管理与控制，需以医院的战略规划为目标，以内部控制和风险控制为基础，优化成本核算制度体系，全面规范公立医院的成本核算流程。而要建立一套科学而完善的成本核算和管理制度体系要从以下几个方面入手：首先，要以医院战略规划为目标，建立医院总体层面成本核算规章制度，从制度的角度上规范成本核算，严格按照规章制度执行成本核算，强化成本核算的刚性要求，克服成本核算的随意性，并定期对其结果进行动态分析与调整。其次，要扩大成本核算范围，构建完整的院科二级成本核算体系。要在全院范围内开展成本核算，成本核算不应也不能只停留在传统的部分科室或院級层面核算，医院各科室、部门是医院成本核算和归集的最小单元，要将成本核算渗透到全院每一个科室、每一个部门，并且各科室和部门自身也要做到二级成本核算。最后，在成本核算过程中，使用科学合理的成本费用分摊方法。要对医院的各项成本进行分类，比如将医院成本分为直接成本和间接成本，可控成本和不可控成本等。对于直接成本，可以与收费项目相关联，根据谁受益谁承担的原则，将相关成本直接计入对应的科室或部门；而对于间接成本，则要根据科室性质、人员数量、机器设备、建筑面积等因素，对成本的性态和动因进行具体分析并结合科室实际情况，设立科学、细致的分配原则，使得成本核算的结果能够尽可能的反映科室和部门的资源消耗。成本控制方面，公立医院要着重关注可控成本，对可控成本采取定期与不定期分析相结合的管理模式。每月、每季度、每年定期对成本核算结果进行分析和监控，而对经营过程中发现的异常数据，在发现时就立即对数据进行分析和追踪，查明异常数据形成的原因，并根据不同的结果采取不同的处理方法，达到动态管理医院成本的目的。而对于医院的不可控成本，要加强对其的分析和监控，当数据出现异常的波动和变化时，要及时向管理层汇报。（三）加强成本核算信息化水平建设由于公立医院的特殊性，其成本核算程序繁多且复杂，成本核算工作量巨大，要想使成本核算结果更为接近成本消耗的真实情况，必须依托于强大的信息化系统的支撑。首先，要将成本核算软件与医院其他信息软件相对接，实现成本基础数据的自动获取，做到数据的互联互通和全院信息的共享，解决信息孤岛问题，使整个医院的数据读取路径一致、口径一致，也使财务人员可以依托大数据的基础上进行成本核算，减少繁杂的基础核算工作，而将更多的精力放在成本核算结果的分析和控制上。其次，要重点关注成本核算过程中的异常数据，设置异常数据预警机制。通过对形成数据的流程和过程进行分析，找出其数据异常的根本原因，梳理流程，指导相关科室和部门修正相关数据，从源头上解决成本数据不准确的问题。再次，要加强对成本基础数据的过程控制，信息系统对各项数据的变动要保持高度的敏感性，要能够提供可观察到的期间的相关原始数据，以便用于分析数据变动的原因，从而保证形成最终成本数据的准确性。（四）提升成本核算人员的综合能力由于公立医院的特殊性，其成本核算是一项综合性极强且专业化程度较高的工作，需要专业的人员来完成。在当前形势下，随着财经制度的不断优化和完善，管理的要求越来越精细化，复杂而多样的成本核算对财务人员提出了更高的要求。为应对医院的生存压力和越来越高的管理要求，医院要不断加强财务人员专业能力的建设力度，提高财务人员的综合业务水平，提升医院整体的成本核算和控制能力。另一方面，各科室部门是医院成本核算和管理的最小单位，为加强医院成本管理与控制，公立医院应当在各科室安排一定数量的人员来从事成本管理方面的工作，使医院的成本管理政策能够得到充分的贯彻与执行，并且定期对科室的成本管理人员进行成本核算和控制等相关专业知识的专题培训，定期对他们进行业务指导，以提高各个科室的成本管理水平。（五）加强全面预算管理和对成本核算结果的运用全面预算管理可以有效促进公立医院的成本管理工作，公立医院要立足自身战略规划，结合医院实际情况，做好医院年度的成本支出计划与预算，并定期检查各科室的执行情况，分析其成本超计划或超预算的原因，为医院领导者提供经营决策所需信息。同时要加强对成本核算结果的分析，强化对成本核算及分析结果的运用，这将有利于促进医院成本预算及控制方案的落实，从整体上降低公立医院的运营成本，提升医院整体运营效率，从而保持医院的竞争优势。对于医院管理层，可以将成本核算及考核结果纳入其年度目标考核。而对于医院的普通职工而言，成本核算系统也不能只停留在宣教阶段，而应与员工的个人考核相挂钩，甚至要加大成本考核在职工个人绩效考核中的权重，只有将成本考核结果与职工个人绩效考核相结合了，才能将医院层面的成本管理目标层层分解贯彻落实，由上至下，最终达到控制成本的目的，促进医院持续良性运转。使得医院在获得发展的