《精神科护理学》图文-第9章

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9.1神经症性障碍概述9.2神经症性障碍的护理第9章神经症性障碍患者的护理学习目标掌握：精神活性物质所致精神障碍的基本概念，常见精神活性物质所致精神障碍的护理评估及护理措施。熟悉：精神活性物质所致精神障碍的分类及临床常见症状。了解：精神活性物质所致精神障碍的病因及发病机制。第9章神经症性障碍患者的护理9.1神经症性障碍概述焦虑障碍9.1.1焦虑障碍(anxietydisorder)是以广泛和持续性的焦虑或以反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍,常伴有神经肌肉紧张、发抖、出汗、心悸、头晕、呼吸困难、口干、尿频等自主神经系统和运动性不安等症状。焦虑障碍患者的紧张程度与现实情境不符,且其焦虑情绪并非来自实际的威胁或危险。9.1神经症性障碍概述病因1.（1）遗传因素。研究发现焦虑的发生有遗传倾向,焦虑人格的个体在应激状态下和不良社会因素影响下容易发生焦虑单卵双生子的同病率为50%,二卵双生子的同病率为15%。9.1神经症性障碍概述（2）心理因素。行为主义理论认为焦虑的产生是通过后天学习而获得的对既往可怕情景的条件反射；精神分析学派认为过度的内心冲突对自身威胁的结果导致了焦虑障碍的发生。9.1神经症性障碍概述临床表现2.1）广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍(generalanxietydisorder,GAD)又称慢性焦虑障碍,是焦虑障碍最常见的表现形式。缓慢起病,以泛化或持续存在的焦虑为主要临床症状。主要表现为以下几点。（1)精神性焦虑：精神上的过度担心是广泛性焦虑障碍的核心症状。9.1神经症性障碍概述（2)运动性焦虑：表现为运动不安与肌肉紧张,如反复搓手、坐立不安、捶胸顿足等。（3)自主神经功能紊乱：表现为出汗、心动过速、胸闷气短、皮肤潮红或苍白、口干、便秘或腹泻等。（4)其他症状：广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等,但不是疾病的主要临床症状。9.1神经症性障碍概述患者,男,47岁,干部。半年前因为担心儿子工作问题及家庭琐事而感到心烦、紧张,坐立不安,有时会反复地搓手、唉声叹气、心慌、出汗,近1个月经常莫名地紧张，心烦，有时大汗淋漓，整日坐立不安,失眠，情绪低落，兴趣减退，注意力不能集中,经常感觉乏力困倦,对工作也提不起兴趣,认为自己能力下降,感觉做什么都没有意思。典型病例9.1神经症性障碍概述2）惊恐障碍惊恐障碍(panicdisorder)又称急性焦虑障碍，是一种突如其来的惊恐体验,表现为严重的窒息感、濒死感和精神失控感。患者好像觉得死亡将至、大难临头,常表现为奔走、惊叫、呼救。发作时伴有严重的自主神经功能失调,主要症状表现有以下三个方面。（1)心血管系统症状：胸闷、心慌、心跳加速、心律不齐。9.1神经症性障碍概述（2)呼吸系统症状：呼吸困难或过度换气,严重时有窒息感。（3)神经系统症状：头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常。惊恐障碍起病急,终止也迅速,一般持续数十分钟便自行缓解,发作后一切正常,不久后可再次发作。发作期间患者始终意识清晰,警觉度高,发作后心有余悸,担心再发。

9.1神经症性障碍概述患者,男,52岁。因周身不适,晕眩,反复求治1年余。患者1年前无明显诱因突然感到头晕,无意识丧失,家人将其送入医院,经一系列检查,除血压略高、心率快以外,无其他异常。2个月前,患者刷牙时再次感到头晕,表现同前。但专科医师认为其病情不足以导致如此强烈的不适感。发作日趋频繁。患者为此心情烦躁,夜眠差,患者无法耐受,今由家属陪同自愿来医院就诊。典型病例9.1神经症性障碍概述治疗3.1）药物治疗抗焦虑药如苯二氮类药物、丁螺环酮、β肾上腺素能受体阻滞剂等现在广泛应用于临床焦虑症的治疗,对伴有抑郁情绪的患者可以用抗抑郁剂进行治疗。9.1神经症性障碍概述2）心理治疗（1)认知疗法。焦虑症患者病前经历了很多生活事件,病后总会担心结果不好。在过分的警觉状态下容易对周围人和环境产生错误的认知和评价,从而有大祸临头的感觉。