探讨医保DIP支付方式改革下的医院财务管理

摘要：医保支付方式改作为国家“三医联动”改革的重要内容，对于国家控制医疗费用总额的快速增长，提高国家医保基金总额的使用成效，促进实现分级诊疗，减轻老百姓的诊疗负担，增进民生福祉，促进社会和谐等方面具有重要的意义。医保DIP支付方式改革作为现阶段医保支付方式改革的重要内容，对医院的财务管理产生重大影响，主要表现在医院财务运营管理理念、医疗收入的确认、医院现金周转、医院成本核算、医院信息系统与财务医保的数据对接等方面。医院财务管理如何应对医保DIP支付方式改革所带来的挑战，笔者根据自己的实际工作感悟，提出几点建议，旨在提升医院的财务管理水平，推动医院的良性运营。关键词：医保；DIP支付方式；财务管理国家医保局于2021年11月发布了DRG/DIP支付方式改革的三年行动计划（2022年-2024年），按三年行动计划所订的目标要求，到2025年底，所有符合条件的医疗机构，其住院医保费用支付都必须采取DRG/DIP支付方式，三年行动计划把我国的医保支付方式改革带入了快速推进阶段。医保支付方式改革的本质是改价格，将会直接影响医院的资金回笼和财务运营管理机制转变，如何应对这场历史性的改革，提升医院的财务管理，是一个值得深思和探讨的问题。一、新医改背景下的医保支付方式改革（一）医保支付方式改革的意义1.确保医保基金平稳运行，提高资金使用效能近年来，我国育龄妇女生育率不断下降，人口结构向老龄化加速迈进，国家医保基金的筹资和支付压力随之不断增加。由于传统的医保支付方式已经无法应对医保资金收支不平衡的压力，2017年国家开始对医保支付方式进行改革，支付方式越来越多样化[1]。改革医保支付方式，特别是推行总额预算下的付费方式改革，能够控制医保基金的支付总额，对于确保医保基金的平稳运行，提高资金使用效率具有重大意义，是确保医保基金收支平衡的一项重要举措。2.控制医疗成本，改善医疗服务引导医疗机构控制成本，改善医疗服务行为，积极研究最适宜的诊疗方案，主动为患者减轻负担。通过医保支付方式改革，建立总额预算和医保协商谈判的机制，最大程度地将医疗服务费用与成本相匹配，通过医保基金的引导作用，规范医疗机构的诊疗行为，让医疗机构主动控制成本，改善医疗服务，减少过度诊疗行为，为患者提供最适宜的诊疗方案，尽量将具体病种所产生的实际费用控制在医保支付的标准之内，才能获取医保的结算盈利。3.促进分级诊疗医保DIP支付方式改革下，医保基金的支付与医疗机构收治疾病的复杂程度成正比，上级医疗机构将更加关注收治病人的疾病復杂程度，更愿意收治复杂的病种，对于能够在下级医疗机构治疗的简单病种将逐步回归到下级医疗机构治疗，从而实现大病重病在省内大医院治疗、常见病在市县医院治疗，小病慢病在社区医院和乡镇卫生院治疗的目的，进一步促进分级诊疗的实现。（二）医保支付方式改革趋势从2017年国家进一步深化医保支付方式改革以来，我国的医保支付方式经历了一系列的改革探索，逐步形成了按病种分值付费（DIP）为主，按床日付费（医疗康复及慢性精神疾病）、按人头付费（门诊特殊慢病）为辅，并积极探索和推广按疾病诊断相关分组付费的多元化医保支付体系，传统的按项目付费方式正在被新的支付方式所取代。（三）医保DIP支付方式改革的含义DIP支付方式系我国的原创，具有强烈的中国特色，其将区域总额预算与病种分值相结合，利用大数据和统计学原理，通过区域内近3年全样本病例数据，探索疾病诊断和治疗方式之间的内在联系，形成每一个标准化的“疾病+治疗方式”组合，以样本病例平均医疗费用为基础，根据医疗资源的消耗程度赋予权值，结合疾病严重程度、治疗的复杂状态与违规行为监管校正等因素，最终合理确定病种及病种分值。医保经办机构确定本区域年度的医保基金预算控制总额，月度按一定比例预结算，年终将医保基金支付总额除以全年所有医疗机构病例总分值，得出每分值的结算单价，以此结算单价乘以某医疗机构的病种总分值，对医疗机构进行住院医保费用的清算和决算，医疗机构通过收治病种获得的分值来兑现医疗费用。