肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血诊疗规范

肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血一、基本概念门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。目前临床评价门静脉压力最常用的方法是肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)，其具有很好的重复性和可信度。HVPG正常范围为3～5mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，≥12mmHg是形成静脉曲张和(或)出血的阈值。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险和死亡有预测价值。二、临床表现同消化道出血，常见以下几种：(一)呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。(二)失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。(三)贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。(四)发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。(五)氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14．3mmoI／L(40mg／d1)，3～4日后降至正常。三、辅助检查(一)一般项目：血常规、便常规、尿常规、肝肾功能、离子、血脂、血糖、凝血五项、AFP、术前四项、血型、乳酸、血氨、肌钙蛋白、脑钠肽、备血、心电图、肝胆脾彩超或肝胆脾CT平扫（如入院前资料不除外肝癌则直接查肝胆脾强化CT，仍不能确定诊断可进一步查肝脏强化MRI），胃镜进一步明确出血原因，必要时三腔两囊管压迫止血。(二)选查项目：1、针对肝硬化病因检查A．肝炎后肝硬化需查：HBVDNA或HCVRNA；B．不除外自身免疫性肝病患者查免2、血清蛋白电泳、CRP、血沉、抗核抗体普、自身免疫性肝炎抗体。C．不除外血液淤积所致肝硬化患者查：门静脉CTV、下腔静脉CTV。2、上消化道出血后易出现腹水等并发症腹水常规、腹水ADA、ALB、LDH，腹水肿瘤标记物，必要时腹水超声。3、有肝性脑病表现患者查：血氨、血气分析。4、有发热等感染症状需完善:降钙素原、血培养、尿便培养、痰培养、胸腹水培养等病原学检查。四、诊断标准（1）食管、胃底静脉曲张的诊断依据胃镜检查结果。当内镜检查结果显示以下情况之一时，食管、胃底静脉曲张出血的诊断即可成立：(1)曲张静脉有活动性出血；(2)曲张静脉上覆有"白色乳头"；(3)曲张静脉上覆有血凝块或除曲张静脉外无其他潜在出血原因。（2）食管胃曲张静脉再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）；收缩压降低＞20mmHg或心率增加＞20次／min；在没有输血的情况下HGB下降＞30g/L。（3）早期再出血：出血控制后72h至6周内出现活动性出血；迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。五、食管、胃底静脉曲张出血与预测静脉曲张最常见的部位为食管下段2～5cm处，该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。当HVPG<12mmHg时，不会形成静脉曲张；当HVPG≥12mmHg时，易形成静脉曲张。当HVPG≥20mmHg时则易发生早期再出血(入院第1周复发出血)或不可控制的大出血，1年内病死率较高。未经治疗的患者约60%会发生迟发性再出血，多在上次出血后1～2年内发生。六、治疗1.卧位、禁食水、吸氧、多功能监护、静脉通路建立，重症监护、病重、大抢救。2.尽早恢复血容量，根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定并使HGB＞70g/L（I,B）。输血指征：a) 收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg;b) 血红蛋白<70g/L，红细胞压积<25%;c) 心率增快>120次/min｡血容量补足的指征：①收缩压稳定在90～120mmHg；②脉搏<100次/min；③尿量>40ml/h；④神志清楚或好转，无明显脱水征。3.1）抑制胃酸药物：包括奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑等。PPI40~80mg/d，静脉滴注，或PPI8mg/h持续静脉泵入，5~7d。降门静脉压药物：临床常用降门静脉压药物有：特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽；特利加压素2~12mg/d；生长抑素250~500μg/h，奥曲肽25~50μg/h，持续静脉泵入，对于生长抑素或奥曲肽治疗失败者，可换用或联合特利加压素治疗。抗菌药物：伴有急性静脉曲张出血的ACLD患者使用三代头孢如头孢曲松1g/天进行抗生素预防，最长7天，或根据当地抗生素耐药性和患者过敏情况进行抗生素预防。出血量较大有诱发肝性脑病风险的，肾功能正常的情况下，可加用门冬氨酸鸟氨酸10g溶于5%葡萄糖溶液500ml每日静点1次。4.三腔两囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血可用于药物治疗无效或作为其他治疗前的过渡。进行气囊压迫时，应根据病情8-24h放气1次，拔管时机应在止血后24h，一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。5.内镜治疗目的是控制食管胃曲张静脉破裂急性出血，并尽可能使曲张静脉消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗。食管、胃底静脉曲张破裂急性出血应首选药物和内镜治疗联合，二者联合治疗更有效，并发症则更少。6.出血停止后可应用药物降低再出血率:可选择性β受体拮抗剂如普萘洛尔或卡地洛尔，该药通过收缩内脏血管，减少内脏高动力循环，起始剂量10mg，每8小时一次，渐增至最大耐受剂量，治疗剂量应使心率不低于每分钟55次，当患者有乏力、气短等不良反应时应停药。禁忌证：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、窦性心动过缓、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child－PughC级。7.手术治疗如患者出血不能控制或出血一度停止后24小时内再出血，经规范内科治疗无效者应进行手术治疗。ChildPughA/B级肝硬化AEVB，药物或胃镜