心理治疗主要通过认知疗法等方法,帮助患者改变不良认知、歪曲的信念,从而进行认知的重建。9.1神经症性障碍概述（2)支持性心理治疗：焦虑症患者以反复发作或持续发作的焦虑为主要特征,并伴有自主神经系统和运动性不安的躯体不适感。支持性心理治疗通过倾听、鼓励、支持等技术给患者提供安全感和心理支持。9.1神经症性障碍概述3）放松疗法放松疗法是治疗焦虑障碍常用的行为疗法。焦虑障碍患者多有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。可运用呼吸训练、肌肉放松训练、分散注意技术、生物反馈技术等行为治疗方法减轻患者焦虑的躯体症状。9.1神经症性障碍概述恐惧障碍9.1.2恐惧障碍(phobiadisorder)是指患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张,并常伴有明显的自主神经症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的,但在相同场合下仍反复出现,难以控制,以致极力回避所恐惧的客观事物或情境,影响患者正常活动。9.1神经症性障碍概述病因1.（1）遗传因素。广场恐惧症具有家族遗传倾向,尤其影响女性亲属,患者近亲的发病率较正常人的发病率高近3倍,而双生子调查发现13对单卵双生子中的4对均患有广场恐惧症和（或)惊恐发作,16对双卵双生子间的同病率却为零。9.1神经症性障碍概述（2）心理社会因素。学习理论认为恐惧障碍的发生是由于条件反射而形成的,个体通过从恐惧的客观事物或情境中体验到不舒服或焦虑,而回避这些所害怕的事物或情景可减轻焦虑,同时也强化了恐惧。9.1神经症性障碍概述临床表现2.依据恐惧症患者所惧怕的对象,分为以下临床类型。（1）场所恐惧症。场所恐惧症又称广场恐惧症,属恐惧症中较常见的一种,多起病于25岁左右,女性多于男性。患者害怕的对象为某些特定环境,如高处、广场、密闭的环境和拥挤的场所等。患者害怕离家或独处,害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具,因为患者担心在这些场所出现恐惧感,得不到帮助,无法逃避。9.1神经症性障碍概述（2）社交恐惧症。社交恐惧症又称社交焦虑障碍,多在17～30岁期间发病,女性明显多于男性,常无明显诱因突然起病。其主要表现为患者在社交场合害羞,感到局促不安、尴尬、笨拙,怕成为别人耻笑的对象。为此害怕被人注视,一旦发现别人注意自己就不自然,脸红，不敢抬头，不敢与人对视,甚至觉得无地自容,产生持久的强烈恐惧和产生回避社交的行为。9.1神经症性障碍概述（3）特定恐惧症。特定恐惧症又称单纯恐惧症，常发生在儿童早期,以女性多见。患者对某一特定的物体、动物有一种不合理的恐惧,如蛇、狗、猫、鼠、蜘蛛、青蛙、毛毛虫,以及雷电、黑暗、外伤或出血等。9.1神经症性障碍概述患者,女,19岁。因与人说话时脸红，心慌，发抖，害怕见人,敏感,不出门两年。患者于17岁时因老师为了提高某个男生的成绩,将此男生调为其同桌后,感觉此男生偷窥自己,对其厌烦,因此主动向老师申请将此男生调开。不能正常上学,觉得自己一无是处,情绪低落,家人带其来诊。患者自幼性格内向,不擅与人交往。典型病例9.1神经症性障碍概述治疗3.（1）药物治疗。药物疗法对单纯恐惧一般没有效果,但用苯二氮类药物、β-肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔可缓解患者的焦虑情绪和自主神经症状。三环类抗抑郁剂丙米嗪和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效,并能减轻焦虑和抑郁症状。9.1神经症性障碍概述（2）心理治疗。恐惧症的治疗以心理治疗为首选,可用精神分析疗法、认知疗法。恐惧是一种痛苦的体验,也是患者的一种自我防御。心理治疗是在建立良好治疗关系的基础上,帮助患者建立安全感,培养患者的自信和自尊。9.1神经症性障碍概述（3）行为疗法。行为疗法是治疗恐惧症的重要方法，包括系统脱敏疗法和暴露疗法,对恐惧障碍治疗效果良好同时可以帮助患者对抗回避行为。（4）放松疗法。当患者对某种事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张时,可指导患者运用呼吸放松、肌肉放松等疗法减轻患者焦虑、紧张的症状。9.1神经症性障碍概述

