ICU专科护士培训班讲义 营养概论与肠内营养教材

营养概论肠外营养与肠内营养首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房

陈惠德什么是营养

营养:人体接受和利用一些必需的原料,以维持生存,成长,修复衰老组织,延续生命的需要。营养需求

营养摄入七大营养素1.蛋白质2.脂肪3.碳水化合物4.维生素5.矿物质6.微量元素7.水、电解质营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长

体重丢失

0-10%安全期

10-15%进入危险期

如需继续治疗，应开始营养支持

20-25%危险期应马上开始营养支持

30-35%恶液质，死亡

立即开始营养支持呼吸功能正常营养不良心脏功能正常营养不良过低营养对胃肠道的危害作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供，刺激自主神经系统）营养物质的消化与吸收功能受抑免疫功能（IgA,GALT,VitA,Gln)药物代谢（细胞色素P-450）肠道屏障功能障碍肠道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏细胞生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障

肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，结构破坏是细菌移位的基本原因胃肠道粘膜屏障功能正常营养不良蛋白质缺乏：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制脂肪缺乏:尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫调控受抑制。能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬细胞功能、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少微量营养物质缺乏：T和B细胞（Zn)过低营养对免疫系统的危害伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少（慢）。影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少）过低营养对伤口的影响免疫损害感染危险增加伤口愈合延迟康复时间延长

营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)死亡率%patientsREF:AmJSurg1988;156:341-5.营养不良明显增高术后并发症发生率及死亡率29%23%4%72%(营养良好)(营养不良)(并发症发生率)(术后死亡率)(病人百分比)p<0.01营养不良明显增加医疗费用REF:JPEN1988;12(4):371-6.12,6837,3753,4692,968无严重并发症严重并发症普通病人营养不良的病人每个病人的平均医疗费用(美元)4组病人平均医疗费用的比较p<0.05临床营养不良的发生率在各国均较高国家 病人类型 发生率（％）英国 普外科 24－40％美国 普内科 44％荷兰 肿瘤科 40％荷兰 普外科 50％丹麦 腹部外科 28％数据来源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA.

Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.营养的发展1940Shohl

结晶氨基酸溶液1942Bisgard

在胃切除术中将胃管放入空肠上端30cm作喂养1945Zimmerman发明了中心静脉的输入方法.1952Wagner开始以聚乙烯作为胃管的材料。1957Greenstein研制出为宇航员所用的肠内营养物品。1961 Arvid

Wretlind

脂肪乳注射液1967Dudrick

和Wilmore经锁骨下静脉插管输入高热卡和氮源，于临

床获得成功，提出TPN（全静脉营养）的名称。1969Stephens将要素饮食用于严重的外科病人获得成功。70年代认识到过高的营养、热量会有损于病人的心，肝，肾功能，对代谢做了进一步的研究,提出过度的营养与营养不足同样对机体有害。强调临床上使用“完全胃肠外营养支持（TPN）”和“完全胃肠内营养支持（TEN）”概念。进行科学合理的营养支持。营养的发展二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery什么是临床营养肠内营养肠外营养完整的临床营养概念：以临床治疗的手段供给病人各种营养素。临床营养治疗的意义满足病人营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。

营养支持的方法

(MethodforNutrition)

临床营养支持

(CLINICALNUTRITION)

是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的。

同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。2.分类

肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）

肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）3.TPN/TEN的定义

(T)PN（TOTALPARENTERALNUTIRTION）：（全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分

(T)EN（TOTALENTERNALNUTRITION）：（全）肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无

营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：20肠内营养的发展欧美国家中国肠外营养TPN

(totalparenteralnutrition)

total

并不是完全的营养。

缺

glutamine,可溶性纤维,缺短链脂肪酸,改叫

PN适应症胃肠功能障碍

小肠广泛切除病人(>70%)

小肠疾患:

肠瘘,

小肠缺血性疾病,

克隆氏病,

放射性小肠炎

肠道梗阻创伤或应激病人不能进食或摄入不足适应症

较严重的恶心呕吐或腹泻较严重营养不良伴肠道摄入不足神经性厌食症食道或腹部手术后的人

神经系统外伤

急性胰腺炎病人

原发或继发腹膜炎病人放疗和化疗病人妊娠呕吐PN中各种营养素的作用氨基酸

合成蛋白质(包括酶和激素)

合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等〕单糖提供能量，4.3Kcal/Kg脂肪乳剂

提供能量9.3Kcal/KgPN中各种营养素的作用

提供必需脂肪酸

脂肪族激素的前体物质优点:较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性电解质微量元素维生素水肠外营养配方和剂量(kgBW/d)一般配方原则:

