医生开具的耳喉鼻科病历模板

会计实操文库医生开具的耳喉鼻科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者主要的耳、鼻、喉相关症状及持续时间，如“鼻塞、流涕1周”“耳鸣3天”等。]三、现病史1.起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：“1周前因受凉后出现鼻塞、流涕，起初为清水样鼻涕，逐渐变为脓性鼻涕。”2.主要症状特点：耳部症状：如耳鸣的性质（嗡嗡声、蝉鸣声等）、持续时间、是否伴有听力下降、眩晕等。“耳鸣为持续的嗡嗡声，24小时不间断，伴有轻度听力下降，无眩晕。”鼻部症状：鼻塞的程度（单侧或双侧、完全或不完全堵塞）、流涕的性质（清水样、脓性、血性等）、有无喷嚏、鼻痒等。“双侧鼻塞，呈持续性，脓性鼻涕，伴有频繁喷嚏和鼻痒。”喉部症状：咽痛的程度、性质（刺痛、钝痛等）、是否伴有吞咽困难、声音嘶哑等。“咽痛为刺痛感，吞咽时加重，伴有轻度声音嘶哑，无吞咽困难。”3.病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：“鼻塞逐渐加重，耳鸣也越来越明显，且出现了头痛症状。”4.伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等伴随症状。例如：“伴有低热、咳嗽，少量白色黏痰，头痛以额部为主。”5.诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：“自行服用感冒药（具体名称），症状无明显缓解。曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3天，效果不佳。”四、既往史1.一般健康状况：良好/一般/较差。2.疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史。”3.药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对头孢类药物过敏。”五、个人史1.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：“无吸烟、饮酒史。”2.职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：“从事办公室工作，无特殊有害物质接触史。”3.耳部相关：有无长期佩戴耳机、耳部外伤史、耳部手术史等。“无长期佩戴耳机习惯，无耳部外伤及手术史。”4.鼻部相关：有无长期接触粉尘、刺激性气味史，有无过敏性鼻炎家族史等。“无长期接触粉尘及刺激性气味史，家族中无过敏性鼻炎患者。”5.喉部相关：有无过度用嗓史（如教师、歌手等职业）、喉部外伤史、喉部手术史等。“非过度用嗓职业，无喉部外伤及手术史。”六、家族史1.家族中有无类似耳、鼻、喉疾病患者。如：“家族中无耳、鼻、喉相关疾病患者。”2.有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、体格检查1.一般情况：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。2.耳部检查：外耳：耳廓外形正常，无畸形、红肿、压痛，外耳道通畅，无分泌物、异物。中耳：鼓膜完整，标志清晰，无充血、穿孔。听力检查：粗测听力正常/下降（描述具体情况）。3.鼻部检查：外鼻：外形正常，无畸形、红肿、压痛。鼻腔：黏膜充血/苍白/水肿，鼻甲肥大/缩小，鼻中隔居中/偏曲，鼻腔内有/无分泌物（描述性质）。4.喉部检查：外喉：颈部无肿胀、压痛，甲状腺无肿大。口咽：咽部黏膜充血/苍白，扁桃体无肿大/肿大（描述程度）。喉：间接喉镜下见喉部黏膜充血/苍白，声带光滑/粗糙（描述具体情况），活动度正常/受限。八、辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%，红细胞计数[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。过敏原检测（如有必要）：阴性/阳性（具体过敏原）。2.影像学检查：耳部CT（如有必要）：未见明显异常/描述具体异常情况。鼻窦CT（如有必要）：鼻窦未见明显异常/描述具体异常情况。九、诊断1.初步诊断：[具体疾病名称，如急性鼻炎、神经性耳鸣等]。2.鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：“与过敏性鼻炎鉴别，过敏性鼻炎多有过敏原接触史，表现为频繁喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒等，过敏原检测可阳性。”十、治疗方案1.一般治疗：休息、避免劳累、清淡饮食等。2.药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：“给予糠酸莫米松鼻喷雾剂，每日一次，喷鼻。阿莫西林胶囊，每次0.5g，每日三次，口服，疗