ICU专科护士培训班讲义 细菌耐药与经验性抗生素治疗 杜斌

细菌耐药与经验性抗生素治疗北京协和医院杜 斌抗生素耐药的现状医院获得性感染的组成EPIC中感染患者的比例(%)NNIS中各种感染的比例(%)北京协和医院ICU中各种感染的比例(%)内科外科ICU呼吸道2418652753泌尿系433118205皮肤和软组织1112916血行性151022112其他1830132014医院获得性感染的组成占医院获得性感染的百分比(%)感染部位1980–1986年(n=225076)1987–1989年(n=63819)1989–1998年(n=235758)泌尿系403420呼吸道141527手术部位18169血行性71221其他222322医院获得性感染的组成BochudP-Y,GlausterMP,CalandraT.Antibioticsinsepsis.IntensiveCareMed2001;27:S33-48.感染部位1963–1987年1988–1999年肺部17%36%血行性16%20%腹腔27%19%泌尿系21%13%皮肤和软组织7%其他19%5%医院获得性感染的致病菌变化趋势革兰氏阳性球菌多重耐药致病菌医院获得性感染的致病菌北京协和医院ICU获得性感染革兰氏阳性球菌比例杜斌，陈德昌，刘大为，徐英春，谢秀丽，陈民均。综合性加强医疗病房的获得性细菌感染。中华医学杂志1996;76(4):262-266李毅，杜斌，陈德昌，刘大为。ICU细菌耐药性监测。北京医学2002;24(1):3-5不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性肺炎克氏菌对三代头孢菌素的耐药性ICUPatientsNon-ICUPatients铜绿假单胞菌对喹诺酮的耐药性Source:NNIS,1989-1997铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化*国家医院获得性感染监测系统(NNIS)资料,1989-1999.医院获得性感染致病菌耐药性耐药率(%)1994–1998年1999年耐药率改变(%)万古霉素/肠球菌17.624.740甲氧西林/金黄色葡萄球菌38.253.540甲氧西林/CNS84.888.24三代头孢菌素/大肠杆菌2.63.948三代头孢菌素/肺炎克氏菌10.410.40亚胺培南/铜绿假单胞菌13.716.420喹诺酮/铜绿假单胞菌15.423.049三代头孢菌素/铜绿假单胞菌20.820.6-1三代头孢菌素/肠杆菌35.233.1-1抗生素耐药性:中国与美国耐药菌NNIS(1996–2000)北京协和医院ICU(1995–2000)平均耐药率(%)10%百分位数90%百分位数MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌16.70.031.327头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌11.70.025.028哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌15.00.031.638三代头孢菌素耐药的肠杆菌25.910.050.954亚胺培南耐药的肠杆菌0.90.04.05三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌5.40.018.522三代头孢菌素耐药的大肠杆菌0.90.06.517氟喹诺酮耐药的大肠杆菌4.20.011.167抗生素耐药的临床意义医院获得性感染:医疗和社会问题耐药细菌医疗费用（百万美元）MRSE239MRSA122肠杆菌119耐氨苄青霉素大肠杆菌83耐亚胺培南绿脓杆菌61耐万古霉素肠球菌37估计总医疗费用7–12亿美元其他相关费用继发感染误工出院后医疗照顾其他主要费用估计总费用300亿美元人生价值几何?Source:OTAreport抗生素耐药究竟有什么意义?抗生素耐药可以导致…治疗失败率升高住院病死率增加住院日延长医疗费用增加抗生素耐药与病死率87名呼吸机相关性肺炎患者(机械通气超过5天)

发生率 病死率高危致病菌 20/87(23%) 65%铜绿假单胞菌不动杆菌属.嗜麦芽窄食单胞菌其他致病菌 67/87(77%) 31%抗生素耐药与临床预后病例对照分析46名耐药*病例与113名敏感**病例相匹配根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配耐药

vs.敏感细菌感染:$79,300vs.$40,400P<0.001P=0.06*Third-generationcephalosporin-resistant

Enterobacterisolatesinsubsequentcultures**Third-generationcephalosporin-susceptible

EnterobacterisolatesinsubsequentculturesCosgroveSEetal.ArchInternMed2002;162:185-190.抗生素耐药与临床预后

