《外科学》教案：骨与关节结核

《外科学》教案：骨与关节结核概论骨与关节结核是常见病，为继发性病变，多继发于肺结核。结核杆菌通过血液循环进入发病部位，可在原发病灶活动期发病，也可在原发病灶愈合后很久才发病。该病好发于儿童及青少年，常见的部位是脊柱结核。〔重点与难点〕1．了解骨关节结核临床病理发展；2．重点了解骨与关节结核的临床特点：①起病缓慢，伴有结核中毒症状；②病变部位大多为单发性；③病变部位疼痛，活动时加重；④冷脓肿（寒冷脓肿）；⑤梭形肿胀；⑥混合感染；⑦病理性骨折和脱位等。3．简单了解骨关节结核的影象学检查特点：（X线、CT、MR1等影象学检查必须相互结合和补充，CT，MR1检查为早期诊断提供了有利的条件）4．了解骨与关节结核治疗要求：全身治疗和局部治疗。脊柱结核（一）脊柱结核脊柱结核占全身关节结核的首位，其中绝大多数（99％）为锥体结核，椎弓结核少见（这点在脊柱结核和脊柱肿瘤鉴别上很有意义）脊柱结核中又以腰椎发病率最高。〔重点与难点〕1．了解脊柱结核的病理特点：中心型和边缘型。2．掌握椎体结核寒性脓肿的两种表现：①椎体脓肿，②流注脓肿。3．了解脊柱结核的临床表现：①拾物试验；②幼儿脊柱活动测验法；③颈椎结核的典型姿势。4．掌握脊柱结核X线片表现的特点：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。（二）脊柱结核并发瘫痪胸椎结核发生瘫痪最多见。其特点是先出现运动障碍，感觉和括约肌功能障碍出现较晚，开始多为不完全性的痉挛性瘫痪，以后逐渐发展为完全性瘫痪。脊柱结核并发瘫痪是手术治疗指征之一。〔重点与难点〕1．重点掌握发病机制：①早期瘫痪：主要是由脓液，干酪样物质，死骨和坏死椎间盘压迫脊髓所致。（治疗效果好）②迟发性瘫痪：主要是由脊柱后凸畸形，椎管变性，椎体破坏后残存的骨嵴对脊髓的压迫所致，又称为骨病变静止型瘫痪（治疗效果差）。迟发性瘫痪也可源于脊髓血管的栓塞。2。掌握瘫痪指数。0代表功能完全正常，1代表功能部分丧失，2代表功能完全丧失或接近丧失。常以①肢体自主运动功能；②肢体感觉功能；③大小便功能这三项来鉴定。如三种功能完全丧失者，瘫痪指数为6。瘫痪指数可以比较全面地反映脊髓传导功能丧失的程度，又便于观察截瘫的发展情况，再者便于病程记录。髋关节结核髋关节结核儿童多见，多为单侧性病变。〔重点与难点〕1．重点掌握临床表现：①4字试验；②托马斯（Thomas）征③髋关节过伸试验。2．了解鉴别诊断：髋关节结核的早期诊断极为重要，常需与：①类风湿关节炎；②化脓性关节炎；③儿童股骨头骨软骨病；④暂时性滑膜炎?（又称一过性髋关节滑膜炎）等病鉴别。3．简单了解髋关节结核的治疗?膝关节结核膝关节结核的发病率仅次于脊柱结核，占全身骨与关节结核的第二位。膝关节滑膜丰富，故早期病灶以滑膜结核多见。滑膜结核发病缓慢，病症轻微，病人就诊时多数已转变为全关节结核，以单发多见。〔重点与难点〕掌握膝关节结核的临床表现：①浮髌试验；②梭形肿胀；③关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值。一.选择题临床诊断脊柱结核，下列哪项最有价值？