强迫障碍9.1.3强迫障碍(obsessivecompulsivedisorder,OCD)是以反复出现强迫观念、强迫意向和强迫动作等症状为主要特征的一类神经症性障碍。其主要特点是患者深知强迫的内容没必要、无意义,但不能控制或无法摆脱因而感到非常痛苦和焦虑不安。9.1神经症性障碍概述病因1.1）生物学因素（1)遗传因素：对强迫障碍的遗传研究不多,结论也缺乏说服力。（2)生物因素：大量研究发现,强迫障碍的发病与5-羟色胺系统的功能增强有关。在临床中,5-羟色胺再摄取抑制剂对强迫障碍有良好疗效,脑影像技术发现,基底节功能失调可导致强迫障碍的发生。9.1神经症性障碍概述2）个性因素个性与强迫障碍有密切关系。患者人格特点包括优柔寡断、做事刻板、胆小怕事、追求完美、一丝不苟等。9.1神经症性障碍概述3）心理社会因素长期的精神因素,如工作压力大、家庭关系紧张、性生活不满意及剧烈的心理冲突等,都可诱发本病。9.1神经症性障碍概述临床表现2.强迫障碍基本症状为强迫观念和强迫行为。有些患者以强迫观念为主,有些患者以强迫行为突出,多数患者感到两组症状同时存在。9.1神经症性障碍概述1）强迫观念强迫观念是本症的核心症状,最为常见。其表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头等出现在患者意识中,对患者的正常思维过程造成干扰,但患者无力摆脱。常见有以下几种表现形式。（1)强迫怀疑：患者对自己所做过的事有不确定感,需要反复检查、核对,如门窗是否关好,钱物是否丢失等。尽管多次核实,明知没必要,但患者心中仍不踏实。9.1神经症性障碍概述（2)强迫回忆：患者不由自主地反复呈现出经历过的事情,虽系琐事,仍挥之不去,无法摆脱,感到苦恼。（3)强迫性穷思竭虑：患者对毫无意义的“问题”反复思考,刨根问底,自知毫无现实意义,但不能自控。9.1神经症性障碍概述（4)强迫意向：患者反复感受到自己要做违背自己意愿的事情，明知这些事情不对,自己也不去做,但无法控制内心冲突。（5)强迫联想：患者看到一个词,但脑子里立刻联想到相反的词语。由于违背患者主观愿望很痛苦。9.1神经症性障碍概述2）强迫行为（1)强迫检查：患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的行为措施。如反复检查门窗是否关好,严重者检查数十遍还不放心。（2)强迫洗涤：患者多因怕受传染或被弄脏而表现为反复洗手、洗衣物、消毒家具等,明知行为过分,却无法控制。9.1神经症性障碍概述（3)强迫计数：患者为消除疑虑和不安给自己带来的焦虑,常反复数数，数楼梯、数地砖、数门牌号等,无法控制。（4)强迫性仪式动作：通常是患者为了对抗某种强迫观念而为自己设定了一套程序,如被打断,需从头再来,久而久之程序化。例如，患者出门前要以固定的姿势全身抖动50下,才可出门如被打断要重新再来,否则就会紧张，焦虑不安。（5)强迫询问：患者为了缓解穷思竭虑而不断地要求他人对患者的提问做出解释或保证。9.1神经症性障碍概述患者,女,35岁,怕脏、反复洗手、烦躁、情绪低落。两年前,患者的公公因患肝癌住在患者家中,患者担心传染家人,反复把公公用过的东西清洗消毒,把公公用过的床单全部扔掉,不让别人接触自己的身体,每天都要换一件衣服。所有和公公有关的事物都会影响自己的情绪,觉得活不下去了,活着非常痛苦。患者自己知道这些事情没有必要,但是摆脱不下,不能正常工作和生活。典型病例9.1神经症性障碍概述患者自幼身体健康,未患过严重疾病。童年时曾经有一次因为没有洗手就拿东西吃,被母亲严厉训斥并告诫手上有成千上万的病菌,不洗手就会得病,此后总在母亲监督下把手洗干净才被允许吃东西。从此养成爱干净的习惯,认为若不卫生就会染病。9.1神经症性障碍概述治疗3.强迫障碍是治疗比较困难的疾病,治疗应以综合性治疗为主,包括药物治疗、心理治疗和行为疗法。9.1神经症性障碍概述1）药物治疗三环类抗抑郁药物中以氯米帕明效果最好,最为常用。氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林也常用于治疗强迫障碍,不良反应较少。此外,对强迫症伴有严重焦虑情绪者可合用苯二氮类药物。