急诊医学-急性腹痛的诊疗

急性腹痛的临床表现与诊断概述急性腹痛（acuteabdominalpain）是临床常见急症，多数发病急，进展快，由腹部器质性疾病引起，可危及生命腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的。它涉及内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科等多个学科。腹痛诊断思路示意图除外危及生命病除外其它系统病及时转给相关科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎胆道疾病坏死性小肠炎嵌顿疝阑尾炎穿孔梗阻血栓脏器破裂主动脉夹层异位妊娠卵泡破裂卵巢缔扭转

疼痛的病因和临床表现（一）炎症性腹痛1.急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）（一）炎症性腹痛2.急性胆囊炎中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸

单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解

3.阑尾炎无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。老年人，有糖尿病者、妊娠。

（一）炎症性腹痛（二）穿孔性腹痛临床特点：突发、持续性、腹膜刺激征、气腹征中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失腹部立位平片可见膈下游离气体（三）梗阻性腹痛1.肠梗阻临床表现为阵发性或持续性腹痛,常阵发性加剧,多伴腹胀、呕吐、停止排气排便。腹部X线检查可发现气液平面和胀气的肠袢。（三）梗阻性腹痛2.胆道系统梗阻肝内、外胆管结石,表现为上腹部、剑突下偏右剧烈疼痛,向右肩背部射,常合并频繁恶心、呕吐、寒战、高热。查体可见巩膜、皮肤黄染,剑突下和右上腹有压痛、肌紧张。辅助检查：肝胆超声可以发现肝外胆管系统扩张,胆管腔内有强回声光团。（三）梗阻性腹痛3.肾输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，严重时并发恶心、呕吐、尿频、尿急（四）出血性腹痛1.异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征

（四）出血性腹痛2.肝癌破裂多有外力，腹腔内压力增高或轻度腹部外伤等诱因，表现为突然出现的剧烈腹痛，伴腹胀、恶心和呕吐，面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状，严重时可发生休克；腹部有明显的压痛、肌紧张和反跳痛；移动性浊音阳性，诊断性腹穿为不凝血样腹腔液。（五）缺血性腹痛肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。（六）损伤性腹痛临床特点：外伤、腹痛、腹膜炎或内出血（七）功能紊乱性腹痛临床特点：腹痛无明确定位、精神因素如肠易激综合征、结肠肝（脾）区综合征等急性腹痛的急诊处理急诊处理原则首先要对患者全身情况、腹部情况进行判断，是否属于危重情况，需要做何紧急处理。无论诊断是否明确，均因考虑患者有无急诊手术，包括开腹探查的适应症。治疗（一）诊断明确的腹痛治疗：1.需要急诊手术的常见疾病有急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。、凡诊断明确,非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。2.暂时采用非手术治疗,应密切观祭病情进展,来决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。此类疾病包括单纯性急性胆囊炎、空腹情况下的溃疡病急性穿孔而腹膜炎局限者，单纯性肠慢阻等。暂时采用非手术治疗的患者,除给予各种积极治疗外,应根据病情变化随时调整。治疗治疗（二）诊断不明确的腹痛治疗：无明显腹膜炎患者一般情况较好,可严密观察生命体征变化,反复检查重要脏器功能情况和腹部体征变化。同时给予必要的治疗,包括输液、应用抗生素,必要时行胃肠减压及各种重要的辅助检查。未明确诊断前,慎用吗啡类止痛药,适当选用解痉药,不能排除肠坏死和肠穿孔时,禁用泻药和灌肠。积极纠正