呼吸困难的诊断和治疗（急诊医学课件）

呼吸困难

支气管哮喘急性发作（一）定义支气管哮喘（bronchialasthma），简称哮喘，是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症。有喘息、呼吸急促、胸闷和咳嗽等呼吸道病史，且随时间而变化而且强度也有所不同，伴不同程度的呼气气流受限。哮喘急性发作

是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发，通常需要改变治疗药物。（二）分型分级

1.分型

哮喘是一种多异质性疾病，具有不同的潜在疾病过程。

2.分级

哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过患者的症状、肺功能及动脉血气分析可对其急性发作的严重重度进行分级。支气管中哮喘急性发作时病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重度气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥散响亮、弥散渐弱，乃至无脉搏（次/分）<100100~200>120变慢或不规则奇脉无可有常有（成人）无，提示呼吸肌疲劳最初支气管舒张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值百分比>80%60%～80%<60%或100L/min或作用时间<2h静息状态下PaO2(mmHg)正常≥60<60<60静息状态下PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45静息状态下SaO2(%)>9591～95≤90≤90pH值降低注：只要符合某一程度的某些指标，无需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；PEF为呼气峰流速；PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉二氧化碳分压；SaO2为动脉血氧饱和度；1mmHg=0.133KPa（二）临床特点1.病史

哮喘是一种多异质性疾病，具有不同的潜在疾病过程。2.致命危险因素

（1）哮喘发作不稳定；（2）看急诊3次以上；（3）入院治疗2次以上；（4）过去一年中有住ICU或气管内插管病史；（5）伴有心脏病、HIV阳性或精神病。3.临床表现主要症状为伴有哮鸣的呼气性呼吸困难（三）辅助检查1.实验室检查

（1）血液检查；（2）血茶碱测定；（3）脉氧饱和度监测；（4）动脉血气分析。2.胸部X线检查

常显示“条索状浸润，双肺过度充气”征象。3.心电监护

急性哮喘患者常见窦性心动过速或室上性心动过速，提示可能有茶碱中毒。（四）诊断与鉴别诊断1.诊断

（1）典型哮喘的临床症状和体征；（2）可变气流受限的客观检查；符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。2.鉴别诊断其他一些呼吸系统疾病、非呼吸系统疾病（如心力衰竭、胃食道反流病）

此外，哮喘重点需与慢性阻塞性肺疾病（COPD）相鉴别。（五）治疗1.急诊处理

哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。仅在机械通气时使用镇静剂。支气管舒张剂激素的应用氧疗其他治疗评估和后续处理目的：在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，恢复肺功能，同时制定长期治疗方案以防再次急性发作，防治并发症。（五）治疗2.并发症处理呼吸衰竭黏液栓阻塞和肺不张气胸和纵隔气肿水电解质紊乱和酸碱失衡心律失常猝死支气管哮喘急性发作医院内处理流程图

呼吸困难

气胸（一）定义气胸为胸廓内脏层胸膜和壁层胸膜之间有气体积聚。自发性气胸是一种常见的胸部疾病，指无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内。（二）分型以是否存在基础病变分为原发性和继发性两种原发性自发性气胸（PSP）继发性自发性气胸（SSP）还有一种值得重视的特殊类型自发性气胸张力性气胸（三）诊断要点自发性气胸通过胸片建立诊断：

既往胸部X线检查突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难发病时胸部X线检查继发性气胸患者可因原有基础疾病而影响诊断（四）急诊处理治疗方法的选择取决于患者特征和临床情况：给氧胸膜腔排气手术干预

呼吸困难

急性左心衰竭

（一）定义急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）

临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰则少见。急性左心衰竭，指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。（二）临床特点1.症状呼吸困难。交感神经兴奋表现伴有周围血管收缩。2.体征听诊时可闻及两肺湿性啰音和（或）哮鸣音。心脏听诊心尖部有舒张期奔马律。（二）临床特点3.辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室分析（三）诊断与鉴别诊断1.诊断要点原有基础心脏疾病突发呼吸困难面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓胸部X线检查显示肺间质水肿（三）诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断支气管哮喘急性大块肺栓塞肺炎严重的慢