冻伤诊疗规范

冻伤诊疗规范一、辅助检查：1、常规检查：血常规+CRP、尿常规、便常规、血生化全项、凝血、心电图、胸片、术前四项、血型鉴定、胸部正侧位片/肺部CT等。2、创面细菌培养和药敏测定，必要时进行真菌培养。疑有侵袭性感染时可行血细菌和真菌培养。二、诊断及诊断依据局部冻伤按损伤深度可分为4度。在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木、刺痛，不易区分深度。复温后不同深度的创面表现不同。（1）Ⅰ度冻伤：损伤在表皮层。受伤早期皮肤苍白，复温后局部充血发红，压之变白，局部皮温增高，主要症状是先出现麻木感，复温后出现针刺样疼痛、痒感、灼热感，不出现水疱，一周内表皮干脱而愈，不留瘢痕。有时在冻伤部位可遗留出汗过多或冷感等症状，并可持续数周或数月。Ⅰ度冻伤近似轻度冻疮，但冻伤的发病经过较明确。（2）Ⅱ度冻伤：损伤达真皮层。局部红肿较明显，且有水疱形成，水泡内为血清状液或捎带血性，水疱底淡红或鲜红。有不同程度的疼痛，若无感染，局部可结痂。偏浅的创面，损伤达真皮浅层，2周左右可脱痂愈合，不留瘢痕，可有色素沉着；偏深的创面，损伤深达真皮层，约需3-4周脱痂愈合，愈后常有瘢痕增生及功能障碍，局部常可有感觉异常。（3）Ⅲ度冻伤：损伤皮肤全层或深达皮下组织。创面由苍白色变为黑褐色，知觉消失，其周围有红肿、疼痛，并可出现血性水疱，水疱底呈暗红色。若无感染，局部可结痂（痂下可显树枝状栓塞的血管）。因皮肤及其附件已全部坏死，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积散在的Ⅲ度冻伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。愈后留有瘢痕与功能障碍。（4）Ⅳ度冻伤：损伤深达肌肉、骨等组织。局部表现类似Ⅲ度冻伤，即伤处发生局部坏死、紧缩感或凹陷，其周围有炎症反应，坏死组织常与骨突出部紧密粘连，常需在处理中确定其深度。如无感染可引起干性坏疽，在健康组织上覆有黑色硬壳；如合并感染可发生灰色水肿，软性的湿性坏疽较少见；还可因血管病变扩展而使坏死扩大加重。治愈后多留有功能障碍或致残。三、治疗原则及方案（一）治疗原则1.保护受伤部位，迅速使病人脱离低温坏境和制冷因素，以防止再次受冻。尽早用温水快速复温，推荐水浴温度为（40-42℃），时间约为30min，至肢端感觉恢复及转红润。2.保护血管，防治血栓，改善循环。3.防治休克与感染。4.用非手术和手术的方法促进创面早日愈合，减轻伤残。5.保护脏器功能，防治多器官功能不全。6.加强营养支持，保证热量供给。（二）急救与全身治疗：重度冻伤的急救处置是否及时和正确，关系到病人的预后，有无伤残，是否发生并发症，甚至关系到病人的生命。1.实施保温措施发现冻伤患者后，抓紧时机，立即用棉被、毛毯或皮大衣保护受冻部位，迅速使病人脱离低温环境和致冷因素，以防止再次受冻。尽快将患者送到温暖的室内或医院。2.温水快速复温这是治疗重度冻伤效果显著的关键措施。迅速脱掉冻伤者寒冷潮湿的衣服和鞋袜，然后尽快使局部或全浸入40℃～42℃的温水中进行快速复温。若衣服、手套、鞋袜和身体冻结在一起不易脱掉时，不要强行脱去，可一起浸入40℃～42℃的温水中，在复温的过程中逐渐脱掉。复温时水量要足够，水温要比较稳定，冻伤局部在20～30分钟内复温。