择期手术麻醉与术前准备诊疗常规

择期手术麻醉与术前准备诊疗常规一、术前禁食、禁饮时间1.按照ERAS理念提倡择期手术缩短禁饮、食时间：术前禁饮时间要求≥2h，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶和黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；术前禁食时间要求≥6h，包括淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当）；禁食时间≥8h：油炸、脂肪及肉类食物；术前10h饮水、12.5%的碳水化合物饮品800ml，术前≥2h饮用量≤400ml。2.择期手术禁食禁饮种类及时间清饮料 ≥2h；母乳 新生儿和婴幼儿≥4h；配方奶或牛奶≥6h；淀粉类固体食物 ≥6h；脂肪及肉类固体食物 ≥8h；3.急诊手术患者，一律按饱胃患者麻醉处理，术前要求放置胃管。4.有下列情况者,需延长禁食时间：消化道梗阻者；肥胖患者；困难气道患者；颅脑损伤、颅内高压、昏迷等中枢神经系统疾病者。二、（一）呼吸系统1.处于急性呼吸系统感染期，择期手术应在感染得到控制至少1周需麻醉术前评估后施行。慢性阻塞性肺疾病（COPD）包括慢性支气管炎和肺气肿的患者，不应在急性期手术，应在感染控制后1-2周再行手术。哮喘患者稳定期麻醉前应控制呼吸道感染,停止吸烟，降低气管、支气管反应性。适当使用解除支气管痉挛的药物，包括：β2-肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素和抗胆碱药等。哮喘急性期禁止择期手术。(二)血糖与电解质1.血糖择期手术术前空腹血糖原则上控制在7.8-10.0mmol/L以下。胰岛素依赖型患者，除非急诊手术，应控制酮体阴性及血糖正常范围。2.血钾血清钾<3.5mmol/L不宜进行择期手术，术中血钾<3.5mmol/L，且出现心律失常时，应静脉输注氯化钾；频发室早、室速或室颤时，应将血清钾提高到4mmol/L。高血钾应首先明确高血钾原因，针对性诊治，血钾降至正常后进行择期手术。3.血钠患者低血钠伴有细胞外液减少，推荐补充生理盐水。患者低血钠伴细胞外液正常，通常推荐采用呋塞米利尿，同时补充生理盐水。术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补充高张盐水。补充的目标至少要达到血清钠125mmol/L。通常推荐补充钠盐使血清钠升高的速度不要高于0.5mmol/h，速度过快会引起中枢脑桥脱髓鞘。（三）血液系统1.围手术期红细胞管理：严格掌握输血指征，实行限制性输血策略，输血仅作为紧急治疗措施。对包括重症患者在内的血流动力学稳定的成年住院患者，限制性红细胞滴注指征为Hb浓度<70g/L；对于大的肿瘤切除手术和患有心血管疾病的患者，其输血指征是Hb浓度<80g/L；术前选择性手术要求Hb浓度＞90g/L以上。输血指征应视病情而定，患者出现急性进行性出血或有明显器官、组织缺血缺氧症状时，即使其Hb水平高于输血指征建议值，仍应考虑输血。2.血友病的管理：血友病患者术前应请专科医师评估病情。3.血小板的管理：（1）血小板计数＞100×10^9/L，不需要输血小板；（2）术前血小板计数＜50×10^9/L，应考虑输注血小板（依据手术等级决定）；（3）血小板计数在50-100×10^9/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；（4）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能降低，输血小板不受上述指征限制；（5）血小板功能减低（如继发于术前阿司匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。依据手术类型、范围、出血速度、控制出血能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），综合评估是否输血小板；（6）血小板正常方可行椎管内麻醉。（四）循环系统1.房颤患者，术前应将静息室率控制在80次/min左右，不应超过100次/min，如心室率控制不佳，特别是合并心功能不全的患者择期手术应推迟。2.持续而原因不明的宽QRS波群心动过速，择期手术应推迟。3.室早频发（>5次/min）或呈二、三联律，或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R-on-T），应请专科医师评估病情。如已演变成室性心动过速和心室颤动，择期手术宜推迟。4.左束支传导阻滞尤其是新发的患者提示器质性心脏病，应请心内科会诊，并按会诊建议执行。5.严重心动过缓和传导阻滞需请心内科会诊，指导诊治，必要时植入临时起搏器。植入起搏器患者如术中需要使用电刀（单极电刀会导致起搏器停止工作），术前、术后应进行起搏器程控与随访。6.建议合并活动性不稳定性心脏病患者，取消或者延期外科手术。尤其是患者存在以下五种情况时：1)不稳定心绞痛；2)急性左心衰、难以控制的心衰；3)严重的心律失常；4)有症状的心脏瓣膜病；5)3个月内心肌梗死、梗死后心绞痛。7.