产科产后出血的诊疗常规

产科产后出血的诊疗常规一、定义：(产后出血预防与处理指南（2014年版）)1.产后出血：胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml。2.严重产后出血：产后出血量≥1000ml。3.难治性产后出血：宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。二、入院时完善辅助检查：1、产前完善常规检查：血常规、尿常规、凝血七项、生化全项、术前四项、BNP、甲状腺功能、血型、心电图、心脏彩超、肝胆胰脾彩超、肾输尿管膀胱彩超、胎儿及附属物彩超、备血等.2、评估产后出血的高危因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张；急产、产程延长或滞产、试产失败；子痫前期；宫内感染；羊水过多、多胎妊娠、巨大儿；多次人流史、多产、瘢痕子宫；子宫发育异常；前置胎盘、胎盘早剥、胎盘胎膜残留，软产道损伤，凝血功能障碍等血液系统疾病；DIC、羊水栓塞等。3、尽早掌控可预见的产后出血，做好处理产后出血的准备工作。如完全性前置胎盘、凶险性前置胎盘、妊娠合并血小板减少(血小板＜50×109/L)（ACOG第166号指南：孕期血小板减少）、多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿、合并巨大或多发子宫肌瘤等。三、经阴道分娩产后出血的处理1、产时积极处理第三产程预防产后出血预防性使用宫缩剂：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，给予缩宫素10U+0.9%氯化钠500ml以100-150ml/h静点和/或缩宫素10U肌内注射。2、产时助产士如发现患者阴道出血多，多于400ml，需警惕阴道出血的进一步增多，向有经验的助产士及上级医师寻求帮助，建立双静脉通道，积极补充血容量，立即给予0.9%氯化钠或复方氯化钠，输液量应该为出血量的2-5倍，床旁监护生命体征，保持气道通畅，监测指氧饱和度≥92%不需要吸氧，如果指氧饱和度85%-91%可给予鼻导管吸氧（1-2L/min，如果指氧饱和度＜85%可给予面罩吸氧（2-4L/min），（2015TSANZ临床实践指南：成人紧急氧气使用），监测指氧饱和度波动在94％～98％（急诊氧气治疗专家共识），必要时留置尿管，记录尿量（尿量＞30ml/h后可认为血容量已经补足）。充分评估出血量，可选用容积法、面积法、称重法和休克指数法，常用脉率（次/分）/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。如果休克指数＜0.9，估计出血量＜500ml；休克指数1.0，估计出血量1000ml；休克指数1.5，估计出血量1500ml；休克指数2.0，估计出血量≥2500ml。根据出血量给予急查血常规、凝血七项、生化全项、乳酸等，并行动态监测，必要时联系血库，备血，必要时可请心脏内科、ICU、麻醉科等科室协助诊治，并向患者及家属交代病情，做好切除子宫的沟通工作。3、积极查找产后出血的原因，并针对原因给予相应处理。(1)如为子宫收缩乏力：①首先采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，同时要配合应用宫缩剂，常选用缩宫素l0U肌内注射或宫颈注射，以后给予l0～20U+0.9氯化钠500ml持续静点，常规速度250ml/h。24h总量应控制在60U内，必要时可给予10%葡萄糖酸钙1g静推增加缩宫素敏感性。注意：大剂量缩宫素可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常，禁忌使用。②卡前列素氨丁三醇250μg深部肌内注射，可维持2h，必要时重复使用，间隔15-90分钟，总量不超过2000μg。注意：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用，副反应轻微，偶尔有呕吐、腹泻等。③米索前列醇200～600μg直肠给药。注意：青光眼、哮喘及过敏体质者禁用，高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见。（2）如为软产道损伤①充分暴露手术视野，查明损伤部位，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合。②如发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24-48h后取出）。③如发生子宫内翻，需立即将内翻子宫体还纳，还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。④子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。