这种支付方式通过预算控制医保基金支付总额，能对医院精确计算各项开支提供促进作用，使得资源高效利用的同时，实现内部成本的合理控制，为医院财务收支平衡提供保障[2]。二、医保DIP支付方式改革对医院财务管理产生的影响（一）改变了医院的财务运营发展理念1.医院的收入增长点由粗放的数量增加转变为提质增效在DIP支付方式改革下，医院收治的病种费用不再按照实际产生的医疗费用进行医保结算，而是根据病种所能得到的分值来兑现医保结算资金，如果医院的成本控制不好，可能会出现某病种消耗的医疗费用小于医保结算资金的情况，这种病例收治的病人数量越多，医院的亏损会越严重。相反，医院针对病人实施最适宜的诊疗方案，充分做好成本控制，将不仅收回医疗成本，还能获得正向的医保结算差额，产生医保盈利。因此，医院的收入增长点将从数量的增长转变为诊疗方案的优化和控制成本方面，实现医院的提质增效。2.财务人员由传统记账算账转变为财务运营管理随着医保支付改革对医院财务管理提出的要求不断提高，医院的财务人员不再只是传统的记账算账角色，而是要从运营管理的角度，对医院的整体业务运行进行统计、核算、分析，从财务的角度对成本投入、产出效益等进行全方位的研究，向医院决策层反馈医院的运营情况，提出发展建议，主动参与到医院的运营管理中去。（二）医院医疗收入的确认难度增加在DIP付费改革前，医院能够按照实际发生的医疗费用金额，确认医疗收入。实施DIP付费改革后，医保资金按月预付，年终清算，医院每月按照医疗费用先确认医疗收入，年终根据清算结果进行账务调整。按照目前医院执行的政府会计制度及其补充规定，如果医院年终清算的金额与确认的医疗收入之间出现医保结算差额，这部分结算差额作为医疗收入的调整项进行账务处理。可见，医院的医疗收入必须经过医保经办机构的审核确认，才能最终确认有效，财务部门日常记账时确认的医疗收入，不可避免的会存在虚增的可能性。（三）医院现金流减少，资金周转更加困难一方面，在全民医保时代，公立医院的营收中医保基金占据了最大比例，医保基金遵循的原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”，如此便会对医院财政的预期收入产生影响，增加财务管理的压力，影响医疗机构的经济运营[3]。根据数据统计显示：截止2021年底，全国参加基本医疗保险的人数达到13.6亿人，参保率达到95%以上，公立医疗机构收到的医保结算资金已占到总医疗收入的50%左右，其中县级综合医院的这部分资金占高達56%左右，医院的现金医疗收入占比随之降低。另一方面，在DIP支付方式下，医保的结算资金实行按月预拨+年终清算+年度决算的方式进行结算，以笔者所在的毕节市为例，暂扣年度DIP住院医保基金预算总额的5%部分作为住院调节金，暂扣DIP决算总额的5%作为医疗机构的质量保证金，每月根据医疗机构病案和医保结算清单上传的及时性、合格率等因素确定优、良、中、差4个等次，并按等次对应的比例90%、85%、80%、75%进行预拨，年终再进行清算和决算。可见，医保资金的回笼期变长，医院的现金流减少，医院的资金周转难度进一步增加。（四）对医院成本核算的要求提高目前很多医院的成本核算仅限于对科室的成本核算、对门诊诊次的成本核算，以及对住院日的成本核算层面，还无法开展针对病种的成本核算。医保DIP支付按病种分值进行付费，但医院无法精准核算病种的成本，这种不匹配现状导致医院无法对成本投入和产出效益进行准确的分析，不利于医务人员对成本的管控和把握，要求医院需进一步提高成本核算能力，加强病种成本核算。（五）对医院财务管理信息化水平的要求提高在医保DIP支付方式改革的当下，医院需精准统计各种数据，完善医院信息系统与医保系统的数据对接，及时将病人的病案首页和医保费用结算清单上传至医保系统，财务人员面对的数据更加复杂多样。