住院日和医疗费用病例组患者治疗感染的费用比对照组高2.9倍(95%CI,1.76-4.78;P<0.001)病例组患者感染后住院日中位数高于对照组:11vs7天(OR1.76;95%CI1.17-2.64;P=0.01)33名耐药菌感染病例与66名非耐药菌感染对照病例根据致病菌种类，感染部位和感染时间进行匹配LautenbachEetal.ClinInfectDis2001;32:1162-1171.Pattersonetal.37thICAAC,1997,AbstrJ-210ESBL和病死率216名肺炎克氏菌菌血症患者的病死率病死率ESBL+ESBL-P值所有患者46%34%非ICU患者40%18%0.06VRE病死率事件 VSEF组 VREF 组 p值

(n=48) (n=54)死亡总计 17(35%) 31(57%) 0.04肠球菌相关 12(25%) 25(46%) 0.04--P.K.Linden,etal.ClinInfectDis1996;22:663革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系抗生素是细菌耐药性的危险因素变量ORP既往机械通气>7天60.009既往抗生素13<0.001广谱抗生素40.025TrouilletJL,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539抗生素是细菌耐药性的危险因素既往使用抗生素既往未使用抗生素FagonJ-Y,etal铜绿假单胞菌或不动杆菌属65%19%铜绿假单胞菌或不动杆菌属71%41%RelloJ,etal铜绿假单胞菌40%5%革兰阳性球菌或流感嗜血杆菌19%77%归因死亡率28%4%抗生素是细菌耐药性的危险因素MSSA(n=38)MRSA(n=11)既往使用抗生素21%100%归因死亡率3%55%菌血症11%36%感染性休克8%27%并发菌血症的肺炎变量MRSA(n=32)MSSA(n=54)P值年龄(岁)69

1857

23.01既往抗生素治疗38%7%.01中心静脉插管88%63%.01医院获得性94%70%.01发生肺炎前住院日*24

227

10.01Gonzalez,etal.ClinInfectDis1999;29:1171抗生素与细菌耐药性—AmpC多重耐药肠杆菌P值n/N(%)任何抗生素是36/103(35)否1/26(4)0.002三代头孢菌素是22/32(69)否14/71(20)0.001ChowJW,etal.Enterobacter

Bacteremia:ClinicalFeaturesandEmergenceofAntibioticResistanceduringTherapy.AnnInternMed1991;115:585-90BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,Yingchun

Xu,Xiuli

Xie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-EscherichiacoliandKlebsiella

pneumoniae

bloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):1718-23抗生素与细菌耐药性—ESBLESBL阳性菌菌血症的独立危险因素既往应用三代头孢菌素治疗OR4.14695%CI1.448-11.875P=0.008抗生素是细菌耐药性的危险因素既往抗生素治疗与细菌定植肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌OR6.10肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,或金黄色葡萄球菌OR0.20EwigS,TorresA,El-EbiaryM,etal.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjuryincidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-189抗生素治疗医院获得性感染:抗生素应用超过50%的住院患者应用抗生素抗生素的费用可占患者所有药费的50%ICU患者的抗生素使用62–90%的危重病患者近80%的患者住院日51%接受多种抗生素的联合治疗医院获得性感染:抗生素应用预防性应用(Prophylacticuse)治疗性应用(Therapeuticuse)经验性治疗(EmpiricalTherapy)针对性治疗(DefinitiveTherapy)医院获得性感染:预防性抗生素外科手术前为防止操作导致的污染有严格的时间限制不能预防其它医院感染泌尿系感染术后肺炎超过50%的医院获得性感染对于预防性应用的抗生素耐药医院获得性感染:预防性抗生素大型外科医院约有50%的抗生素用于预防感染北京协和医院ICU预防性抗生素占所有抗生素疗程的47%平均疗程3.1天使用最为普遍的抗生素依次为

