《外科学》教案：第三十八章 肠疾病

《外科学》教案：第三十八章肠疾病解剖和生理概要小肠的解剖小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，成人全长约3～5m，小肠上段2/3为空肠，下3/5为回肠，小肠系膜附着于腹后壁，起于第1、2腰椎左侧，根部向右下方斜行，止于右骶髂关节前方。空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，12～16支空、回肠动脉，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。小肠静脉集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。小肠的生理小肠是食物消化和吸收的主要部位，水、电解质主要在小肠吸收。结肠的解剖结肠分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，成人总长约1.5m。右半结肠由肠系膜上动脉供应，分出回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉，左半结肠是由肠系膜下动脉供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉。结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，再引至腹腔淋巴结。结肠的生理结肠主要功能是吸收水分，储存和转运粪便。肠梗阻肠内容不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻，是外科常见的病症。病因和分类[重点及难点]按梗阻的基本原因分为三类1．机械性肠梗阻：最为常见，是由于各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍。可因：⑴肠腔堵塞；⑵肠管受压；⑶肠壁病变。2．动力性肠梗阻：是肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。3。血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。按肠壁有无血运障碍，分为二类单纯性肠梗阻：只有肠梗阻，而无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：梗阻并伴有肠壁血运障碍。病理和病理生理（一）肠管局部病理改变1．机械性肠梗阻，梗阻以上的肠管因气体和液体的积聚而膨胀，梗阻以下的肠管则瘪陷、空虚，扩张肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻所在。2．急性完全性梗阻时，肠腔压力不断升高，肠壁静脉回流受阻，毛细血管通透性增加，血性渗出液渗入肠腔和腹腔，继而出现动脉血运受阻，肠壁坏死、穿孔。全身性病理生理改变[重点及难点]体液丧失：呕吐及大量液体在肠腔内积聚导致体液丧式，引起水、电解质紊乱与酸硷失衡，一般发生脱水、代谢性酸中毒和低钾血症。感染和中毒：梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素，由于肠壁血运障碍，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒。休克：严重缺水，血容量减少以及细菌感染、中毒，可引起严重休克。呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。[重点及难点]临床表现（一）症状腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。（二）检查1．腹部体检视诊：可见腹胀、肠型和蠕动波；触诊：单纯性梗阻时有轻压痛，绞窄性梗阻有固定压痛和腹膜刺激征；叩诊：绞窄性梗阻时腹部移动性浊音可阳性；听诊：机械性梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属声。麻痹性梗阻时则肠鸣音减弱或消失。2．X线检查立位X线平片可见多数液面及胀气肠袢。诊断在肠梗阻诊断过程中，必需辨明下列问题：是否肠梗阻症状+体征+X线检查，一般可作出诊断。是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻具有肠梗阻典型临床表现，麻痹性肠梗阻无阵发性腹痛，肠蠕动减弱或消失。是单纯性还是绞窄性梗阻有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：⑴腹痛发作急骤，起始即为持续性剧痛，或阵发性腹痛之间仍有持续性剧痛，肠鸣音可不亢进。⑵早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。⑶有明显腹膜刺激征，体温上升、脉搏增快、白细胞计数增高。⑷腹胀不对称，腹部局部隆起或触及压痛性肿块。⑸呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺液为血性。⑹经积极非手术治疗症状、体征无明显改善。⑺腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。是高位还是低位梗阻高位肠梗阻呕吐早而频繁，腹胀不明显。低位肠梗阻腹胀明显，呕吐晚而次数少，并可吐粪样物。是完全性还是不完全性梗阻完全性梗阻呕吐频繁，完全停止排便排气，X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张。不完全性梗阻呕吐与腹胀都较轻，X线见肠袢充气扩张都不明显。6．是什么原因引起梗阻临床粘连性肠梗阻最常见，嵌顿性或绞窄性腹外疝也是肠梗阻的常见原因，新生儿以肠道先天性畸形为多见，2岁以内小儿，肠套叠多见，老年人以肿瘤及粪块堵塞为常见。治疗肠梗阻治疗原则是矫正肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。基础疗法即不论手术治疗或非手术治疗，均需应用的基本处理⑴胃肠减压⑵矫正水、电解质紊乱和酸硷失衡⑶防治感染和中毒。解除梗阻手术治疗⑴手术适应证：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。⑵手术的原则和目的：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠道的通畅。⑶手术方式：①解决引起梗阻的原因；②肠切除肠吻合术；③短路手术；④肠造口或肠外置术。非手术治疗主要适用于单纯性粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻。方法为基础疗法，以及根据不同病因采用低压空气或钡剂灌肠，经乙状结肠镜插管，腹部按摩及颠簸疗法。在治疗期间，必须严密观察，如症状、体征不见好转或反有加重，即应手术治疗。粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，较为常见，发生率占各类肠梗阻的20%～40%。