医学培训课件 第11肾衰竭

肾衰竭概述肾脏的生理功能维持机体内环境稳定

排泄废物毒物:调节水电平衡:调节酸碱平衡:调节血压内分泌功能:

肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、

活性VitD等概述任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程，称为肾衰竭。分类根据发病的急缓和病程长短分为：急性肾功能不全（ARF）

慢性肾功能不全（CRF）

尿毒症第一节急性肾衰竭概念：急性肾衰竭（ARF）是指各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。

临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。一、病因及分类（一）肾前性急性肾衰：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：1.血容量的不足：

⑴各种原因所致的大失血；⑵胃肠道的液体丢失；⑶经肾脏丢失。

2.心输出量减少

如充血性心衰3.肝肾综合征4.血管床容量的扩张

过敏性休克如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。一、病因及分类（二）肾性急性肾衰竭

由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因:1.急性肾小管坏死约占肾性急性肾衰竭的75%。⑴肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；⑵肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等；内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。一、病因及分类（二）肾性急性肾衰竭2.急性肾小球肾炎约占7%3.急性间质性肾炎约占9%，主要病因有：⑴感染：细菌、病毒、寄生虫等；⑵药物：青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。4.急性肾血管疾病约占4%5.慢性肾脏疾病的急剧加重

一、病因及分类（三）肾后性急性肾衰竭主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。二、发病机制GFR↓的下降是ARI

发病的中心环节

ARF时，GFR↓不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与肾小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，ARF的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。少尿发生的关键是GFR↓，而使GFR↓的因素很多，主要有：①肾缺血②肾小管阻塞的损伤作用③肾小管原尿反流二、发病机制在ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在肾功能不全的持续期，也就是发展到肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用，因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。影响GFR↓的原因机制：1.肾缺血

是ARF初期的主要发病机制，主要与以下因素有关：肾灌注压降低肾血管收缩肾血液流变学变化⑴.肾灌注压下降：肾血流的自身调节：当动脉血压在10.7~21.3kPa(80~160mmHg)时，随着血压的下降，通过肾血管自身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使RBF和GFR保持稳定。（通过前列腺素调节）肾前性ARI全身血压常低于10.7kPa，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR↓。⑵.肾血管收缩：

在全身血容量降低，肾缺血时，肾素-血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更明显。但入球小动脉的收缩可先于全身血管的收缩，所以全身血压不能反映肾血流动力学的改变。GFR↓肾血流减少肾血管收缩血压↓CA↑、RAAS↑、BK↓PGE2↓肾缺血血液流变性质改变肾灌流压↓⑶.血液流变学的变化：①.血液粘度升高纤维蛋白原增高可能是ARI血液粘度升高的主要原因。②.白细胞粘附、聚集阻塞微血管③.微血管改变血管口径缩小、自动调节功能丧失、血红蛋白附壁二、发病机制2.肾小管阻塞的损伤作用在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。异型输血、挤压综合征急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型阻塞肾小管管腔内压升高，GFR↓二、发病机制3.肾小管原尿反流持续性肾缺血或肾毒物肾小管上皮细胞坏死，基膜断裂尿液回漏至肾间质尿量减少肾间质水肿压迫肾小管和肾小管周围毛细血管囊内压增高，GFR↓；

血流进一步减少，肾损害加重，形成恶性循环原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流GFR↓少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压三、机体的功能及代谢变化（一）少尿型急性肾衰竭1.少尿期致病因素作用→肾血管持续收缩→GFR↓→