（3）如为胎盘因素①对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行手取胎盘术，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻，同时加用宫缩剂。②对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔，必要时可行超声监测下清宫。③胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血者，应在输血和（或）输液的前提下，进行促宫缩、止血等保守治疗，必要时进行介入治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。（4）如为凝血功能障碍：首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、凝血因子等。若并发DIC应按DIC处理，也应注意并发内科疾病的对症处理。如经对症处理后阴道出血无明显减少，甚至进一步增加，可加用止血药物，首选氨甲环酸0.5g+0.9%氯化钠100-250ml静点，1d用量为0.75-2g。如出血量＞1000ml，或血常规提示HB＜70g/L应考虑输血，首选红细胞悬液，如出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征，应尽量维持血红蛋白水平＞80g/L。如出现凝血功能异常，同时给予新鲜冰冻血浆及冷沉淀，维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均＜1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。当血小板低于50×109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时，需要考虑输注血小板，使血小板计数在50×109/L以上。5.如经上述积极处理，仍无好转，甚至进一步增加，患者生命体征不平稳，应在补液、抗休克的同时，联系麻醉科，送入手术室行子宫切除术，术后转入ICU进一步治疗。四、剖宫产术中产后出血的处理1、剖宫产术中积极处理第三产程预防产后出血1）胎儿娩出后，宫体注射缩宫素10U、子宫下段注射益母草2ml（益母草注射液防治产后出血的应用共识（2017）），缩宫素10U+0.9%氯化钠500ml以100-150ml/h静点。2）控制性牵拉脐带协助胎盘娩出。3）产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况，必要时进行预防性子宫按摩来预防产后出血。2、积极查找产后出血的原因，并针对原因给予相应处理。(1)如为子宫收缩乏力术前让巡回护士把相关药物都准备好，如子宫软出血多，给予按摩子宫，给予宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug，同时给予缩宫素10U入壶，以后给予l0～20U+0.9氯化钠500ml持续静点，常规速度250ml/h，必要时可给予10%葡萄糖酸钙1g静推，如果以上药物使用后，宫缩仍无好转且出血无减少，可选择双侧子宫动脉结扎术和（或）B-lynch缝合术，尽早缝合子宫恢复子宫极性。如经上述治疗有效，术后清理阴道出血多，也可选用米索前列醇400ug直肠给药。如各种保守性治疗方法无效者，需行子宫切除术。(2)如为子宫切口裂伤及血管破裂手术时纠正右旋子宫可预防左侧裂伤。子宫切口一般选择腹膜反折下1-2cm处，娩头时尽可能以枕前位娩出。对于产程长、胎头嵌顿较紧的情况，娩头千万不能过急，动作不能粗暴。产程过长，组织水肿时容易出现胎儿娩出后宫缩乏力，尽早使用强宫缩剂，一般在胎盘娩出前缩宫素10U+卡前列素氨丁三醇250ug宫体肌注，益母草2ml子宫下段肌注。钳夹子宫切缘时一定要全层钳夹。缝合子宫切口两个侧角均应超过0.5cm以上，避免漏缝。如果发生裂伤，可把子宫提出腹腔外，充分暴露切口，迅速钳夹撕裂的尖端和出血的血管，及时缝扎止血，一般选择8字缝合，不可缝合过密。(3)如为前置胎盘出血（胎盘植入诊治指南（2015））术前通过彩超进行充分评估，原则上子宫切口的选择尽量避开胎盘覆着处，特别是胎盘覆着前壁，需打孔进入时尤为危险，应迅速取出胎儿。在胎儿娩出后，不应立即徒手剥离胎盘，而是应该左手有节奏地按压宫底，右手轻轻牵引脐带，当胎盘无自娩倾向时再考虑徒手剥离，胎盘娩出后应检查胎盘的完整性。胎盘剥离面出血可选择使用1号可吸收线局部8字缝合，但要注意不要穿透子宫全层，以免损伤周围脏器。小面积胎盘植入可先采用保守治疗方法，如缝扎出血灶，双侧子宫动脉结扎、子宫局部楔形切除等。对于大面积植入，几乎穿透子宫浆膜层，出血汹涌，在促宫缩、结扎双侧子宫动脉效果不明显时，应在补充血容量、补充凝血因子，纠正凝血异常的同时，应及早切除子宫。凶险性前置胎盘如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多脏器功能衰竭而危及产妇生命。