想要将各种数据信息进行比对、分析，确保数据质量，单纯靠人工是无法实现的，必须通过信息技术手段，将各种数据通过信息交互实现融合，传统粗放的会计电算化系统已无法满足现在的管理需要，提高医院的财务信息化水平是大势所趋。三、应对医保DIP支付方式改革，完善医院财务管理的建议（一）转变财务运营管理理念改变当前粗放的规模扩张式运营机制，建立健全与DIP相适应的内部管理机制。医院必须清醒地认识到，如今靠量增收，靠床位扩张增收的时代已经过去，想要在医保DIP支付方式改革下生存下来，医院必须合理控制医疗费用，加强对医保有关财务数据的分析研究和内部成本控制，放弃不必要的药物治疗和检查检验，避免医疗资源产生浪费。同时，注重医院的内涵建设，发现内部管理短板，不断提升和改进医院的服务质量，提升患者就诊患者度，以此实现医院的提质增效。（二）加强应收医保款的管理，降低财务风险1.建立制度提高病人出院结算的及时性医保DIP结算规程通常对医院上传病人费用结算清单和病案首页的时间会做出时限要求，医院必须相应制定院内的结算规定，明确规定病人出院后几日之内应当办理结算，从而确保医院能及时上传病人信息至医保系统，不影响医保结算。2.提高病人出院结算的准确性在病人入院、在院治疗和出院的各个阶段，经办人员都必须准确获取和录入病人相关资料信息，确保将病人的医保类型、费用清单、诊疗记录信息等准确无误地录入系统，以此提高结算和报账数据的准确性。3.及时加强沟通和对账财务部门根据垫付的医保资金性质，按医保机构和年份建立明细科目，和医保部门通力配合，主动加强与医保经办机构的沟通，及时报账对账，确保医保资金及时拨付到位，以此加快医院的现金周转，降低财务运行风险。（三）深入加强成本控制和病种成本核算1.加强医院成本控制建立医院内部的成本控制制度，一方面科室的所有成本都纳入本科室的绩效考核范畴，对本科室的绩效工资产生影响，迫使科室主动节约成本，另一方面加强科室支出的预算管理，医院层面年初做好全院各科室的支出预算，年度内无预算的成本开支不得支出，通过预算约束减少不必要的成本消耗，缩减不必要行政开支。2.加强对医院病种的成本核算病种成本核算指以病种作为核算对象，按照一定的流程和方法将与某病种相关费用进行归集，计算确定该病种成本的一种核算过程，是一种新兴的成本核算理念。核算的病种可以根据当地的医保DIP病种目录来确定，按照适当的计算方法，如自上而下法、自下而上法或收入匹配法对病种成本进行核算。计算成本时应当实行全成本核算，除了计算直接成本，还要对间接成本如行政职能科室、辅助科室、医技科室的成本进行合理分摊，使得成本全面体现到临床科室成本和病种成本中去。最后将病种成本与病种收入相比较，分析病种的成本和产出，为医院下一步的成本控制目标提供数据支撑。（四）提高财务人员的业务素质和管理能力DIP改革下，医院对财务工作者提出的要求越来越高。建设高素质优秀的财务队伍，是确保医保支付方式进行改革的基础，财务工作人员不仅需要具备扎实的理论知识，还需要具有复合型知识结构，从而适用于新型财务管理工作的需求[4]。医院的财务人员除了不断提升自身的财务专业能力外，还需积极参加各种医保知识的培训，掌握最新的医保政策，熟悉信息技术和财务办公自动化，并熟练掌握财务电算化软件操作，信息技术和财务办公软件自动化。医院可以建立针对财务人员的考核机制，激励财务人员主动学习，不断提升自身的业务素质和财务管理能力，为医院的财务管理做出更大的贡献。（五）加强医院财务信息化建设在医保DIP支付改革背景下，医院需积极将互联网等信息技术有效的融入财务管理中，根据自身的实际情况进行财务管理系统的有效建立，再将新的医保支付方式准确的纳入财务管理系统中[5]。加强自身的信息系统建设，在病人费用结算清单上传至医保系统之前，先利用自身的信息系统对费用清单进行审核质控，对异常数据及时修正，尽量避免医保经办机构审核不过关的情况出现。将医保信息系统反馈的数据对接到医院的HIS系统中，并与医院的财务核算系统实现数据互联互通，实现对医保信息数据、患者