《外科学》教案：急腹症的鉴别诊断

《外科学》教案：急腹症的鉴别诊断急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病。详细的病史，细心的体检，相关的实验室资料，必要的影像学检查，以及综合分析，对建立正确的诊断是非常重要的。[重点与难点]病史1.现病史（1）腹痛：由于急腹症是以急性腹痛为突出表现，因而必须首先要了解与腹痛相关的资料。如腹痛发生的诱因、部位、发生的急缓以及腹痛的性质与程度等。（2）消化道症状：因急腹症多数来自于消化道疾病，故还需了解其伴随的消化道症状。如食欲、恶心呕吐、排便如何等。（3）其他症状：如体温、血压、脉搏、呼吸、小便情况及有无黄疸等。2.月经史准确的月经史、近期月经开始和终止日期对女性病人，尤其具有生育能力妇女的急腹症诊断有着重要意义。3.既往史既往的疾病史或手术史对急腹症的诊断与鉴别诊断有着较大的价值。体格检查完整的体格检查应包括病人全身和腹部情况及直肠指诊。辅助检查应包括实验室检查、影像学检查、内镜检查和诊断性腹腔穿刺或灌洗等。但应注意的是应根据具体病情选择相应的辅助检查方法，切不可采取“拉网式”检查，既增加病人经济负担，也易耽误病情。因此辅助检查应建立在详细的病史询问和细心的体检基础之上。[选择题]1.男性，12岁，突发性中上腹疼痛2小时，有钻顶感，辗转不安伴呕吐，既往有类似发作但可自行缓解。体检：腹平、软，中上腹有轻度深压痛，无肌紧张及反跳痛，应考虑为：（C）A.胆石病B.消化性溃疡穿孔C.胆道蛔虫症D.急性胃炎E.急性肠梗阻2.女性，56岁，突发性中上腹持续性疼痛，伴阵发性加重2小时，并向肩背部放射，恶心，无呕吐。体检：腹平、软，右上腹及剑突下均有压痛，肠鸣音活跃。心电图提示心律不齐，血白细胞13.8×109/L，中性粒细胞0.82。拟诊：（E）A.急性化脓性胆管炎B.急性水肿性胰腺炎C.急性消化性溃疡穿孔D.急性肠系膜上动脉栓塞E.急性胆囊炎3.女性，65岁，中上腹疼痛8小时，伴寒战高热4小时，以往曾因胆石症而行胆囊切除术。体检：体温39.2℃，巩膜轻度黄染，腹平，中上腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛，肝区叩痛阳性。拟诊为：（C）A.急性坏死性胰腺炎B.急性坏疽性阑尾炎C.急性梗阻性化脓性胆管炎D.急性绞窄性肠梗阻E.急性消化性溃疡穿孔4.男性，40岁，腹痛6小时来院急诊，经检查确认为外科急腹症。在外科急腹症的手术适应证中，下列哪项是正确的？A.粘连性肠梗阻不需要手术治疗B.先有发热的急性腹痛一般是外科急腹症，均应考虑手术治疗C.急性胰腺炎是否手术治疗须根据血淀粉酶的测定结果而定D.疑为绞窄性肠梗阻时无手术适应证，而只有明确绞窄才可手术治疗E.消化性穿孔须剖腹探查5.男性，30岁，突发性上腹部剧痛4小时，伴恶心呕吐，吐出蛔虫一条，既往无明确溃疡病史。体检：全腹压痛，肌紧张，反跳痛，肝浊音界缩小，肝上界下移，肠鸣音消失，血淀粉酶250U，拟诊为：A.胆道蛔虫症伴胆道感染B.急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎C.急性绞窄性肠梗阻D.急性消化道溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎E.急性出血性胰腺炎6.男性，65岁，右上腹隐痛数月，加重3天，既往有慢性腹泻史。体检：体温39.8℃，肝肿大，触痛明显，血白细胞18×109/L，中性粒细胞0.91，B超检查提示肝右叶有一73mm×48mm大小占位性病变。拟诊为：A.慢性胆囊炎急性发作B.原发性肝癌（右叶）C.肝脓肿D.急性胆管炎E.重症肝炎7.女性，38岁，乘车时突感右下腹剧痛，伴恶心呕吐，近半年来常有右下腹疼痛史。体检：腹软，右下腹深压痛，血白细胞8.2×109/L，中性粒细胞0.72，尿常规白细胞4~6个，红细胞12~14个，拟诊为：A.尿路感染B.慢性阑尾炎急性发作C.右输尿管结石D.不完全性肠梗阻E.右卵巢囊肿扭转8.男性，35岁，突发性上腹部剧痛2小时，伴恶心呕吐。体检：腹平，全腹明显压痛，呈板样强直，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。此时最具针对性的检查是：A.血常规B.血淀粉酶测定C.腹部B超或CTD腹部透视及X线平片E.腹部核素扫描与MRI9.女性，40岁，突发性下腹部疼痛6小时，伴恶心、全身出冷汗，晕厥一次。末次月经延迟。体检：血压10.5/5KPa，脉搏100次/分，神萎，四肢厥冷，面色苍白，腹平软，下腹部轻度压痛，反跳痛明显。此时下列哪项检查不具针对性？A.妇科检查B.后穹隆穿刺C.腹腔穿刺D.腹部B