若病因持续存在→肾小管上皮细胞变性坏死→原尿回漏→少尿或无尿

尿量100~200ml/d以下，可出现氮质血症、代酸、高钾血症和水中毒；持续8-16天，一般到21天进入多尿期。（一）少尿型急性肾衰竭1.少尿期（1）尿的变化：致病因素作用→肾血管持续收→GFR↓→少尿或无尿ARF病人肾小球毛细血管通透性↑→血液有形成分滤出→蛋白尿和管型尿。（一）少尿型急性肾衰竭1.少尿期（2）水中毒①肾排水减少②ADH分泌增多③体内分解代谢加强，内生水增多水潴留④治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多当水潴留超过钠潴留→稀释性低钠血症→水转移到细胞内→细胞水肿（一）少尿型急性肾衰竭1.少尿期（3）高钾血症少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因原因：⑴.钾排出减少⑵.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出⑶.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少酸中毒、低血钠、高血钾在ARI形成“死亡三角”，相互作用，特别是加重高钾血症。（一）少尿型急性肾衰竭1.少尿期（4）代谢性酸中毒⑴体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑⑵尿少，酸性物质排出↓⑶肾脏排酸保碱能力↓

具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。（一）少尿型急性肾衰竭1.少尿期（5）氮质血症及尿毒症氮质血症实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。BUN的正常平均值为3.57~7.14mmol/L。（一）少尿型急性肾衰竭1.少尿期（6）其它蛋白质代谢↑→钾、镁、磷释放↑→高镁血症、高磷血症、低钙血症（一）少尿型急性肾衰竭2.多尿期

肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复。尿量明显增多，昼夜排尿可达到3-5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。

2.多尿期多尿的可能机制：⑴.肾小球滤过功能逐渐恢复；⑵.受损的肾小管上皮细胞开始修复；⑶.渗透性利尿；⑷.肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。（一）少尿型急性肾衰竭3.恢复期一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月。（二）非少尿型急性肾衰竭发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱。非少尿型ARF时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARF为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。少尿型和非少尿型ARF可相互转化：

利尿、脱水少尿型非少尿型漏诊、治疗不当时四、防治原则（一）.原发病的治疗积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。（二）.少尿期的治疗

ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。1.严格控制水钠的摄入在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。每日的入液量=前一日的尿量+其他显性失水量+非显性失水量如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml。2.饮食和营养尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。3.控制代谢性酸中毒SB4.处理高钾血症如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：⑴静脉注射高渗葡萄糖；⑵静脉补碱（SB）以纠正酸中毒；⑶静脉注射葡萄糖酸钙；⑷口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。5.预防和治疗并发感染（三）.多尿期的治疗多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。（四）恢复期的治疗无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。第三节尿毒症概念：尿毒症是ARF和CRF发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。一、机体功能和代谢变化（一）神经系统

86%主要病因是由于尿毒症毒素的积聚和水、电解质酸碱平衡紊乱等引起神经系统的器质性和功能性损害。表现为：1.尿毒症脑病表现为体倦无力、易激惹、注意力不集中、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。2.周围神经病变主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。（二）消化系统

最早出现、最突出的症状，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎和口腔溃疡、消化道出血等。主要机制：⑴氮质血症→尿素弥散进入肠腔↑→产氨↑氨刺激消化道粘膜，产生炎症和溃疡；⑵肾损伤→胃泌素灭活↓→加上PTH促进胃泌素的释放→胃泌素↑→刺激胃酸分泌→促进溃疡形成。（三）心血管系统