一般而言强迫障碍患者药物治疗不短于6个月,严重强迫患者往往伴有严重焦虑和抑郁症状,这时以药物治疗为首选。9.1神经症性障碍概述2）心理治疗（1)对于强迫障碍的心理治疗可采取个别心理咨询和团体心理治疗。心理治疗可用精神分析疗法、认知疗法使患者正确认识自身个性特征及疾病特点,客观判断现实情况和周围环境,学习合理的应对方法,增强自信,以减轻其不确定感。（2)森田疗法：要帮助患者了解森田疗法知识和自己个性特点，及精神交互作用对疾病的影响，帮助患者用“顺应自然,为所当为”的理念带着症状去生活。9.1神经症性障碍概述3）行为疗法常用的行为疗法有系统脱敏疗法、暴露疗法和反应预防、文娱疗法等。（1)系统脱敏疗法：通过系统脱敏疗法可逐渐减少患者重复行为的次数和时间,从而减轻患者的症状。9.1神经症性障碍概述（2)暴露疗法和反应预防：让患者反复暴露于引起患者所焦虑的物品和环境，反应预防要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为,尽可能抑制强迫行为,学习以非强迫行为的方式来逐渐减轻焦虑反应,如缩短洗手时间,减少洗手频度,甚至放弃洗手。（3)工娱疗法：通过工娱疗法可帮助患者转移注意力,培养兴趣爱好，释放负性情绪等。9.1神经症性障碍概述躯体形式障碍9.1.4躯体形式障碍(somatoformdisorder)是一类以持久担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症，其特点是躯体症状类似于躯体疾病,但没有可证实的器质性病变或者病理性改变,实验室检查也不能发现阳性结果。尽管患者症状的存在和发展与负性生活事件和心理冲突有关,但患者常否认心理因素的存在。病程多为慢性波动。9.1神经症性障碍概述病因1.（1）生物学因素。神经心理方面研究提出神经心理是该障碍的发病基础,躯体形式障碍患者在注意和认知上常有某些损害，从而导致对输入的躯体感知信息不能进行正确评估和感受。9.1神经症性障碍概述（2）心理社会因素。在患者生活中存在的现实冲突可能是患病的重要原因,症状的出现可以控制他人的行为,并引起他人的关注、同情和照顾；部分患者具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特征。另外,疑病症有家族聚集性,但无法判断这种倾向是遗传还是学习的结果。9.1神经症性障碍概述临床表现2.（1）躯体化障碍。躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主要特征的神经症，多在30岁以前起病,女性多见,病程至少2年以上。常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍,常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。常见症状可归纳为多部位的疼痛、胃肠道症状、假性神经系统症状、泌尿生殖系统不适及呼吸、循环系统症状。9.1神经症性障碍概述（2）疑病症。患者表现为担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病,其关注程度与实际健康状况不相称。患者反复就医,因得不到相关证据的支持和医生的认可而感到烦恼不已,日常生活工作受到不同程度的影响,多数患者伴有焦虑与抑郁情绪。9.1神经症性障碍概述（3）躯体形式自主神经紊乱。躯体形式自主神经紊乱是指一种自主神经支配的器官系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合征。患者明显的自主神经受累,非特异性的症状附加了患者的主观描述。常见的有心脏神经症、胃神经官能症、心因性呃逆、肠激惹综合征、心因性过度换气、心因性尿频等。9.1神经症性障碍概述（4）躯体形式疼痛障碍。躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛,患者常感到痛苦,影响社会功能。病程迁延,持续6个月以上,疼痛部位涉及广泛,疼痛性质多样。9.1神经症性障碍概述患者,女,41岁。患者自述2年前因姐姐去世,过度劳累并与继母发生争执后出现胃胀、嗳气、胃痛、喉部不适,逐渐出现紧张、焦虑、易怒、胸闷、尿频,不敢在家里睡觉,多次去医院做胃镜,怀疑自己得了胃癌,虽然医生诊断为浅表性胃炎,但患者不相信,认为是医生的水平太差而诊断不出来,坚信自己有病。