(4)如为胎盘早剥：（胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版））胎盘早剥形成子宫胎盘卒中，继发宫缩不良、出血、凝血障碍。如经按摩、热敷、宫缩剂等保守治疗无效，出现无法控制的出血应及早切除子宫。五、产后出血预警分级及处理方法产后出血预警一般可分为三级，第一级为预警期、第二级为处理期、第三级为危重期，由于出血量逐渐增多，每一级的处理方法也不相同。1、预警期（一级预警）：产后2h出血量>400mL，可启动一级预警，并迅速建立两条静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、抽血化验、交叉配血，同时积极寻找出血原因，如了解宫缩（按摩子宫）、胎盘是否完整（必要时手取胎盘及清宫）以及软产道有无裂伤（必要时缝合）、凝血功能有无障碍，并进行处理：促宫缩（缩宫素10U肌注、缩宫素20U+0.9%NS500ml静脉维持、欣母沛250ug肌注）、腹部加压沙袋，容量复苏：快速补充晶体液（250-500ml/h）。医患沟通：患者本人及家属。团队成员工作落实及效果评估；2、处理期（二级预警）：是指出血达到500-1500mL，护士长/病区护士（Leader）：>800ml不停，呼救：二线医生、科主任、护士长及麻醉医生，通知血液科医生、输血科、医政科。对于不同原因引起的出血，进行以下处理。宫缩乏力可以通过按摩子宫、使用宫缩剂，或使用Bakri球囊、纱布填塞等方式。产道裂伤主要是快速缝合、清除血肿，对于胎盘残留可通过钳夹、刮宫等方式治疗。凝血功能障碍的可以输注冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板等。还应复查血常规、凝血、肝肾功能、电解质、D二聚体、血气分析，评估是否有凝血功能异常，积极联系血库申请输血，及凝血物质。注意面罩给氧以及扩容加强监护；医患沟通：患者本人及家属。3、危重期（三级预警）：是指出血>1500mL，出血不能控制时，启动院内抢救小组，进行多学科联合诊疗（三、四线医生麻醉科医师、手术室护士、血液科医师，输血科医师、介入室医师、外科医师（泌尿外科、血管外科）、ICU医师、医务科）。促宫缩（按摩子宫）、检查软产道（必要时缝合）、填塞（宫腔填塞纱条、宫腔填塞水囊）、检查胎盘胎膜完整性（必要时手剥胎盘及清宫）、检查血液是否凝固。抽血化验（血常规、凝血、急诊生化、血气分析），止血：促宫缩（缩宫素10U肌注、缩宫素20U+0.9%NS500ml静脉维持、再次欣母沛250ug肌注、卡孕栓1mg塞肛）栓塞、剖腹探查，容量复苏：总补液量＝失血量×3，晶体液：胶体液＝3：1，输血比例（红细胞：血浆：血小板＝1：1：1）继续监护、抗休克、扩容治疗，保证氧气供应，呼吸道管理，进行子宫动脉栓塞，合理时机切除子宫，纠正酸中毒，预防多器官功能衰竭。医患沟通：患者本人及家属团队成员工作落实及效果评估。六、产后出血输血及补液如何输血，输血指征：血红蛋白水平>100

g/L可不考虑输注红细胞；而血红蛋白水平<60

g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70

g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10

g/L）。1.建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注。即10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。2、凝血功能障碍的处理（1）血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。（2）新鲜冰冻血浆：保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15

ml/kg。（3）冷沉淀：如纤维蛋白原水平高于1.5

g/L不必输注冷沉淀。（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25

g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6

g。补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1

g/L以上。（5）氨甲环酸：产后出血者使用此药后出血量较对照组减少，因此，此药是安全有效的。综合应用冷沉淀及氨甲环酸可以改善预后。如何补液：产后出血早期输液的目的是补充血容量，维持有效循环和组织灌注。先晶体：短期快速输入晶体，常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。对于失血量估计30%以上的患者，2000-3000ml的乳酸林格20-30分钟内输入是很有必要的。这既可以扩充血容量，又可以为血制品的准备争取时间。输液量应为出血量的2-3倍。例如，如果出血2000ml，原则上应补液4000-6000ml。输注过程遵守先快后慢的原则，先快速输入2000ml，然后根据情