护理分级标准执行-第十三师红星医院案例

护理分级:一个都不能少

护理：护理分级标准第十三师红星医院案例执行标准背景01PARTONE执行标准背景——机构简介

红星医院于1945年创建于革命圣地延安，其前身为白求恩国际和平医院第九分院，至今建院72年的历史。于2016年12月6日被评为兵团区域内三级甲等医院。医院占地14.7万平方米，建筑面积10万平方米，编制床位550张，开放床位755张，全院设有临床科室23个，医技科室14个，行政职能科室17个。医院现有职工885人，拥有各类高级专业技术人员90名，中级专业技术人员186名，其中享受国务院特贴专家2名，新疆医科大学硕士生导师2名。我院兵团重点学科2个：中医风湿免疫科，肿瘤外科；师级重点专科：心血管内科、骨科、消化科、神经内科、妇产科、康复医学科。执行标准背景——护理分级背景1.1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》，做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级护理、一级、二级、三级护理4个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。2.划分依据不够充分护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理程度，需要护士照顾的程度以及病人的资源等等内容，“以病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面3.2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定依据更加完善。但仅在一、二、三级护理中提到生活完全自理、部分自理及完全不能自理3种，没有具体的标准划分。4.卫医政发（2010）108号《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。5.收费问题，事实上很多得到护理照顾的病人，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现不足。不能很好指导临床合理配置护理人力的依据。执行标准背景——执行标准的基础条件一条主线：以病人为中心二个立足点：1.现有政策规定2.行业可执行的能力三个注意点:1.医护合作2.有结合实际不等于降低标准：行业的基本标准3.高于标准，要遵循循证和科学的原则四项实际工作的必须开展：1.医院院领导及护理部领导首先要清楚国家制定“中华人民共和国卫生行业标准‘护理分级’”的目的。2.医院院领导接受、要求医护人员在全院范围深入学习“中华人民共和国卫生行业标准‘护理分级’”并同意执行改行标，根据行标对患者制定正确的护理等级。3.护理部要组织、督促及检查护理人员认真解读并认可“护理分级”行标，掌握制定护理分级的标准，能够根据患者实际情况给予患者正确的护理等级，要求全院护理人员要依据护理等级及医生制定的治疗计划为患者提供护理服务。4.对护士进行能级划分，根据患者护理分级合理安排具备相应能力的护士进行护理工作。

五方面精准解读行标：1.该标准与卫生部下发的有关文件的关系是什么？该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支撑性技术规定。2.为什么定义为护理分级而不是分级护理？（1）护理分级重点规定的是：病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的是如何进行分级。（2）分级护理重点规定的是：临床护士要根据病人的护理级别为病人提供相应护理。护理级别是管理者用来调配护士的依据，如一级护理：自理能力重度依赖的患者，安排层级低的护士；病情趋向稳定的重症患者，安排层级高的护士。

执行标准背景——执行标准的基础条件五方面精准解读行标：

3.谁来下护理护理级别的诊断、如何判断护理分级的维度和标准？（1）诊断：医生下达、护理执行、电脑自动生成关键点：综合评估（2）维度和标准：2个维度（病情+病人自理能力）；关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响4.行标使用范围是什么？适用于各级综合医院。其它类别医疗机构可参照执行。5.如何掌握护理分级内涵？对自理能力分级的每一条、每一个字仔细推敲到位，如患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。解释1）“和”即二者均考虑:病情+自理能力。2)“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面。执行标准背景——执行标准的基础条件执行标准计划02PARTTWO执行标准计划1.护理部解读“护理分级行业标准”。2.护理部组织全院护理人员学习“护理分级行业标准”。3.全院护理系统广泛落实行标。4.护理部督查科室“护理分级行业标准”执行情况。5.护理部针对督查中发现的问题提出整改意见及措施。执行标准计划——执行标准的目标、策略1为患者制定准确的护理级别医生根据患者病情等级和（或）自理能力等级下护理级别医嘱2为患者提供相应级别的护理服务根据护理分级不同，各科室从“入院护理、住院护理、出院护理”三方面制定出适合自己科室病人实际情况具体的护理服务内容的标准，科室护理人员严格执行该标准3合理安排责任护士护士长根据患者护理分级安排、调整相应能力的责任护士4根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级

护理人员快速评分为医生及时提供数据为调整护理分级提供依据执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程——执行流程、内容等12014.5.1-2014.12.31学习、观望阶段22015.1-2015.12科室护理自行开展阶段32016.1-2016.12护理部深入检查开展阶段42017.1-2017.10医护合作共同开展阶段执行标准过程——执行流程、内容等1.2014.5.1-2014.12.31学习、观望阶段（1）护理部讲解行标（2）执行行标情况a医生根据病情制定护理级别b责任护士可以根据病情对病人的护理等级制定护嘱（3）执行结果：护士不能主动对患者制定护嘱执行标准过程——执行流程、内容等

2.2015.1-2015.12科室护理自行开展阶段全院20个临床科室自2015年初开始制定护理分级护嘱。经过5个月后，护理部下科室检查行标执行情况:（1）全院15个科室均以患者病情为依据为患者制定了基本与医生护理医嘱相一致的护嘱（2）5个科室未下护嘱，仅是依赖医嘱执行护理分级总结：（1）护理部于5.12护士节之际在全院临床科室开展了优护比赛。（2）护理部特规定每周周三下午为全院“优护日”。