非蛋白热量:

脂肪乳提供40-60%,余由葡萄糖提供

氮源:

由复方氨基酸注射液提供,1g氮≌6.25g氨基酸

热氮比:150-180Kcal/1g氮营养支持的难点

自身相食（Autocannibalism)代谢紊乱（Metabolicdisturbance)对策

代谢支持代谢调理添加某些营养物质代谢支持（Cerra1987)提供必要底物，避免增加负荷非蛋白质热量‹146kJ/kg.d糖脂比6:4氮量0.35g/kg.dNPC:N418kJ:1g代谢调理（Show1988)

降低分解代谢

受体阻滞剂（酚妥拉明）受体阻滞剂（心得安）

H2受体阻滞剂（雷尼替丁）激素制剂（生长抑素）环氧酶抑制剂（消炎痛、布洛芬、阿斯匹林）注重组织特异性营养因子的作用膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鸟氨酸细菌----微生态营养亚油酸谷氨酰胺(Glutamine)半必需氨基酸—含量较多维持氨平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体精氨酸(Arginine)半必需氨基酸维持氮平衡促进创伤愈合— 羟脯氨酸改善免疫功能— T细胞

巨噬细胞 自然杀伤细胞

-3脂肪酸

EPA 二十碳五烯酸

DHA 二十二碳六烯酸调整血脂作用促进中性或酸性胆固醇自粪排出抑制肝内脂质及脂蛋白合成降低血浆胆固醇、甘油三脂、LDL、VLDL增加HDL

TPN存在的问题：导管并发症：中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)80年代广泛应用TPN

发现一些问题：感染并发症：导管败血症营养液污染肠源性败血症代谢并发症：氨基酸代谢异常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低 血糖休克脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症肝脏和胆道系统并发症代谢性骨病无机盐类代谢障碍微量元素缺乏维生素缺乏肠屏障功能障碍肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)TPN对肠功能的影响研究证明：禁食一周,消化道重量减轻５０％，

即使全胃肠外营养（TPN）支持也是如此。病理表现：肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，

隐窝深度降低，

肠粘膜细胞蛋白质、DNA和RNA含量降低，

肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。

TPN引起的肠道功能抑制

缺乏某些营养物质

缺乏肠道的直接刺激

肠内营养还是肠外营养Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时。肠外营养仅用于：1970年 肠内营养的临床应用

太空膳食(spacediet)

化学确定膳食(chemicallydefineddiet)

要素膳食(elementaldiet)1980s 肠功能的再认识1990s 肠内营养进入发展期1980s对肠功能有重新认识Alexender

烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官

肠内细菌的易位Bacterialtranslocation肠道功能

消化、吸收、蠕动、激素分泌免疫调节、粘膜屏障……肠粘膜屏障功能

burrierfunction

肠道所具有的特定功能阻止细菌及分解产物逸出肠壁上海长征医院：陈德昌各实验动物组的肠道中G-杆菌菌量均无明显改变，从所有动物内脏中培养到的细菌依序为：大肠杆菌，变形杆菌，肠球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。上海长征医院：陈德昌肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位

外来侵害（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征（SIRS）Infection+SIRS=Sepsis多系统器官衰竭（MODS）肠内营养的适应证无法进食、进食不足、胃肠道疾病：胃肠道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征、胰腺疾病、肠道准备、神经性厌食、胃瘫、各种疾病导致的顽固性腹泻、…；胃肠道外疾病：肿瘤放疗/化疗的辅助、术前/术后营养支持、烧伤/创伤、心血管疾病、肝病、肾病、肠外营养的过渡、先天性氨基酸代谢缺陷、

……肠内营养的禁忌证胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染临床治疗从肠内营养开始提供足够的能量；提供安全、平衡、完全的营养素和微营养素；提供正常生理所需的多种膳食纤维和谷氨酰胺；营养物质经门静脉系统吸收,有利于蛋白质合成和代谢调节,避免从体循环释放含氮废弃产物;全面、均衡，符合生理1维持胃肠道结构与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌，