心血管系统的并发症甚为常见，是尿毒症病人死亡的主要原因之一，主要包括：⑴高血压⑵充血性心力衰竭原因：①高血压②冠状动脉粥样硬化③高血流状态④尿毒症性心肌病⑶尿毒症性心包炎多出现于尿毒症的晚期，发生率高达18%~51%（四）呼吸系统尿毒症病人因免疫功能低下，易发生肺部感染，是尿毒症病人死亡的主要原因之一。尿毒症时因酸中毒可是呼吸加深加快，严重时因呼吸中枢兴奋性降低可表现为潮式呼吸或Kussmaul呼吸，呼出的气体中有一种氨味。严重患者可出现肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。（五）内分泌系统除了肾的内分泌功能失调外，尚有甲状腺功能和性腺功能障碍等。（六）免疫系统以细胞免疫异常为主，可能与毒性物质对淋巴细胞的分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用等因素有关。（七）皮肤变化表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。（八）物质代谢1.糖耐量降低表现为轻度或中度糖尿病症状。主要原因：①缺钾→胰岛素释放障碍；②毒性物质→肝糖原合成障碍；③尿毒症病人的生长激素和胰高血糖素升高。2.低蛋白血症是引起肾性水肿的主要原因。主要原因：①蛋白质摄入不足；②恶心、呕吐、腹泻等→蛋白质吸收障碍；③毒性物质→组织蛋白分解增强；④蛋白尿→蛋白丢失过多。3.高脂血症主要是甘油三酯升高。二、发病机制尿毒症除与毒性物质蓄积有关外，还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。因而尿毒症的发生是多种因素综合作用的结果。临床实验证明，尿毒症病人血中蓄积的代谢产物及毒性物质经透析后含量降低，病人的症状可明显得到改善，因此认为这些物质在尿毒症的临床综合征中起着重要的作用。主要物质如下：二、发病机制1.PTH（甲状旁腺激素）2.中分子毒性物质3.胍类物质4.胺类物质5.尿素、尿酸及其他三、防治原则总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期慢性肾衰竭的治疗和预防措施，减少和防止慢性肾衰病人向尿毒症的发展。1.治疗原发病

及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。2.防止加重肾负荷的因素

⑴控制高血压；⑵纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。3.透析疗法4.肾移植慢性肾功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念慢性肾病→肾单位进行性破坏→残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。慢性肾病：1.包括肾或全身性疾病；

2.病程缓慢：数月、数年或更长。慢性肾功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念病因

肾疾病★慢性肾炎肾血管疾病尿路慢性阻塞慢性肾功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念病因发展过程发展过程

内生肌酐清除率氮质血症代偿期

30%以上无

↓不全期

25%～30%轻中度

↓衰竭期

20%～25%较重

↓尿毒症期

20%以下严重255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期慢性肾功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)概念病因发展过程发病机制发病机制健存肾单位减少病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭发病机制健存肾单位减少矫枉失衡GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)发病机制健存肾单位减少矫枉失衡肾小球过度滤过健存肾单位过度滤过(代偿)肾小球硬化肾功能衰竭发病机制健存肾单位减少矫枉失衡肾小球过度滤过肾小管-肾间质损害慢性肾功能衰竭

(chronicrenalfailure)概念病因发展过程发病机制机能代谢变化机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化夜尿多尿1.残存肾单位过度滤过2.渗透性利尿3.肾浓缩功能障碍尽管尿量增多，NPN仍不断升高！机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化夜尿多尿少尿肾单位及GFR极度减少机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化尿渗透压的变化早期：低渗尿:尿密度≦1.020

（浓缩功能，稀释功能正常）晚期：等渗尿:尿密度固定在1.008~1.012

（浓缩功能，稀释功能）机能代谢变化泌尿功能障碍尿量的变化尿比重和渗透压的变化尿成分的改变蛋白、细胞、管型机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱氮质血症(NPN↑)※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱氮质血症(NPN↑)※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑※内生肌酐清除率↓血浆肌酐浓度尿肌酐浓度×每分钟尿量机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱氮质血症代谢性酸中毒早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常晚期：GRF

，固定酸排泄障碍，AG机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱氮质血症代谢性酸中毒水、电解质紊乱1.水代谢失调进水↑→水中毒进水↓→脱水2.钠代谢失调—CRF的肾为“失盐性肾”

∵渗透性利尿、甲基胍抑制重吸收Na+摄入↑→钠潴留摄入↓→低钠血症3.钾代谢失调—肾排K+固定，与摄入量无关早期:正常（∵醛固酮↑、肾小管上皮钠泵↑

）晚期:高钾血症，低钾血症

机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良血磷↑主要是GFR↓所致。血钙↓主要是肠道吸收钙减少所致。

[Ca][P]=常数，

1,25-(OH)2D3↓,

降钙素↑，

肠粘膜损伤。骨营养不良儿童:佝偻病成人:骨软化、骨质疏松发生机制1.血钙↓2.PTH↑3.1,25(OH)2D3↓4.酸中毒机能代谢变化泌尿功能障碍内环境紊乱钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良肾性高血压机制:

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