病因和病理肠粘连和腹腔内粘连带形成可分为先天性和后天性两种，临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多。肠粘连必需在一定条件下才会引起肠梗阻，在粘连病变的基础上，肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等，往往是引起梗阻的诱因。诊断急性粘连性肠梗阻主要为小肠机械性肠梗阻的表现，病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史。治疗治疗粘连性肠梗阻重要的是区别是单纯性还是绞窄性，完全性还是不完全性，因为手术治疗并不能消除粘连，相反术后还要形成新的粘连。非手术治疗适用于单纯性肠梗阻，不完全性梗阻，以及广泛性粘连者和手术后早期发生的粘连性肠梗阻。手术治疗适用于经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，以及反复频繁发作的粘连性肠梗阻。肠扭转肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。解剖基础：肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄。诱发因素：肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位。临床表现小肠扭转：多见于青壮年。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，腹痛常牵涉腰背部；呕吐频繁；腹胀不显著或某一部位特别明显；腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢，可没有高亢的肠鸣音。即易发生休克。乙状结肠扭转：多见于男性老年人。除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不明显。腹部X线平片示巨大双腔充气肠袢，钡剂灌肠检查见钡影尖端呈“鸟嘴”形。治疗肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，一般应及时手术治疗。肠套叠一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠，按发生部位可分为回盲套叠（回肠套入结肠）、小肠套叠（小肠套入小肠）、及结肠套叠（结肠套入结肠）。临床表现急性肠套叠多发生于2岁以下的儿童，是小儿肠梗阻的常见病因，最多见的为回肠末端套入结肠。典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。慢性复发性肠套叠，多见于成人，其发生原因常与肠息肉、肿瘤等病变有关。多呈不完全梗阻，可表现为阵发性腹痛发作，便血不多见。治疗空气或钡剂灌肠腹位：早期疗效可达90%。手术治疗：适用于空气或钡剂灌肠复位失败；病期已超过48小时，疑有肠坏死；或空气或钡剂灌肠复位后出现腹膜刺激征。成人肠套叠多有引起套叠的病理因素，一般主张手术治疗。结肠癌结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41～51岁发病率最高，我国近20年来其发病率明显上升。随着分子生物学的发展，现基本明确结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。病理与分型大体类型：⑴肿块型；⑵浸润型；⑶溃疡型。组织学分类：⑴腺癌；⑵粘液癌；⑶未分化癌。[重点及难点]分期Dukes分期A期：癌仅限于肠壁内，A1期：癌局限于粘膜、粘膜肌层及粘膜下层；A2期：癌累及肠壁浅肌层；A3期：癌累及肠壁深肌层。B期：癌穿透肠壁但无淋巴结转移。C期：有淋巴结转移，C1期：淋巴结转移仅限于结肠壁及结肠旁淋巴结；C2期：淋巴结转移至系膜和系膜根部。D期：有远处转移或腹腔转移，以及广泛侵及邻近脏器。临床表现排便习惯与粪便性质的改变常为最早出现的症状，多为排便次数增加，腹泻、便秘，粘液、脓、血便。腹痛常为腹部持续性隐痛腹部肿块肠梗阻症状多表现为慢性低位不完全肠梗阻。全身症状贫血、削瘦、乏力、低热。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。诊断凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：⑴Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；⑵有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；⑶大便隐血实验阳性；⑷以下五种表现具有二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。检查方法：X线气钡双重对比造影检查、纤维结肠镜检查。治疗原则是以手术切除为主的综合治疗结肠癌根治性手术切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。手术方式按癌肿所在位置有：右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠癌根治切除术。结肠癌并发急性肠梗阻的手术右侧结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。左侧结肠癌，一般应在梗阻近侧作结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。化学药物治疗试题一、选择题：1．急性肠梗阻可出现下列变化，除了：A.肠管迅速膨胀B.肠管压力升高C.肠壁代偿性肥厚D.肠壁血运障碍E.肠壁充血、增厚2．机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的区别主要在于A．有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气B．有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化C．呕吐是否剧烈且频繁D．有无早期休克E.有无酸硷失衡、电解质紊乱3.急性肠梗阻治疗中，极重要措施是：A.胃肠减压B.纠正水、电解质、酸硷平衡失调C.及时手术D.输血E.抗生素使用高位小肠梗阻的临床特点应为A.以腹痛和呕吐为著，无腹胀，可无排便、排气停止B.以腹痛、呕吐和排便、排气停止为著，但腹胀不明显C.以呕吐和排便、排气停止为著，腹痛轻微无腹胀D.存在腹痛、呕吐、腹胀及排便、排气停止E.以腹痛和腹胀为著，无呕吐，无排便、排气停止5．绞窄性肠梗阻的临床表现，哪项是错误的A.出现腹膜刺激征B.持续剧痛缓解C.呕吐血性或棕褐色液体D.肠鸣音消失E.X线显示膨胀突出的孤立肠袢随时间改变位置6.下列哪项为结肠癌最早出现的症状A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯与粪便性状的改变E.阵发性绞痛7.结肠脾曲的癌肿，其最佳根治性手术方式为下列哪种A.右半结肠切除术B.横结肠切除术C.乙状结肠切除术D.左半