医生开具的泌尿科病历模板

会计实操文库医生开具的泌尿科病历模板泌尿科病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[用简洁的语言描述患者就诊的主要症状及持续时间，例如“尿频、尿急、尿痛3天”。]三、现病史1.起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。如“3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，起初症状较轻，未予重视，后逐渐加重。”2.主要症状特点：包括症状的部位、性质、程度、加重或缓解因素等。例如“尿频每小时约34次，尿急感明显，难以忍受，排尿时有烧灼样疼痛，疼痛放射至会阴部。活动后症状无明显变化，饮水增多时症状稍有加重。”3.病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否有新症状出现等。如“近两天来，症状持续加重，伴有下腹部坠胀感，无血尿、发热、腰痛等症状。”4.伴随症状：描述是否有其他伴随症状，如发热、腰痛、血尿、恶心、呕吐等。例如“无发热、腰痛，无恶心、呕吐，无肉眼血尿。”5.诊疗经过：描述患者就诊前的诊疗情况，包括自行用药、就医情况等。如“自行服用左氧氟沙星胶囊2天，症状无明显缓解。”四、既往史1.一般健康状况：良好/一般/较差。2.疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如“既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。2年前曾因阑尾炎行阑尾切除术。无外伤史、输血史。”3.药物过敏史：对何种药物过敏。例如“对青霉素过敏。”五、个人史1.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如“吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50ml白酒。”2.职业史：职业性质，有无接触有害物质。例如“从事办公室工作，无特殊有害物质接触史。”3.冶游史：有无不洁性生活史。例如“否认冶游史。”六、家族史1.家族中有无类似疾病患者。例如“家族中无泌尿系统疾病患者。”2.有无遗传疾病史。例如“否认家族遗传疾病史。”七、体格检查1.一般情况：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。2.皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3.浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4.头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm，无震颤及心包摩擦感，心率[具体次数]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。9.泌尿系统专科检查：肾脏：双肾区无隆起，无压痛及叩击痛。输尿管：沿输尿管走行区无压痛。膀胱：耻骨上区无膨隆，无压痛。外生殖器：外观正常，无畸形，包皮不长，尿道口无红肿及分泌物。八、辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，红细胞计数[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。尿常规：尿比重[具体数值]，pH值[具体数值]，白细胞[具体数值]个/高倍视野，红细胞[具体数值]个/高倍视野，蛋白质[具体情况]。肾功能：肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。2.影像学检查：泌尿系统超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。输尿管无扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。九、诊断1.初步诊断：[具体疾病名称]。2.鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如“与急性肾盂肾炎鉴别，急性肾盂肾炎常有腰痛、发热等全身症状，尿常规可见大量白细胞、红细胞及管型，尿培养可阳性。”十、治疗方案1.一般治疗：休息、多饮水、勤排尿等。2.药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。例如“口服左氧氟沙星片，每次0.2g，每天2