银屑病诊疗规范

银屑病诊疗规范一、概述银屑病是遗传和环境因素共同作用下由T淋巴细胞异常活化介导的慢性、复发性、系统性炎症疾病。我国银屑病发病率逐渐上升，2008年中国6省市流行病学调查银屑病患病率为0.47%，2017年西南4省市银屑病患病率为0.5%。该病可发生于任何年龄，约2/3的患者40岁前发病，男女患病率相近。典型临床表现为局限或泛发的鳞屑性红斑或斑块，可伴内脏及关节损害。中、重度银屑病患者患代谢综合征和动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加。从临床、病理和治疗角度，银屑病可分为寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型四类。银屑病无法根治，且容易被感染、精神紧张、烟酒嗜好、创伤、药物等环境因素诱发加重。目前治疗目的以控制症状、改善患者生活质量为主。治疗药物及方法较多，选择合适的治疗方案，对控制病情，维持长期缓解十分重要。二、诊断（一）临床表现1.寻常型银屑病分为点滴状和斑块状银屑病。（1）点滴状银屑病：多位于躯干和四肢近端，表现为粟粒至黄豆大小、境界清晰的斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑。该型多呈自限性，部分个体可能发展为慢性斑块状银屑病。（2）斑块型银屑病：好发于头皮、躯干、臀部和四肢伸侧面，散在或多发，部分融合成大斑块，甚至覆盖全身。表现为界限清楚的红色斑块，表面干燥，脱屑明显，轻刮表面鳞屑，犹如蜡滴，称为蜡滴现象；刮去表面白色鳞屑后，可露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象；再继续刮除薄膜，可见小出血点，称点状出血现象（Auspitz征）。头皮皮损常超出发际，皮损处厚积的鳞屑，并出现特征性“束状发”。2.脓疱型银屑病分为泛发性和局限性两型。（1）泛发性脓疱型银屑病：有5个临床类型，急性GPP、妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱性银屑病及GPP的局限型。急性GPP表现为红斑基础上急性发作的多发无菌性脓疱，针尖至粟粒大小，部分融合形成大片脓糊，同时伴有发热、肌痛、白细胞增多等中毒症状。1～2周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作。可伴有地图舌、沟状舌、皱襞舌等。（2）局限性脓疱型银屑病：通常局限于掌跖，可伴有经典的斑块状皮损。连续性肢端皮炎和掌跖脓疱病是局限性脓疱型银屑病的两个特殊类型。连续性肢端皮炎脓疱常初发于手指、足趾末端伸侧，逐渐蔓延至手足近端，甚至泛发全身。常伴有甲病变，可见甲变形、萎缩、剥离。晚期可能会发生远端指趾骨溶解现象。掌跖脓疱病表现为红斑基础上簇集性无菌性小脓疱，伴角化、脱屑为临床特征，对称分布，手掌皮损以大、小鱼际处为主，跖部好发于足弓。3.红皮病型银屑病表现为全身弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损大于90%体表面积。疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重。因皮肤表面大量角蛋白脱失导致体温调节功能改变，患者常伴有全身症状如发热、畏寒等不适，并伴表浅淋巴结肿大、低蛋白血症等。4.关节病型银屑病又称银屑病关节炎。关节炎症从中轴关节病到外周关节病均可见，包括滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等，部分可同时合并出现。受累关节可表现为肿胀、疼痛、晨僵及关节活动受限等，严重者呈进行性进展。病程迁延，晚期可出现关节强直，甚至残疾。甲改变是关节病型银屑病的典型特征，常表现为点状凹陷、甲剥离、甲下角化过度等，点状凹陷是关节病型银屑病远端指间关节受累的特征性表现。通常将关节病型银屑病分为五类，包括对称性多关节型、非对称性少关节型或单关节型、远端指间关节型、脊柱关节病型、残毁型不同类型间可相互转化，合并存在。5.银屑病共病除了皮肤症状外，中重度银屑病患者可合并其他相关疾病称为银屑病共病。银屑病共病包括高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、肥胖、炎症性肠病、精神情绪障碍及一些肝肾疾病的风险增加。2.常规检查a.皮肤组织病理:有助于银屑病的诊断，在征得患者同意后实施。b.完善常规检查：血、尿、便常规，血生化，胸部Ｘ线或CT检查，腹部彩超，心电图，以明确患者一般情况，评估患者病情，怀疑感染者行抗链O、咽拭子细菌培养或血培养。脓疱型银屑病、红皮病型银屑病：血培养、降钙素原(PCT)；关节病型银屑：风湿三项、类风湿四项、血沉，受累关节X线或核磁检查。3.常见合并症(1)银屑性关节炎；(2)银屑性软化性脊柱炎；(3)银屑性角结症；(4)引起感染的银屑病,如脓疱性银屑病。4.治疗原则银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。应遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应．不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗方案。5.各型银屑病治疗方案银屑病类型治疗建议轻度银屑病外用药治疗为主，可考虑光疗，必要时内用药治疗，必须考虑可能的药物不良反应中重度银屑病紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗脓疱性银屑病维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法红皮病性银屑病维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法关节病性银屑病非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗6.外用药治疗银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天2次。类别药物名称润肤剂凡士林、甘油、矿物油、尿素角质促成剂2％～5％煤焦油或糠馏油、5％～10％黑豆馏油、3％水杨酸、3％～5％硫磺、0．1％～0．5％地蒽酚、0．001％卡泊三醇软膏、5％鱼石脂角质松解剂5％～10％水杨酸、10％雷琐辛、10％硫磺、20％尿素、5％～l0％乳酸、0.1％维A酸、10％～30％鱼石脂糖皮质激素低效：0.5％～2.5％醋酸氢化可的松、0.25％～l％甲泼尼龙；中效：0.1％丁酸氢化可的松、0.1％地塞米松、0.1％曲安奈德、0.03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；强效：0.5％肤氢松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％哈西奈德；特强效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％卤米松、0.05％二氟拉松维A酸类0.025％～0.1％全反式维A酸、0.05％异维A酸、0.1％阿达帕林凝胶、0.01％、0.05％及0.1％他扎罗汀等维生素D3衍生物卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇地蒽酚0.1％～0.5％地蒽酚软膏、乳膏、糊剂及复方制剂焦油类5％煤焦油、l％～5％煤焦油、5％～10％黑豆馏油、5％糠馏油细胞毒性药物0.05％盐酸氮芥水溶液或乙醇溶液其他0.01％～0.025％辣素软膏，10％～15％喜树碱等7.