这两年来心情很不好,晚上经常失眠,经常感到头、胸、肩等部位疼痛不适,不能坚持工作。典型病例9.1神经症性障碍概述患者出身干部家庭,家教严格,家境良好,父母对其健康很重视。患者从小事事争第一,但性格内向,有些胆小怕事。9.1神经症性障碍概述治疗3.（1）药物治疗。可用苯二氮类药物、三环类抗抑郁剂、SSRIs类药物以及对症处理的镇痛药、镇静药等。用药时注意从小剂量开始,向患者说明可能的不良反应及起效的时间以增加患者对治疗的依从性。9.1神经症性障碍概述（2）心理治疗。心理治疗是治疗躯体形式障碍的主要形式,其目的在于让患者逐渐了解其所患疾病的性质,改变其错误的观念,减轻或解除精神因素的影响,使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用的心理治疗有精神分析疗法、认知疗法和行为疗法等,有研究显示森田疗法对消除疑病观念可能产生较好的效果。9.1神经症性障碍概述

神经衰弱9.1.5神经衰弱(neurasthenia)是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症,表现为情绪易激惹、易烦恼、易紧张,并伴有肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。本病常缓慢起病,病程迁延波动。病前多有持久的情绪紧张和精神压力。一般认为,起病较急,病前诱因明显、病程较短、治疗适当、无异常人格素质特征者预后较好。9.1神经症性障碍概述病因及发病机制1.神经衰弱的病因与发病机制至今尚无定论。一般认为,个体素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素的综合作用是引起这一疾病的原因，患者不能有效地应对、承受较大的心理压力时,其精神活动的能量调节机制受到影响,从而产生神经衰弱的症状。9.1神经症性障碍概述临床表现2.1）易兴奋、易疲劳（1)精神易兴奋：主要表现为不由自主的联想与回忆增多,思维内容杂乱无意义,使患者感到苦恼；注意力不集中,易受无关刺激的干扰；感觉阈值降低,对外界的声光等刺激反应敏感。（2)易疲劳：是神经衰弱患者的主要特征性症状,以精神疲劳为主,常伴有情绪症状,表现为脑子反应迟钝、记忆力减退、思维不清晰、思考效率下降等,同时可伴有或不伴有躯体疲劳。9.1神经症性障碍概述2）情绪症状神经衰弱的情绪症状主要为易烦恼、易激惹和紧张，主要表现在以下几方面。（1)患者感到痛苦或影响社会功能而求助。（2)患者感到难以自控。（3)患者情绪的强度及持续时间与生活事件或情境不相称。焦虑、抑郁情绪在神经衰弱的患者中一般程度较轻,不持久,有些患者可以完全没有抑郁情绪。9.1神经症性障碍概述3）心理生理症状神经衰弱的心理生理症状指由心理因素引起的某些生理障碍。患者常有大量的躯体不适症状,经各种检查找不到病理性改变的证据,最常见的有紧张性头痛和睡眠障碍。有紧张性头痛的患者常觉得头重、头胀、头痛、头部紧箍感或颈背部周身不适。有睡眠障碍的患者多表现为入睡困难、易惊醒、多梦等症状。9.1神经症性障碍概述治疗3.（1)药物治疗。一般根据患者症状的特点选择药物进行治疗,以抗焦虑药、镇静催眠药和促脑代谢剂为主。（2）心理治疗。常采用认知疗法、放松疗法、森田疗法等方法对患者进行心理治疗,促进患者的认知转变,缓解紧张,转移患者对自身感觉的过分关注,对消除症状有一定效果。9.1神经症性障碍概述（3）其他疗法。文娱疗法、旅游疗养、体育锻炼以及调整不合理的学习、工作方式等方法对摆脱烦恼处境、改善紧张状态、缓解精神压力也有一定用处。9.1神经症性障碍概述

分离性障碍9.1.6分离性障碍又称癔症(hysteria),是由明显的精神因素,如重大生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、自我暗示等作用于易感个体引起的精神障碍。且这些症状多样化,但没有器质性病变；症状可以因暗示而发生,也可以因暗示减轻或消失；患者病前多有不健全的性格特征为基础。9.1神经症性障碍概述病因1.（1）生物学因素。有关分离性障碍的遗传学调查显示癔症患者亲属中本病的患病率较一般人高，女性患病率高于男性,血缘越近,患病率越高。通常认为癔症患者病前一般具有癔症性格,如具有情感丰富、有表演色彩、自我中心、富有幻想、暗示性高等性格特点。9.1神经症性障碍概述（2）心理社会文化因素。现代医学观点倾向于分离性障碍是一种心因性疾病。分离性障碍的发生诱因主要是由精神创伤引起的较强烈的情感反应,包括离婚、夫妻关系不和、工作压力大、失恋、亲人的突然去世、人际关系紧张、个人安全受威胁等精神创伤。多数学者认为社会文化因素对癔症的影响作用较为明显,如文化落后、经济状况差的地区患病率较高。9.1神经症性障碍概述