温水浸泡至皮肤颜色恢复、组织变软、肢端转红润、皮温达36℃左右为度。浸泡过久会增加组织代谢，反而不利于恢复。浸泡时可轻轻按摩未损伤的部分，帮助改善循环。及时的复温能减轻局部冻伤所致的组织损伤。复温后继续采取保温措施，保护受伤部位，预防外伤。复温切忌采用雪搓、室内自然复温、冷水浸泡、猛力捶打受冻部位或直接火烤等不合理的错误做法。3.防治休克严重的冻伤可能合并休克。在脱离冷环境、温水快速融化复温的同时，迅速建立静脉输液通道，补充血容量。根据防止休克的临床指标和检验结果，来调整输液成分和速度。避免使用缩血管药物。4.保护血管，防治血栓，改善循环由于冻伤常继发肢体血管的改变，如内皮损伤、血栓形成、血管痉挛或狭窄等，严重时加重肢端损伤程度或延迟创面愈合时间，故选用改善血循环的药物。应用保护血管壁或促进细胞修复的药物，如：炉丁20mg，每日3次，口服；维生素C5g，每日1次，静滴；或维生素E20mg,每日3次，口服等。应用小分子右旋糖酐静脉点滴，用以降低血液粘稠度，防治血栓形成，给药时间越早越好，每日500～1000ml，持续7～10日，滴注速度要慢。应用尿激酶、降纤酶溶栓，以求改善血循环。必要时也可采用妥拉苏林、潘生丁、丁咯地尔、罂粟碱等药物。也可选用活血化瘀的中药。5.给予热饮料平稳后可口服热饮料，如茶水、牛奶、咖啡、姜汤、豆浆或米汤等。6.注射破伤风抗毒素。7.冻伤早期可以吸氧、高压氧疗法或静脉液体给氧，增加局部组织的供氧，维持组织活力，促进血管和细胞再生，减少冻区组织丧失。8.防治感染合理选用抗生素，要兼顾肝肾功能情况。有深部坏死者应合用对厌氧菌有效的药物，如青霉素、甲硝唑、替硝唑等。9.营养供给应给予高蛋白、高热量饮食，同时注意酸碱平衡和水、电解质平衡，补充多种维生素和微量元素，有利于冻伤组织的恢复，促进创面修复，增强机体免疫力。10.保护脏器功能防止多器官功能不全的发生。全身冻伤和严重冻伤的病人特别要注意防治休克，维护呼吸功能，注意发生脑水肿和肾功能不全，给以利尿剂如甘露醇、速尿及碱化尿液，适当给以碳酸氢钠。11.给予镇静剂在复温过程中或复温后，患者可出现剧烈疼痛，可用吗啡、哌替啶等镇痛剂。12.注意有无复合伤对大出血、脏器破裂、骨折、开放性气胸、脑外伤等，应当实施相应的急救处理。（三）转送：经现场抢救、快速复温、抗休克治疗、病情比较稳定后，需及时转送医院进行专科治疗。转送时注意以下几个方面：1.受伤地距离医院较近可直接送往医院。2.如距离医院较远，可经现场急救、快速复温、休克平稳后在尽快转送医院。3.转送途中应特别注意防寒保暖，防止再次受冻。4.转送前注意保护创面，避免再次受损伤和污染，有条件可采取包扎后在转送。（四）创面处理1.处理原则彻底清除坏死剥脱组织，清除创面及其周围污物、异物和污垢，剔除冻区周围毛发，之后用0.5%洗必泰冲洗创面及创周，防止创面感染，促进创面早期愈合，愈后减少瘢痕，最大限度地减少伤残。2.轻度（Ⅰ、Ⅱ度）冻伤Ⅰ度冻伤可保持局部清洁、干燥，也可以外用止痛霜剂，不需特殊处置。小面积浅的Ⅱ度冻伤清创后，如水疱皮完整，可予以保留，抽搐水疱液，消毒包扎，水泡皮可充当生物敷料，保护创面，减轻疼痛，且可加速创面愈合。如水疱皮已撕脱，可清除水泡皮，用无菌油纱布包扎，除敷料浸透、有异味或有感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如已浸透或创面感染，应勤换敷料，面积小可以采取包扎疗法，面积大可以采用暴露疗法，可外用磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶锌、碘伏等，保护好痂皮。