颈椎病诊疗规范

颈椎病诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）（一）诊断标准：神经根型诊断标准：症状：颈肩痛，具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。体征：神经分布区的运动、肌力和反射异常。压头试验或臂丛牵拉试验阳性。影象学检查：X线颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，骨赘形成，关节增生，椎间孔狭窄。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊髓神经受压神经根型鉴别诊断：胸廓出口综合征：臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸廓出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征，临床症状为臂丛神经及锁骨下动脉受压表现，Adson氏征阳性。网球肘：肘外部上方局部疼痛，用力时加重，多有肘部反复屈伸、旋转用力劳损史，肱骨外上髁压痛阳性，Mills征阳性。腕管综合征：由腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压引起。以桡侧3-4个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现，腕管Tinel征阳性，Phalen征阳性。肘管综合征：尺神经在肘部尺神经沟内慢性损伤而产生的症状和体征。常有肘部疼痛，尺神经支配区感觉障碍，肌肉萎缩和肌力减退。爪状畸形，夹纸试验阳性，肘部Tinel征阳性，Froment征阳性颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎：为慢性劳损性疾病，与长时间的不良姿势和年龄有关;表现为非特异性的肩臂部疼痛，可通过细致的体格检查、根性的疼痛及感觉异常鉴别。进行性肌萎缩：具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经元疾病，且具一定的遗传性;肌肉萎缩多自手的小肌肉开始，腱反射消失，可伴诱发性背部"肌肉震颤"表现，但无感觉障碍;胸锁乳突肌肌电图有助诊断。脊髓型诊断标准：症状：四肢麻木、无力、行走不稳症状。体征：颈脊髓损害的表现。影像学检查：类似于神经根型颈椎病。脊髓型鉴别诊断：肌萎缩性侧索硬化：多于40岁左右发病，起病突然，进展迅速，以肌无力改变为主要症状，一般无感觉障碍，肌萎缩以手内在肌明显，并有远端向近端发展出现颈部肌肉萎缩。EMG提示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位。多发性硬化：病因尚不十分明了的中枢神经\o"脱髓鞘"脱髓鞘疾患因可出现锥体束症状及感觉障碍而易与脊髓型颈椎病相混淆。好发年龄：多在20～40岁间，女性多于男性。多有程度不同的精神症状常呈欣快状情绪易冲动。病变波及小脑者可出现\o"发音不清（尚未撰写）"发音不清甚至\o"声带"声带瘫痪。以\o"视神经"视神经受累为多，其他脑神经亦可波及。当病变波及小脑时可出现共济失调症状。椎管内肿瘤：颈部疼痛，呈持续性、渐进性加重表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体骨质破坏，肿瘤组织可压迫入椎管内等。颈椎结核：既往不明原因发热、盗汗、乏力病史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明显，影像学检查可见椎间破坏为主要表现，可形成后凸畸形或颈椎病变节段序列差。脊髓空洞：多发于青壮年，本病早期为一侧性痛觉及温觉障碍。当病变波及前连合时，则可有双侧手部、前臂尺侧及部分颈、胸部的痛、温觉丧失，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称之为感觉分离性障碍。MRI可清晰显示脊髓内异常信号。椎动脉型诊断标准：症状：颈性眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒发作。体征：旋颈试验阳性。影像学检查：椎动脉超声，必要时造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。椎动脉型鉴别诊断：表现复杂，鉴别困难，除外眼源性、耳源性、脑源性等相关内科疾病。交感神经型诊断标准：症状：临床表现为头晕、眼花、视物不清、耳鸣、手麻、心悸、血压不稳、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，体征：无特征性体征。影像学检查：X线片有失稳或退变。交感神经型鉴别诊断：表现复杂，鉴别困难。除外相关内科疾病。明确诊断需要哪些检查检验颈椎正侧位、过伸过屈位、双斜位X线，颈椎CT，颈椎MRI，肌电图，胸椎MRI。手术方式及手术适应证、禁忌证、手术方式：前路手术：前路间盘切除减压植骨融合内固定术（应用耗材：颈椎前路钉板固定融合系统）前路手术适应证：以椎间盘突出为主，椎体后缘骨性或软骨性致压物压迫，椎间关节不稳伴有神经症状，椎体前方骨赘压迫食管。神经根型颈椎病脊髓型颈椎病颈椎间盘突出症；颈椎管狭窄症：颈椎后纵韧带骨化症：颈椎病不稳定；（三）、手术禁忌证：手术部位、入路、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；有严重内科疾病者；年老体弱不能耐受手术者；有精神疾患或更年期神经官能症者；有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。