（3）躯体因素。遭受精神创伤后,某些患者可因发热、疼痛引起紧张、恐惧,为癔症的发生提供自我暗示作用。长期身体虚弱、疲劳或身体不适等也可使暗示性增高。9.1神经症性障碍概述临床表现2.患者起病常与心理因素密切相关,病前往往有较明显的人格缺陷。大多数患者的症状是无意识的,疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情或得到支持和补偿,但患者本人可能否认。临床表现复杂多样,归纳起来可分为下述几类。9.1神经症性障碍概述1）癔症性精神障碍（1)意识障碍：以癔症性蒙眬状态多见,表现为意识范围缩小,其言行多反映精神创伤的内容,对外界其他事物反应迟钝。此状态突然发生,持续数分钟,事后不能完全回忆。（2)情感爆发：患者常在遭到精神刺激后突然发作,表现捶胸顿足、撞头、咬人、打滚、哭喊等,一般持续数十分钟可自行缓解,事后部分遗忘。9.1神经症性障碍概述（3)癔症性遗忘：患者对所经历的精神创伤或重大事件突然发生部分或全部的遗忘,而遗忘不是由器质性疾病所致的,通常这种遗忘能使患者达到回避痛苦的目的。（4)癔症性漫游：患者突然从家中或工作场所出走。患者在漫游过程中能自我照顾和进行简单的社交,但意识范围缩小,一般经历数小时或持续至数天,清醒之后对病中经过不能完全回忆。9.1神经症性障碍概述（5)分离性身份识别障碍：患者表现为双重或多重人格,表现为遗忘自己原有身份,而以另一个身份进行日常社会生活,其各种身份间互不干扰,不相联系,各自独立,交替出现,多见于神灵附体。9.1神经症性障碍概述2）癔症性躯体障碍癔症性躯体障碍主要指运动功能障碍和感觉功能障碍,其症状和体征没有任何可以证实的相应的器质性及病理改变,不符合神经系统解剖生理特征。症状在被观察时常常加重,患者对症状的焦虑增加时,症状也趋于加重。常见的类型有以下几种。9.1神经症性障碍概述（1)运动障碍。①痉挛发作：常于情绪激动或受到暗示时突然发生,发作时患者缓慢倒地或卧于床上,呼之不应,全身僵直,肢体抖动,或翻滚扭动,或呈角弓反张姿势,或揪衣抓发，捶胸咬人,但无口舌咬伤、跌伤及大小便失禁,大多历时数十分钟后症状自行缓解。9.1神经症性障碍概述②局部肌肉的抽动：肢体震颤、抽动和肌痉挛,表现为肢体粗大痉挛,可有不规则抽动或是声音很大的呃逆。症状可持续数分钟。③肢体瘫痪：表现单瘫、截瘫或偏瘫,伴有肌张力增强者常固定于某种姿势,被动活动时出现明显抵抗,慢性病例可有失用性肌肉萎缩。9.1神经症性障碍概述④行走不能：患者表现为双下肢可活动,但不能站立,被扶起后则需他人支撑,否则便向一侧倾倒,但通常不会跌伤,也不能起步行走,或行走时双足并拢,或呈摇摆步态。⑤缄默症：又称失音症,此类患者不能用语言而用书写或用手势与人交流。声带、发音器官均正常。9.1神经症性障碍概述（2)感觉障碍。①感觉过敏：对一般的光、声音刺激均难以忍受,表现为皮肤局部对触摸特别敏感,轻微的抚摸可引起剧烈疼痛。②感觉缺失：感觉缺失可以是局部或全身的感觉缺失，也可以表现为半身痛觉消失或呈手套、袜套式感觉缺失,缺失范围与神经分布不一致。9.1神经症性障碍概述③感觉异常：是指患者在咽部检查无异常时,感到咽部有异物感或梗阻感,又称癔症球；有头部紧箍感、心因性疼痛等感觉异常。④视觉障碍：可表现为弱视、失明、管状视野、单眼复视等,而患者视觉诱发电位正常。⑤听觉障碍：多见于失聪或选择性耳聋,以及对某一声音辨别能力缺失。9.1神经症性障碍概述3）癔症的特殊表现形式集体性癔症发作是癔症的特殊表现形式,多发生在共同生活、经历和观念基本相似的人群中。起初为一人发病,周围目睹者受到感应,在暗示和自我暗示下相继出现类似症状,短时内爆发流行。这种发作一般历时短暂,女性较多见。在精神紧张、过度疲劳、睡眠不足、月经期,以及具有表演型人格特征等情况下较易发病。