保护肝脏功能；刺激和促进受损的肠道尽快恢复

功能。维护胃肠道功能：2EN后(能全力)：

结肠粘膜层结构完整，

肠腺排列紧密，

间质均匀TPN后：

结肠粘膜层相对变薄，

肠腺排列疏松，

间质稀少吴文溪等，1999<世界华人消化杂志>提高机体免疫力：改善病人营养状态，提高免疫力；保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感染；刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。3刺激免疫球蛋白分泌：p<0.05显著提高外科危重病人的机体免疫吴敏等，2001<中国实用外科杂志>术后早期肠内营养显著降低并发症发生率患者百分数REF:Fredericketal,AnnSurg1992p<0.05减少术后并发症：降低高分解代谢：减轻应激病人肠缺血，降低分解代谢激素和细胞因子水平，缓解高分解代谢；促进机体蛋白质的合成；改善氮平衡。4降低死亡率REF:LARSSON,1990老年病人经肠内营养显著降低死亡率19% 9%死亡率(%)p<0.05REF:GARREL,1991烧伤病人经肠内营养显著缩短住院时间76天 39天住院天数p<0.05缩短住院时间：降低医疗费用：肠内营养显著降低外科术后的治疗费用李国伟等，1996p<0.05中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道

----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能

----肠道营养的配方营养支持选择原则PN与EN两者之间应优先选择ENPV-PN与CV-PN之间选择PV-PNEN不足时，可用PN加强营养需要高或短期改善营养时用PN需较长时间营养支持时应设法用EN危重病人与肠内营养营养支持开始的时间早期营养？应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持24~48h观念的转变：

-------肠功能的再认识过去：“营养物质的消化、吸收”现在：“营养物质的消化、吸收”“最大的免疫器官”“外科应激的中心器官”

判断危重病人预后的重要指标”危重病人与肠内营养保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节。不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位多器官功能障碍、衰竭保护肠功能必不可少的措施：肠内营养减少应激性溃疡的发生有效增加肠道血流量减轻肠缺血及再灌注损伤防止肠粘膜萎缩促进肠道吸收功能恢复刺激肠道发挥免疫功能保护肠粘膜屏障防止细菌易位及多器官功能障碍Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了!危重病人与肠内营养危重病人肠内营养治疗的着眼点首先在于保护肠道屏障，其次才是满足营养需求。不能因为一些病人可能无法完全依靠肠内营养而放弃肠内营养!肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用重危病人肠内营养的作用：

药理作用

>营养支持作用典型病例：孙淑云，女，95岁，“左股骨颈骨折半月余”于2005.11.5.入院。既往高血压、冠心病史，脑梗塞后遗症，入院诊断：左股骨颈骨折，肺部感染，高血压病，冠心病，脑梗塞后遗症，骨质疏松症。T:37.7℃,

BP:150/70mmHg,HR:92bpm,胸片：双肺纹理粗重，右肺透光度减低。MRI:双侧脑室旁，基底节区、桥脑腔隙性脑梗塞（陈旧性），老年性脑改变，脑白质变性。WBC:13.44x109/l,N%:86.1%.血气：Pco2:34mmHg,PaO2:76mmHg。（FiO2:21%）

联合麻醉下行“左侧人工股骨头置换术”入SICU,麻醉尚未清醒，T:35.9℃,HR:98bpm,

BP:177/86mmHg,

压宁定10mg/h持续静脉泵入。气管插管FiO2:40%,Ps=10PEEP=4pCO2:38mmHg,pO2:69mmHg，

22晨拔管

2005.11.2105.11.22.精神弱，咳痰困难。

FiO2:45%。SaO2:88%,HR:116bpm,CPAP,FiO2:50%,PEEP:5cmH2O,

SaO2:94%,双侧肺底可闻及少量湿啰音。血常规：WBC:8.5x109/l,N%:92.5%.胸片：双肺纹理粗重，双下肺透光度减低。予特治星4.5g,q8h,iv.

患者咳痰困难，开始再次烦躁，

BP:169/89mmHg,

硝普钠5ug/min静脉泵入，予沐舒坦800mg,iv，（11.23—11.27）生长激素10iu,05.11.23

1pm患者烦躁，呼吸困难，无力咳痰，HR:128bpm，

BP:167/78mmHg，SaO2:94%,硝普钠由30ug/min增至80ug/min静脉泵入.1:40pmBP:170/71mmHg，CPAP,FiO2:50%,PEEP:5cmH2OpCO2:43.6mmHg,pO2:66.1mmHg，SaO2:91%,双侧肺可闻及湿啰音。吗啡5mg肌肉注射，氟哌啶醇5mg肌肉注射。嗜睡。3:10pm患者烦躁，