（3）广泛开展协助患者进食、如厕、剪指甲、洗澡、洗脚等优护举措。

（4）鼓励科室积极开展床上擦浴、洗头等生活护理工作。

（5）全院各科室轰轰烈烈开展优质护理服务，护理人员积极为患者提供各项基础护理服务。

执行标准过程——执行流程、内容等

3.2016.1-2016.12护理部深入检查开展阶段2016年初护理部再次核查行标执行情况检查方式：护理部人员重新拿出行标进行分工，督导检查。结果：（1）发现在指导全院执行行标时有疏漏——未对患者开展巴氏评分。护理分级的护嘱依据是患者病情等级和（或）自理能力等级这两方面综合进行评定的，而我们人员仅使用病情等级进行护理分级评定，于是自2016年初护理部组织全院护生学习巴氏评分表，并与当月开始启用巴氏评分表对患者进行自理能力等级的评估，要求护士结合病人这两方面综合情况为患者制定护理分级。为避免大家发生护理部类似的失误，及时发现且有效整改护理工作问题，护理部决定利用5.12开展品管圈比赛，利用品管圈中的头脑风暴、七大管理工具等自己学会查找问题，分析问题、解决问题、持续改进问题。下图即为医院护理普外科为解决护理问题开展活动的部分工作。（2）大家走入一个误区：认为只要给病人足够多的基础生活护理，就是很好的执行了行标。

（3）对执行护理分级护嘱依然有抵触心理：抄袭医生医嘱，认为自己的护嘱是依然徒有虚名

石子——各种解决护理文书问题的办法、行为太阳——病人、社会、政府“三满意”光芒——各种法律、法规、文书标准精卫鸟——护士大海——护理文书中的问题，流动的海水是指护理文书问题不仅多且会不断推陈出新、层次不穷！天使——精卫鸟奋战后的华丽蜕变

精卫圈护理部要求：分级护理要体现专科护理、提高护理质量、深化护理内涵、保障患者安全，下图为普外科建立专科护理查体，以及时快速的发现患者病情变化以更好为患者提供优质护理。

执行标准过程——执行流程、内容等4.2017.1-2017.10医护合作共同开展阶段分级护理执行不良原因：护理部在理解行标的执行主体上有偏差：认为仅护士是主体。应当：执行行标人人有责，医疗护理一个都不能少。首先医生要打破原来仅依据病情制定护理级别，要根据患者病情等级及自理能力等级制定护理级别医嘱。责任护士根据护理分级提供相应护理服务。重视巴氏评分的结果，自理能力依赖程度不同，给病人提供的护理举措也有所不同。要推动这项工作的顺利开展，院领导、医务科领导要充分重视、掌握行标并给予政策上的支持。2017年护理部经过多次与医务科、院领导沟通最终达成了一致意见——医生采用行标制定护理分级医嘱，护士根据医嘱及病人实际情况合理分配责任护士，最大化的优化护理质量。

以下视频是我院目前执行行标的场景。执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效——执行标准的目标完成情况1.为患者制定准确的护理级别医生是根据患者病情等级及自理能力等级下护理级别医嘱，护士长评估患者护理工作完成的难易程度配置相应能级的责任护士。2.为患者提供合适的护理服务全院22个临床科室均有各自科室的护理分级标准且已制成展板固定在各科走廊的墙壁上，护理人员能严格执行该标准。3.能根据患者的病情和自理能力变化动态调整患者护理分级病人住院期间巴氏评分要求：患者入院、出院时常规进行评估；外科择期手术患者手术前1天、术后第3天评估；急诊手术患者术前及术后第3天评估；转科患者在转科当日由转入科室进行评估；病情变化是须及时评估，护理人员通过电子病历及时评分并迅速提交医生工作站为医生及时调整护理分级提供依据。执行标准成效——执行标准前后的变化1.革新了医护人员护理分级理念根据患者病情和自理能力进行护理分级。2.让护理人员有了实现自我价值的成就感有些仅因自理能力重度依赖为一级护理级别的患者可以配置能级较低的责任护士——“大”病人可以用“小”护士。3.敦促护理人员重新重视患者的基础护理及关注患者的基础生活质量每个科室制定了具体住院护理内容巴氏评分让责任护士心中有数护理帮助有重点优护日、康复护理，健康教育多方式开展。4.深化了护理人员对患者的关注深度及广度5.提升了护理人员对患者主动服务意识及责任心6.引导护士长注重护理工作的实效性7.提升了护士的专业内涵8.强化了护理团队的凝聚力9.提高了患者对护理的满意度执行标准总结05PARTFIVE执行标准总结——执行标准过程中的困难与对策1.护理人员思想上的极度排斥不愿开展护理分级工作：尤其是护士长认为护理人员对患者做出的护理分级不能做为可产生收费价值的“真正”的护理级别，如果护理人员做出的护理分级与医生根据病情做出的护理级别相违背时，病人更多的还是信任医生做出的护理级别对策（1）护理部召开全院护理大会下发科室标准并要求大家按照标准开展工作护理人员经过评估可以自行对患者做出的护理分级，若与医生制定的护理分级相矛盾时还是以医嘱为主（2）

护理部认真解读吃透标准，最终弄清楚标准不是让医生、护士两条腿各走各的路、各自制定自己认为合适的护理分级，而是患者入院后根据病情严重程度确定病情等级，根据Barthel指数总分确定自理能力等级，依据病情等级和自理能力等级确定患者分级，打破了以往仅根据病情确定护理等级的传统，这一标准无论医生护士均