物理疗法1．长波紫外线(UVA)：波长为320～400nm，单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善，不推荐同时进行其他形式的光疗，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。2.光化学疗法(PUVA)：光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5一MOP)与UVA，少数亦可应用UVB(290～320nm)的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常性银屑病、局限性斑块状银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮病性银屑病和脓疱性银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状，如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。3．宽谱UVB：为波长290～320nm的中波紫外线。常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽谱UVB可以和内用药和(或)外用药联合应用以增加疗效。4.窄谱UVB：为波长311nm(308，310，311，312nm)的中波紫外线。治疗银屑病的疗效佳，而红斑、色素沉着，DNA损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB，比PUVA治疗安全。窄谱UVB的有效性与PUVA相同，但缓解期不持久。窄谱UVB可单独使用，亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻常性银屑病。红皮病性和脓疱性银屑病患者慎用。8.内用药治疗1．抗感染药物：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因，通过应用药物控制感染。可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病性、脓疱性银屑病，可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。2．甲氨蝶呤：是有效的银屑病治疗药物，根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病性银屑病、关节病性银屑病、急性泛发性脓疱性银屑病、严重影响功能的银屑病，如手掌和足跖、广泛性斑块性银屑病。3．维A酸类：阿维A治疗斑块状、脓疱性、掌跖型、滴状、红皮病性银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57％。严重的患者中70％经过1年的治疗后有明显改善。长期使用是安全的。无时间限制，因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。首选治疗：泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病；与其他治疗联合应用：掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病；单独疗法或辅助治疗：关节病性银屑病。4．环孢素：对银屑病有确切的疗效。严格遵照皮肤科的应用剂量<5mg/kg.d是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应。因此要认真监测，必要时可咨询肾病学家。严重的银屑病在环孢素停止治疗后2个月可能复发。对各种类型的银屑病有效，但应当用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者。5．糖皮质激素：应用糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发性脓疱性银屑病。因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证：难以控制的红皮病性银屑病；其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病；急性多发性关节病性银屑病，可造成严重关节损害者。6．其他可能应用的药物：柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素。9.生物制剂应用常见生物制剂包括：①肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂：依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（inflaximab）、阿达木单抗（adalimumab）；②白细胞介素12/23（IL-12/23）抑制剂：乌司奴单抗（ustekinumab）、古塞奇尤单抗（guselkumab）；③白细胞介素17A（IL-17A）抑制剂：司库奇尤单抗（secukinumab）、依奇珠单抗（ixekizumab）选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明显影响患者的生活质量(DLQI>10)；病情持续6个月。治疗无效，需要系统治疗。除此之外至少要满足下列一条：①病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；②不能耐受标准系统性治疗；③对标准治疗疗效不好；④必须反复住院才能控制病情；⑤因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用；⑥患有严重的红皮病性和脓疱性银屑病；⑦患有关节病性银屑病。对于斑块状银屑病，IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂或TNF-α抑制剂均可选择，而对于关节病型银屑病则优先推荐TNF-α抑制剂，也可选用IL-17A抑制剂或IL-12/23抑制剂。从安全性考虑，对于有罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者，IL-17A抑制剂和IL-12/23抑制剂的安全性优于TNF-