HR:126bpm，BP:136/54mmHg，

SaO2:91%,予异丙酚0.2mg/kg/h静脉泵入,逐渐增至

0.6mg/kg/h（至11月26日停止）

BP:117/53，SaO2:92%,硝普钠60ug/min持续静脉泵入。05.11.23

4pm患者神清，安静HR:112bpm，BP:115/45，

SaO2:95%.留置胃管，予10%Glucose500ml胃管入，限制静脉液体。5pm异丙酚逐渐降至0.3mg/kg/h静脉泵入,硝普钠60ug/min静脉泵入,HR:105bpm，BP:110/42mmHg，SaO2:94%.CPAP,FiO2:50%,PEEP:5cmH2OpCO2:53mmHg,pO2:74.4mmHg，05.11.23

05.11.24T:37.3℃,

CPAP,FiO2:50%,PEEP:5cmH2OPco2:48.9mmHg,PaO2:77.1mmHg,胸片示：双肺纹理粗重，双肺透光度减低，肺部感染。WBC:8.6x109/l,N%:93%.05.11.2638.2℃

咳痰明显容易咳出，精神开始好转。FiO2:40%。

pCO2:43mmHg,pO2:91.3mmHg,。痰涂片见霉菌，口服大扶康300mg,qd.。胸片示：双肺纹理粗重，双肺透光度减低，肺部感染。血常规：WBC:12.9x109/l,N%:85.6%.05.11.28

T:37.5℃痰培养：MRSA，用稳可信0.5，q12hiv.血常规：WBC:12.4x109/l,N%:90.9%.05.11.29体温正常，血常规：WBC:10.1x109/l,N%:84.1%.05.12.2转出SICU05.12.9出院。12月2日危重病人肠内营养的实施一.配方选择的依据：

1.胃肠道消化和吸收功能的大小

2.病人对全部营养的需要量

3.根据病情，对某些营养素的特殊要求或限制二.常用的途径：

病程在1-2月以内，可使用鼻肠管(或鼻胃管)喂养；长期的患者，可进行胃肠道造口术。选择进入途径的关键因素1.管饲的预期时间

2.肺吸入的风险程度

肠内营养的途径：肠内营养治疗输注途径检查管道位置的方法

X线透视从喂养管中吸取液体，测定pH值用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊鼻肠管x线照片空肠造口管PEG胃造口管肠内营养体外输注系统泵注肠内营养输液泵肠内营养输注泵管重力滴注：肠内营养重力滴注管

标准肠内营养输注系统

各种喂养制剂

+

肠内输液泵

+

泵管

+

饲管

肠内营养输注系统肠内营养体外输注泵制剂

连接管路鼻饲胃肠管体内输注：饲管

胃造口管空肠造口管肠内营养输液泵基本型肠内营养输液泵袋鼠Kangaroo324型营养输液泵复尔凯800型营养输液泵雀巢p700clintec型营养输液泵诺华compatX形营养输液泵贝朗营养输液泵特殊型肠内营养输液泵

费森尤斯APPLIXsmart营养泵等L&Z肠内营养输注泵管泵管类型：袋式输注泵管

如：日本袋鼠泵管、诺华compat泵管等瓶装输注泵管

如：荷兰复尔凯瓶装泵管等袋装输注泵管

如：荷兰复尔凯袋装泵管等特殊输注泵管

如：费森尤斯输注泵管

L&Z提供稳定的，持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症肠内输液泵的益处肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者

肠内营养输注的实施尽可能采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；注意营养液的温度不能太低；注意操作卫生，每次管饲前后用清水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃滁留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。连续经泵输注目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始时输注速度宜慢，为40-60ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150ml/h，开始时采用低浓度，再逐渐增加浓度。此输注方式，病人胃肠道不良反应少，营养治疗效果好。

-----吴肇汉等，实用临床营养治疗学。

2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.经鼻置管注意的问题测量距离；上身抬高30度；通过鼻咽部：吞咽或饮水；平卧、昏迷或有经鼻（口）气管插管，放置胃管有困难的患者：导丝，鼻咽通气管，胃镜协助；确定管端位置：注射气体；测定抽出液的PH；拍片或注入造影剂；放置十二指肠/空肠的管腔不宜过粗，管外径在2.4-2.7mm左右；前端放置6-8个小金属球；置管前可应用胃复胺；必要时用导丝和内窥镜协助。肠内营养投给方法及注意事项口服；管饲:

一次投给:200-400ml/5-10min4-6次/day间歇重力滴入:200-400ml/次20-30ml/min 4-6次/day连续经泵滴注:20-125ml/h24h连续泵入较低的胃潴留和误吸；较少恶心、呕吐；较少腹泻；更容易提供大量的营养液；减少护理时间建议使用持续滴注方式进行肠内营养浓度:

最低：一个剂量单位/500ml，逐渐加大到要求的浓度热量密度