腹壁疝诊疗规范

腹壁疝【定义】发生在腹壁的腹外疝，即腹壁存在先天的或后天形成的腹壁缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织及腹膜外的脂肪可通过缺损进入疝囊。腹股沟疝：斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。其余的腹壁疝：脐疝、白线疝、腰疝及腹壁切口疝、造瘘口旁疝。一、腹股沟疝【诊断】典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格榆查确立诊断。诊断不明确或有困难时可辅助B型超声、MRI和（或）CT等影像学检查，帮助建立诊断。【鉴别诊断】（1）对腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病：包括肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症等。（2）对局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病：包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。【术前评估】实验室常规检验：血常规、尿常规、便常规、凝血七项、肝功能、肾功能、离子、血脂、术前四项、血型鉴定、血气分析；老年患者可完善心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽。2.心电图、心脏彩超、胸部CT、双下肢静脉彩超、肝胆胰脾双肾超声、盆腔CT/双侧腹股沟彩超；老年患者或有基础疾病患者可完善心脏动脉CTA、头颅CT、颈部血管超声、颅内多普勒超声、肺功能、双下肢动脉超声；男性患者可完善精索睾丸彩超。【治疗原则和手术指征】（1）无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察，也可择期手术治疗。若为股疝（因发生嵌顿和绞窄概率较大）或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。（2）有症状的腹股沟疝，应选择择期手术。（3）嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。（4）复发性疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖困难是需要考虑的问题（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术应采用后入或腹腔镜手术修补）手术禁忌症：1）非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌证。（2）相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要做相应的处理，以减少术后早期复发等并发症的发生。（3）对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征的发生。【手术方案】经典手术；主要目的为高位结扎疝囊并修补加强薄弱的腹壁结构。无张力修补；使用布片的疝修补方式。腹腔镜修补；可分为经腹膜前、完全腹膜外、经腹腔内多种方式。【术后常规复查项目】（1）检验：血常规C反应蛋白肝功能肾功能离子凝血七项（术后及术后三天，每日复查）。（2）术后需重点观察的临床表现及体征：有无切口感染、补片感染、阴囊血肿、下肢深静脉血栓形成（3）关注有无打喷嚏、咳嗽、咳痰，有无排尿排便困难。（4）急诊手术患者，术后前3天每天进行常规检查。定期查C反应蛋白、降钙素原、血气分析等。巨大腹股沟疝，出院前还应复查腹部CT评估手术区域状况。【术后各个系统监测】术后神经系统监测监测患者术后意识状态、认知反应、语言表达、肢体活动、自主大小便情况，尤其是高龄及合并相关神经系统基础疾病患者。如有异常，及时复查头颅CT、头颅MRI、TCD、颈动脉多普勒超声、血气分析、离子等，并及时请神经内科或外科会诊。术后心血管系统监测术后持续给予吸氧、心电监护，监测患者生命体征（通过监测生命体征警惕穿刺点出血、血管破裂出血、急性心梗、恶性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射、感染等并发症）。如有异常及时复查床旁心电图、心脏彩超、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶，并请心脏内科会诊。术后呼吸系统监测术后给予吸氧、持续心电监护，密切监测患者呼吸频率、指氧，注意患者有无咳痰，痰量，痰的颜色，有无呼吸困难，有无发绀表现，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并发症如有异常，及时复查血气分析、痰培养、肺部CT、双下肢静脉超声、D二聚体，请老年病科会诊。术后消化系统监测术后监测患者生命体征，术后复查便常规，连续三日复查血常规，注意患者有无呕血、便血及结膜、口唇苍白、头晕、乏力等消化道出血表现。如有异常，及时复查胃镜、肠镜，请消化内科会诊。【并发症与预防】（1）早期并发症：包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。