其他如赔偿性神经症、职业性神经症等也属于癔症的特殊表现形式。9.1神经症性障碍概述患者,女,29岁,工人。主诉发作性暴怒,捶胸撕衣、咬人毁物、号哭呻吟、狂奔乱跑,每次症状持续一至数小时后缓解,反复发作已经9年。患者“热心助人”逢红白喜事就去里外张罗,如东道主一样,喜欢说三道四,人际关系紧张。典型病例9.1神经症性障碍概述患者对她生孩子时竟无好友探视,感到万分委屈。后于产褥期临时工作被解除,患者闻讯后双眼凝视,片刻后开始抽泣,然后骤停,掀开被子,扔下婴儿,从床上一跃而起,狂呼乱叫,冲出门外。家人劝阻时,患者一反平时的弱不禁风,怒发冲冠，拳脚并用，碰撞撕咬,被关进房间后,捶胸撕衣，哭天喊地，以头撞墙,后伏床痛哭,昏昏入睡。9.1神经症性障碍概述其后多次发生此类症状,均因鸡毛蒜皮的小事而引发,尤其在众人围观时,患者怒不可遏，顿足叉腰，唾沫四溅。患者素来性格急躁,总喜欢高谈阔论,有意无意标榜自己。检查时患者眉飞色舞,绘声绘色,未发现明显精神障碍。9.1神经症性障碍概述治疗3.1）药物治疗根据病情对症选用药物,如对伴有精神病性症状或兴奋躁动的患者可给予抗精神病药物治疗,对伴有失眠、紧张的可用抗焦虑药物,对情感爆发、蒙眬状态的可选用地西泮注射治疗,以尽快恢复其意识状态。9.1神经症性障碍概述2）心理治疗依据患者的临床表现、疾病的严重程度、患者的性格特征等方面选择适当的心理治疗方法。常用方法有个别心理治疗、暗示疗法、系统脱敏疗法等。（1)个别心理治疗：重要的是建立信任关系,给予适当的保证,不要过多地讨论发病的原因。不宜将医护人员的认识、观点强加于患者,最好是与患者共同寻找、分析和解决问题。9.1神经症性障碍概述（2)暗示疗法：是治疗癔症的经典方法,特别适用于急性发作而暗示性较高的患者，包括觉醒时暗示、催眠暗示和诱导疗法,恰到好处的暗示治疗常可收到戏剧性的效果。9.1神经症性障碍概述3）行为疗法系统脱敏疗法是行为疗法之一,通过系统脱敏治疗可使那些原本能诱发癔症发作的精神因素减弱并消失,达到预防癔症复发的目的。9.2神经症性障碍的护理

护理评估9.2.1神经症性障碍患者的护理评估应从患者的健康史、生理、安全风险、精神状况及心理社会等方面对患者进行整体评估。9.2神经症性障碍的护理健康史1.评估患者婴幼儿期抚养史和父母的教育方式,及个人成长中有无重大事件及其所造成的影响；了解本次起病时间和病程经过等；评估患者既往健康状况如何,包括躯体疾病和精神疾病两个方面；了解家族成员中有无阳性家族史。9.2神经症性障碍的护理生理评估2.生理评估包括评估患者的饮食、睡眠、营养、排泄和躯体情况；评估患者的躯体不适,如心悸、肌肉紧张、头痛是器质性还是心因性；评估患者有无躯体化症状,如消化系统、泌尿系统、生殖系统症状等；评估有无运动性不安、肌肉紧张、自主神经功能紊乱等表现,是否有感觉过敏、异常、缺失、皮肤不适等表现。9.2神经症性障碍的护理安全风险评估3.评估患者有无抑郁情绪及抑郁程度；评估患者有无自杀自伤、攻击、跌倒、噎食等风险,有自杀意向的患者采取的方式、频度、程度等。9.2神经症性障碍的护理精神状况4.评估患者有无焦虑症状或惊恐发作的表现；评估患者有无恐惧症的表现及恐惧的内容、程度；评估患者有无强迫症状的表现及强迫症导致的异常行为；评估患者有无敏感、注意力难以集中等神经衰弱的表现；评估患者有无躯体形式障碍的表现；评估患者有无分离转换障碍的症状等。9.2神经症性障碍的护理心理社会评估5.（1）个性。评估患者病前性格，有无生活事件及对患者的影响程度，以往应对挫折的方式，思维方式有无刻板求全，认知方式有无消极、敏感，行为方式有无患得患失的表现等。（2）社会功能。评估患者社会背景、受教育程度、人际关系、家属对患者患病前后的评价、患者社会关系及社会功能情况。9.2神经症性障碍的护理

护理诊断9.2.2生理方面1.（1)睡眠形态紊乱：与焦虑、抑郁、恐惧有关。（2)营养失调——低于机体需要量：与焦虑、抑郁、恐惧、疑病等症状有关。（3)舒适度的改变：与疑病症状有关。（4)皮肤完整性受损：与强迫行为有关。（5)自我照顾能力受损：与强迫观念有关。9.2神经症性障碍的护理心理方面2.（1)焦虑：与焦虑症状、担心再次发作有关。（2)恐惧：与对某物体或情境不合理的害怕有关。（3)抑郁：与不适症状持续存在、影响社会功能有关。（4)低自尊：与缺乏自信心、角色功能改变有关。（5)有自杀、自伤的危险：与焦虑、抑郁、恐惧、疑病等症状有关。（6)有暴力、冲动行为的危险：与个性有关。社交障碍：与恐惧有关。个人应对无效：与认知能力受损、自我概念影响有关。9.2神经症性障碍的护理社会功能方面3.9.2神经症性障碍的护理