较浅的Ⅱ度冻伤约2周左右愈合，留有色素沉着或色素脱失。较深的Ⅱ度冻伤约3-4周愈合，留有瘢痕，也可以在病情平稳后采用削痂手术治疗，削除坏死组织至健康平面，然后用油纱、生物敷料或异体皮覆盖包扎。3.Ⅲ度冻伤可采取暴露疗法，彻底清创，清除污染和水疱皮。Ⅲ度、Ⅳ度冻伤如果单抽水疱液、保留水疱皮可增加感染机会，加重毒素吸收。待病情稳定、坏死境界清楚后，可考虑尽早切痂植皮或延期植皮。如为环形Ⅲ度冻伤，影响血液循环，应作切开减张。4.Ⅳ度冻伤要彻底清创，尽早做筋膜减张切开引流术，同时也探查损伤深度。以利于确定下一步治疗方案。条件允许时应尽早手术，清除已确认的坏死组织，有利于多保留肢体，减少感染，减少毒素吸收，保护肾脏功能，防止气性坏疽的发生，加速创面修复，缩短治疗时间。清创后根据损伤情况，考虑植皮和皮瓣转移。也可以继续换药，反复清除残留的坏死组织，长出肉芽组织后在植皮。5.指（趾）Ⅲ度、Ⅳ度冻伤注意消毒、清创要彻底，多采用暴露疗法，待其坏死境界清楚后再去除坏死组织，尽量多保留指（趾）的长度。6.截肢的适应症与时机的选择（1）肢体坏死严重，为了防止发生急性肾衰竭、气性坏疽等严重并发症，应尽早实施截肢手术。（2）肢体坏死出现组织分界线后，可手术探查各层组织，如深部已确实全部坏死，可立即进行截肢。冻伤出现重度创面脓毒症、急性肾衰竭、气性坏疽等危及生命的并发症时，可考虑尽早截肢。五、手术禁忌症:1、有严重内科疾病者;2、年老体弱不能耐受手术者;3、有精神疾患或更年期神经官能症者;4、严重凝血功能障碍者；5、伴有心脑血管病、心功能不全者，高血压病、糖尿病、肝肾功能不全者应视为相对禁忌证。六、术前评估：1.常规化验项目：血常规+CRP、尿常规、便常规、血生化、凝血、心电图、胸片/肺部CT、术前四项、血型鉴定。2.入院血栓筛查初评为中高危者必查：蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质），此项目入院血栓筛查初评为中高危者必查3.需皮瓣转移患者，行相关CTA、血管造影、血管多普勒等相关检查4.心脏彩超、颈部彩超、动脉血气分析（60岁以上者）七、术后需重点观察的临床表现及体征1、观察患者意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度的指标；2、观察术区包扎渗出及渗血情况，皮瓣血运（颜色、温度及充盈反应）；3、观察患者肢体感觉运动功能变化及末梢血液循环情况；八、术后病情观察需要完善及关注检查检验项目。1.血常规、CRP（术后第1、3天，病情变化随时）2.肝功能、肾功能、离子3（术后第1、3天，病情变化随时），术后3天内复查一次凝血功能。3.术后第三天取皮区换药，植皮区7天换药（必要时可3天换药）4.预防血栓指导：按摩、屈伸活到、足踝运动，必要时术后24小时后应用低分子肝素钙治疗等。九、术后可能出现主要并发症：1、皮片下出现血肿需给予清除；2、术区感染：患者术后发热，创面及创周红肿，脓性分泌物，炎性指标明显增高。如出现上述症状积极给予抗感染治疗，剪除感染皮片，创面局部应用有效抗菌药物溶液，感染控制后补植自体皮片。行分泌物培养及药敏检查，根据药敏结果调整抗生素。3.皮瓣血运障碍