（2）晚期并发症：慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。（3）复发：总体手术复发率在1%-3%。复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性痪病以及腹内压增高等也是复发的因素。补片感染：监测感染指标，早期敞开引流或二次手术取出补片阴囊血肿：如有阴囊皮肤坏死、感染等征象需及时减压、引流极少数病人早期出现肠梗阻、肠瘘等，需CT评估腹部状况。二次手术。二、其他腹壁疝【诊断】根据临床表现及体格检查，大多数腹壁疝即可明确诊断；对于小而隐匿的切口疝可经B超、CT和（或）MRI等影像学检查确诊；也有极少数在其他腹腔镜手术中发现有腹壁缺损和疝囊结构存在。推荐常规应用CT或MRI等影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小和疝内容物及疝被盖与腹腔内器官之间的关系外，还可用于计算疝囊容积与腹腔容积比、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗决策【鉴别诊断】腹壁切口疝患者均有明确腹部手术史，明确诊断不难。但对于恶性肿瘤术后的患者需行头颅CT、胸部CT、腹部CT检查评估有无肿瘤的复发和转移。必要时查骨扫描或PET-CT其他腹壁疝大多也可明确诊断。但对于不可还纳的腹壁包块需查腹部CT、MRI等与腹壁肿瘤、子宫内膜异位症、腹壁血肿等鉴别。【术前评估】实验室常规检验：血常规、尿常规、便常规、凝血七项、肝功能、肾功能、离子、血脂、术前四项、血型鉴定、血气分析；老年患者可完善心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽。2.心电图、心脏彩超、胸部CT、双下肢静脉彩超、肝胆胰脾双肾超声、腹部CT；老年患者或有基础疾病患者可完善心脏动脉CTA、头颅CT、颈部血管超声、颅内多普勒超声、肺功能、双下肢动脉超声；结直肠癌术后的患者查肠镜、钡剂灌肠评估有无复发及肠道蠕动情况。【治疗原则和手术指征】⑴对于诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的患者，均推荐择期手术。⑵对于诊断明确，存在手术风险者，推荐经适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术。⑶对术前诊断有巨大疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全的患者，推荐采用MDT模式。邀请整形科、心血管科、呼吸科和重症监护科等多个学科共同参与制订手术方案。⑷不宜手术或暂不宜手术的患者，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的进展。手术禁忌症：⑴腹壁或腹腔内存在感染或感染灶。⑵腹腔内恶性疾病，或有肿瘤治疗后复发、转移，而且无法获得控制。⑶伴有全身性基础疾病尚未获控制，或不稳定的状态，或存在重要器官功能障碍者。【手术方案】缝合手术使用材料的加强修补：开放手术、腹腔镜手术杂交修补手术增加腹腔容量的修补肌肉筋膜皮瓣转移的腹壁重建【术后常规复查项目】（1）小的腹壁疝，术后第1天进行常规实验室检查。通常对心肺功能及肠道功能影响小，术后主要关注有无补片感染及切口感染。（2）大的腹壁疝，或全身状况不佳的患者还需更多评估心肺功能、肠道功能、凝血功能。评估术区血肿可能性。尤其关注有无呼吸窘迫及无尿、少尿。术后前3天每天进行血常规肝功能肾功能离子凝血七项等常规实验室检查。定期查C反应蛋白、降钙素原、血气分析等。出院前复查腹部CT评估手术区域状况【术后各个系统监测】术后神经系统监测监测患者术后意识状态、认知反应、语言表达、肢体活动、自主大小便情况，尤其是高龄及合并相关神经系统基础疾病患者。如有异常，及时复查头颅CT、头颅MRI、TCD、颈动脉多普勒超声、血气分析、离子等，并及时请神经内科或外科会诊。术后心血管系统监测术后持续给予吸氧、心电监护，监测患者生命体征（通过监测生命体征警惕穿刺点出血、血管破裂出血、急性心梗、恶性心律失常、心力衰竭、肺栓塞、迷走反射、感染等并发症）。如有异常及时复查床旁心电图、心脏彩超、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶，并请心脏内科会诊。术后呼吸系统监测术后给予吸氧、持续心电监护，密切监测患者呼吸频率、指氧，注意患者有无咳痰，痰量，痰的颜色，有无呼吸困难，有无发绀表现，警惕呼吸道感染、肺栓塞、ARDS等并发症如有异常，及时复查血气分析、痰培养、肺部CT、双下肢静脉超声、D二聚体，请老年病科会诊。术后消化系统监测术后监测患者生命体征，术后复查便常规，连续三日复查血常规，注意患者有无呕血、便血及结膜、口唇苍白、头晕、乏力等消化道出血表现。如有异常，及时复查胃镜、肠镜，请消化内科会诊。【并发症与预防】⑴腹腔间室综合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔内高压导致心血管系统、呼吸系统、肾脏、腹腔器官、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，是腹壁巨大切口疝术后可能出现的最严重