护理目标9.2.3短期目标1.（1)患者症状减轻。（2)患者基本的生理及心理需要得到满足,舒适度增加。（3)能正确认识疾病表现,及其与内心冲突的关系。（4)能正确认识心理、社会因素与疾病的关系。（5)学会接受症状并带着症状生活。9.2神经症性障碍的护理长期目标2.（1)能运用有效的心理防御机制及应对技巧处理压力和控制不良情绪,减轻不适感觉。（2)能与他人建立良好的人际关系。（3)家庭及社会支持提高。（4)社会功能基本恢复正常。9.2神经症性障碍的护理

护理措施9.2.4保障患者安全1.（1)安全风险评估。对严重焦虑、抑郁、恐惧的患者,对有自杀观念及企图的患者,对曾经有过自杀、自伤的患者,对有过攻击行为及对情绪难以控制的患者,护士应做好安全风险评估，具体内容包括安全风险程度,采取的方式,患者绝望、无助的程度及采取危险行为目的如何等。9.2神经症性障碍的护理（2)安全检查。避免环境中的危险物品和其他不安全的因素,内容同精神科的安全护理。（3)告知患者家属。要告知患者家属患者因疾病原因可能出现的安全风险及如何防范患者可能发生的危险行为的方法,从而提高患者家属的安全意识。（4)护士要和患者讨论采取危险行为的原因,要倾听、理解患者的痛苦,要帮助患者分析除采取危险行为外的其他方法,并告知患者如何寻求帮助的方法。9.2神经症性障碍的护理满足生理需要,提高躯体舒适度2.（1)提供基础护理,保证患者饮食、睡眠、排泄、个人卫生等生理需要。神经症患者因躯体不适、焦虑、抑郁情绪常忽视个人卫生；强迫症患者因强迫仪式、动作导致生活自理能力下降。护士应耐心引导、协助患者进食、沐浴、更衣等生活护理。分离转换性瘫痪及木僵患者生活不能自理,护士应做好基础护理工作,保证患者的生理需求。9.2神经症性障碍的护理（2)对躯体不适的患者,护士要注意区分患者是心因性问题还是器质性问题,对于心因性问题的患者,护士可采取倾听、理解、放松和适当陪伴等方法满足患者的心理需求并反馈医生应采取相应的医疗措施。9.2神经症性障碍的护理心理护理3.在对神经症性障碍患者的护理中,护士应遵循的原则是：接受患者症状,理解患者，帮助患者认识症状、减轻症状或者能够带着症状生活。9.2神经症性障碍的护理1）建立良好的护患关系（1)在护理神经症性障碍患者时,护士要始终保持对患者尊重、友善、真诚、理解和支持的态度,使患者感到被重视和关心。9.2神经症性障碍的护理（2)护士与患者交流时,应正确使用言语和非言语技巧交流,鼓励患者表达自己的内心感受和宣泄不良情绪。（3)在与患者接触过程中,护士对患者的症状不能简单地否认或批判,应用共情技术理解和倾听患者的感受,接纳患者及其症状。9.2神经症性障碍的护理2）帮助患者调整不良情绪（1)护士要帮助患者接受不良情绪，神经症障碍患者在治疗当中,往往追求最好状态,对负性情绪不能接受。耐心地倾听、理解患者,有利于患者负性情绪的释放,以减轻患者的心理负担。（2)帮助患者学会放松技巧,如腹式呼吸放松、肌肉放松或利用生物反馈技习得的放松方法,并指导患者做一些感兴趣的事,分散患者的注意力,增强患者的轻松感和成就感。9.2神经症性障碍的护理（3)帮助患者认识带来负性情绪的不良认知及改变认知的方法,指导患者采用积极的思维模式应对认知的改变。（4)对患者的成绩和进步应及时给予表扬和肯定,也可通过一些活动、游戏,如“优点大爆炸”等游戏,让患者互相找优点并给予对方肯定,从而增强患者的自信心,减轻患者的无助感。9.2神经症性障碍的护理3）帮助患者正确对待疾病神经症障碍患者往往追求完美,不能接纳自我。护理人员应帮助患者分析其性格弱点及精神交互作用对患者的束缚；指导患者不关注症状并用行动改变自己的性格的方法和接纳带着症状生活的理念,使患者重新领悟对疾病的态度。9.2神经症性障碍的护理4）帮助患者改变认知,提高应对能力护士要与患者共同探讨和分析其生活事件中的应激源及以往应对挫折压力的方法,帮助患者找出积极的应对方式,并鼓励患者学习新的应对方式,提供环境和机会让患者把所学的新的应对技巧应用于生活中,以强化患者正性应对方法,从而提高患者的应对能力。9.2