血压：严重高血压患者择期手术血压应降到180/110mmHg以下。规律使用抗高血压药的患者，不主张术前停药；服用利血平术前需停药一周，中枢性降压药（利美尼定、莫索尼定、可乐定等）也应停药。抗高血压药原则上一直用至术日晨（钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂可应用；ACEI、ARB停用，可更换为钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂），并于术后尽早恢复。对于左室收缩功能障碍的稳定患者（EF<40%）,建议在非心脏手术期间继续使用ACEI。正在服用β受体阻滞剂的患者围术期继续使用。有心血管危险因素拟行高风险手术，或有缺血性心肌病或有心肌梗死患者，建议术前启用β受体阻滞剂。鉴于a受体激动剂的使用存在增加围术期低血压风险，不建议将其作为围术期降低心血管风险的药物策略。8.对于心脏支架植入术后患者进行非急诊择期手术的时间，BMS（金属裸支架）至少4周最佳3个月，DES（药物涂层支架）至少6个月最佳12个月。（五）消化系统极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素(TBfl)≥10×正常值上限(ULN)或每日上升≥17．1umol／L；有出血倾向，凝血酶原活动度(PTA)≤40％，或国际标准化比值(INR)≥1．5，且排除其他原因可诊断肝衰竭。肝衰竭危险性极高，不宜行任何择期手术。对于正在完全胃肠外营养的病人术前应中断胃肠外营养，但不可突然中断，最好在24-48小时内逐渐减少葡萄糖的用量。（六）内分泌系统1.甲状腺功能亢进患者择期手术前甲状腺功能应控制在正常状态。2.甲状腺功能减退患者，择期手术患者按常规给予甲状腺激素替代治疗，麻醉药物的用量要适当减少，围手术期给予足量的甲状腺激素替代治疗，术前要求FT3.FT4调整至正常。（七）中枢神经系统1.脑卒中后需推迟手术至少6周，术前仍需对病人进行个体化评估。2.服用单胺氧化酶抑制药（MAOI-帕吉林、异唑肼、异丙肼、异烟肼、苯乙肼等）术前停药2-3周，服用三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、马普替林等）术前停药2-3周，停药后换用非单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药治疗。（八）抗凝药的使用1.华法林治疗患者：推荐术前停用华法林5d，术前1-2d评估国际标准化比值（INR）。INR<1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行。术前停用华法林者，建议术后12-24小时充分止血后继续使用。机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断华法林治疗期间应用低分子肝素钙桥接抗凝；血栓评估为低危，不推荐桥接抗凝。2.抑制血小板聚集的药物：服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用。非心脏手术者：（1）心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7-10d；（2）心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7-10d；如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d、替格瑞洛5-7天，术后24h恢复使用。（3）椎管麻醉前推荐停用噻氯吡啶14d，停用氯吡格雷7d；抗血小板药物术后拔除硬膜外导管6h恢复应用。高出血风险手术应推迟至术后12-24h。（替罗非班和依替巴肽推迟至4-8h，阿昔单抗推迟至24-48h。）3.肝素：使用治疗剂量肝素桥接抗凝者，建议术前4-6h停用。4.术前接受治疗剂量低分子肝素桥接抗凝者，建议末次剂量在术前24h给予。接受治疗剂量低分子肝素桥接抗凝行高出血风险手术患者，建议术后48-72h继续使用治疗剂量；接受治疗剂量低分子肝素桥接抗凝行非高出血风险手术者，建议术后24h继续治疗剂量的低分子肝素治疗。5.应用肝素和低分子肝素抗凝治疗患者的椎管内麻醉：推荐治疗剂量肝素停药4h后或APTT正常后可以进行椎管内麻醉。血管手术行椎管内麻醉，并术中应用肝素抗凝：建议椎管内穿刺置管后1h应用肝素；评估患者凝血状态，肝素末次使用2-4h后拔除导管；拔管1h后方可再次给予肝素。术前应用预防剂量低分子肝素抗凝，应停药≥12h后进行椎管内麻醉。术前应用治疗剂量低分子肝素抗凝，应停药≥24h后进行椎管内穿刺。低出血风险者在穿刺4h给予低分子肝素，中度和高度出血风险者建议12-24h后给药。如有明显硬膜外穿刺或置管出血，建议术后24h给予低分子肝素。6.利伐沙班抗凝患者：VTE风险高时建议停药12-24h后进行有创或手术操作；出血风险高时建议等待48-72h。推荐利伐沙班椎管内阻滞前停药22-26小时（肾功能正常）；导管留置期间不推荐应用利伐沙班，穿刺或拔管6h后才可再次用药。（九）长期卧床、制动、下肢骨折患者，术前1日需有