局部疼痛X线检查穿刺液送结核菌培养消瘦、贫血、盗汗、食欲不振结核菌素试验全身抗结核加关节穿刺抽脓注射药物治疗，适用于：儿童膝关节单纯滑膜结核膝关节全关节结核儿童髋关节单纯滑膜结核髋关节全关节结核脊柱结核伴截瘫8岁女孩，左膝肿痛，有时发热，出现跛行5个月，起病前曾扭伤。检查：消瘦，左膝肿胀明显，局部微热，压痛，活动度差，伸直不能，屈曲尚可，血沉87mm/小时，X线示：软组织肿胀，骨质疏松，首先考试诊断是：创伤性关节炎膝关节结核风湿性关节炎类风湿性关节炎化脓性关节炎关于从单纯冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养：经常阴性阳性率很低约为70%阳性几乎100%阳性常常假阳性骨与关节结核大多为：原发性继发于肺结核继发于肠结核继发于胸膜结核继发于淋巴结核骨与关节结核最常见的发病部位为：髋关节B．膝关节C．肩关节D．肘关节E．脊柱关于骨关节结核的治疗，哪一项不正确：早期诊断早期治疗可获治愈抗结核药物治疗时间须充分适当功能锻炼以免关节强直加强营养，充分休息保守治疗无效时考虑手术治疗关于关节结核的表现，下列哪项不对？一般早期无明显全身症状局部皮肤红肿痛热红细胞沉降率加速X线检查早期无明显异常需和类风湿关节炎鉴别骨与关节结核好发于：婴儿B、儿童及青少年C、中壮年D、老年E、妇女更年期髋关节全关节结核合并冷脓肿形成，诊断确定后最好应：立即进行切开引流立即进行病灶消除应用抗结核药物2-4周后行病灶清除术应用抗结核药物2-4周后行脓肿搔刮术髋人字型石膏固定，并应用抗结核药物腰椎结核临床常见的体征是：拾物试验（+）“4”字试验（+）Thomas征试验（+）Trendelenburg征（+）直腿抬高试验（+）成人的椎体结核和椎体肿瘤在X线片上的主要鉴别点是：椎体的破坏程度是否有死骨形成椎旁软组织阴影椎间隙是否狭管或消失椎体骨质疏松的程度骨与关节结核的治疗，应特别强调：手术治疗B、局部治疗C、卧床休息D、石膏制动E、全身治疗关节结核有窦道形成伴化脓感染，与慢性化脓性关节炎窦道经久不愈，鉴别诊断的主要依据是：细菌培养X线检查血白细胞计数及分类与血治详细的病史询问局部体征男，31岁，诉腰痛半年伴低热、盗汗，X线摄片发现L3机体破坏，机间隙变窄，腰大肌阴影膨隆，下列措施哪项不合适？立即进行全身支持治疗立即进行病灶清除术立即进行全身抗病药物治疗立即卧床休息立即进行胸片检查下列哪种情况的骨关节结核不适于手术治疗？有明显死骨，较大脓肿经久不愈的窦道脊柱结核合并截瘫单纯滑膜结核经药物治疗效果不佳有混合性感染，体温高，中毒症状明显关于流注脓肿，下列哪项是错误的？颈椎结核可有咽后壁脓肿颈椎结核可有食管后壁脓肿胸椎结核可有腰三角脓肿腰椎结核可有腰大肌脓肿腰椎结核不会产生掴窝部脓肿脊柱结核最严重的并发症是：窦道形成，混合感染机体的病理性骨折脊柱的活动功能障碍截瘫骨骺受累时影响生长发育骨与关节结核的临床表现中以下哪种情况不正确？早期症状轻微，病程发展缓慢多为多发，很少单发脓肿常发生于关节附件，一般没有红热常伴有盗汗、低热、食欲不振等中毒症状夜蹄的原因为翻身或关节活动时引起疼痛儿童膝关节全关节结核的治疗，应选择：关节穿刺抽脓注入抗结核药物单纯病灶清除术膝关节滑膜切除术石膏管型固定关节于功能位病灶清除术+膝关节加压融合术二、名词解释冷脓肿流注脓肿拾物试验Thomas征三、简答题骨与关节结核的病灶清