（四）、手术方式：后路手术：颈椎后路单开门椎管减压术（应用耗材：颈椎后路椎管扩大钉板固定系统）、内镜下颈椎间盘切除术。(应用耗材：经皮内窥镜下腰椎髓核摘除系统、一次性动力磨钻)（五）、后路手术适应证：狭窄节段超过3个或狭窄未超过3个但特别严重者。神经根型颈椎病脊髓型颈椎病颈椎间盘突出症；颈椎管狭窄症：颈椎后纵韧带骨化症：颈椎病不稳定；（六）、手术禁忌证：严重的后凸畸形。手术部位、入路、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；有严重内科疾病者；年老体弱不能耐受手术者；有精神疾患或更年期神经官能症者；有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。（七）、手术方式：前后联合手术：（八）、手术适应症：单独前路或后路手术无法解除神经压迫。（九）、禁忌症：手术部位、入路、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；有严重内科疾病者；年老体弱不能耐受手术者；有精神疾患或更年期神经官能症者；有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。术前评估（具体做哪些检查检验）（一）骨科常规化验（骨科通用）：血常规、尿常规、便常规（三大常规）C反应蛋白、血沉（判断术前是否感染）凝血七项、生化全项蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）动脉血气分析（60岁以上者）（二）骨科术前常规检查（骨科通用）：1、心电图2、心脏彩超（60岁以上者）3、肺部CT（60岁以下可用胸部X线片代替）4、下肢深静脉彩超5、颈动脉及椎动脉彩超+TCD（60岁以上者）专科特色检查颈椎动力位X线（评估颈椎稳定性）颈椎三维CT、颈椎磁共振（明确椎管占位情况及神经压迫程度）肌电图（必要时完善，评估神经损害及定位）全脊柱正侧位（必要时完善，否存脊柱失平衡）如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》进行补充术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。术后颈部血肿术后出现颈部肿胀、张力增加、进行性呼吸困难、窒息，血氧饱和度下降，神经功能恶化。完善B超、x线、MRI可帮助诊断。及时、早期发现，迅速插管或气管切开，紧急清创，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，立即进手术室行手术探查、清创缝合。充分引流。预防：完全彻底止血，充分可靠引流。术前凝血机制评估。术前停用活血药物及补品。术后避免腹压增加动作。术后感觉异常:是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周，呈波动反复性，持续数日至数月不等。术中刺激神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因，（神经根充血水肿和脊神经炎）。处理措施：神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及理疗等。必要时完善MRI检查。颈髓再灌注损伤多见于颈椎多节段或单节段严重狭窄术后。颈椎管狭窄越严重，减压后颈髓反应性水肿越明显，术后出现颈髓损害症状反跳性加重。完善B超、x线、MRI协助诊断。可应用营养神经药物，脱水剂治疗，物理治疗，针灸治疗，康复治疗等。神经根损伤其主要表现为神经根支配区肌力下降和感觉异常；处理措施包括神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及物理治疗，针灸，高压氧，康复锻炼。硬脊膜撕裂主要表现为术后术区引流液呈清亮量大，出现低颅压头痛。处理措施为病床调整为头高脚低位，补液。动态观察离子水平并纠正离子紊乱。延长抗生素预防中枢感染，切口隔日换药。术后10~12d拔出引流管，缝合引流管加压包扎。深静脉血栓（DVT）：DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早筛查。术后第一天复查：凝血七项、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。术后第一天开始，嘱患者活动下肢，如踝泵、小角度屈伸。术后每日应用下肢循环驱动泵至患者下地活动。肺栓塞：肺栓塞多发生于术后1周之后，首发症状可表现为精神异常或低氧血症，此并发症为致命性并发症，应尽早通过CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊并及时请相关科室协助诊疗。感染：早期多为金黄色葡萄球菌，晚期多为非致病性或低毒力菌。术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后褥疮、肺部感染等并发症。术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头孢中的头孢唑啉。如手术时间超过30分钟，术中追加一组抗生素。术后应用一组抗生素。术后前3日每日复查血常规、C反应蛋白、血沉；若白血病、C反应蛋白、血沉呈下降趋势，无须继续使用抗生素。术中根绝情况放置引流管，引流量＜30-50ml后拔