3GC 29.7% 甲硝唑

25.5%

2GC 14.9% 青霉素类

12.1%

BL/BLI

8.6% FQ 6.1%医院获得性感染:预防性抗生素ClassenDC,EvansRS,PestotnikSL,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:281-6.incision医院获得性感染:预防性抗生素单剂青霉素预防新生儿链球菌感染预防组青霉素敏感菌株的感染明显减少青霉素耐药株感染显著增加耐药菌株感染病死率 15/35敏感菌株感染病死率 3/27总死亡率 1.2/1000对照组总死亡率 0.43/1000SiegelJD,McCrackenGH,ThrelkeldN,etal.Single-dosepenicillinprophylaxisagainstneonatalgroupBstreptococcalinfections.Acontrolledtrialin18,738newborninfants.NEnglJMed1980;303:769-75.医院获得性感染:治疗性抗生素经验性治疗急性而危及生命的全身性感染无法及时得到细菌学资料选择对常见致病菌有效的广谱抗生素应注重收集细菌学资料针对性治疗根据临床情况,参考药敏结果针对性地改用相应的抗生素医院获得性感染:治疗性抗生素 预防性 经验性 针对性抗生素消耗量 36.6% 32.0% 31.4%

-内酰胺类抗生素占所有抗生素消耗量的51.8%最常应用的经验性抗生素亚胺培南 甲硝唑第三代头孢菌素 氟康唑万古霉素 氟喹诺酮DatafromICU,PUMCH经验性抗生素治疗什么是经验性抗生素治疗?临床经验教授>副教授>主治医师>住院医师根据患者情况推理感染部位+常见致病菌+当地药敏推理性抗生素治疗0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治疗最初不充分治疗*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespir

CritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率**P<0.01**在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。适当的抗生素治疗一旦延误，不能改善预后即使BAL得到准确的资料，但仍不能影响预后AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.病死率%早期充分治疗的重要性适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)总计<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非适当治疗的病死率综合结果（范围）适当治疗的病死率综合结果（范围）基础疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.ESBL阳性菌感染

不适当抗生素治疗与病死率OR=4.701P=0.016BinDu,YunLong,HongzhongLiu,DechangChen,DaweiLiu,YingchunXu,XiuliXie.Extended-spectrumbeta-lactamase-producing-Escherichiacoli

and

Klebsiellapneumoniae

bloodstreaminfection:riskfactorsandclinicaloutcome.IntensiveCareMed2002;28(12):1718-237/1414/71中重度感染的定义基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍菌血症的预测指标菌血症与非菌血症患者的血流动力学、临床和实验室指标变量均值P值非菌血症(n=268)菌血症(n=197)体温,

F100.7(2.9)101.1(3.1)0.22呼吸频率,bpm31(10)29(9)0.047PaCO2,mmHg33(11)31(9)0.051脉搏,bpm118(17)118(19)0.64收缩压,mmHg104(30)95(31)0.002白细胞计数,x10918(16)17(10)0.42中性粒细胞,%67(22)65(22)0.30未成熟中性粒细胞,%17(17)21(16)0.02血小板计数,x103279(186)219(145)0.0001PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:529-535菌血症的预测指标PeduzziP,etal.PredictorsofbacteremiaandGram-negativebacteremiainpatientswithsepsis.ArchInternMed1992;152:529-535逻辑回归分析结果预测因素系数标准误

2P值体温,线性-3.6831.1844.020.045体温,二次0.0190.0094.160.041呼吸频率-0.0210.0113.410.065PaCO2-0.0170.0102.620.105脉搏0.0030.0060.240.625收缩压-0.0100.0039.260.002白细胞计数-0.0010.0070.010.942中性粒细胞计数0.0040.0050.490.484未成熟中性粒细胞计数0.0130.0073.400.065血小板计数-0.0020.0018.350.004适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)总计<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P值非适当治疗的病死率综合结果（范围）适当治疗的病死率综合结果（范围）基础疾病BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.重度医院获得性肺炎的定义收住ICU呼吸功能衰竭，即需要机械通气或需要吸入>35%O2以维持SaO2>90%影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞严重全身性感染合并低血压和(或)器官功能障碍休克(收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg)需要使用血管活性药物>4h尿量<20ml/h或4h总尿量<80ml(除非有其他病因)需要进行透析的急性肾功能衰竭经验性抗生素治疗充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要重锤猛击=亚胺培南?=亚胺培南+万古霉素?=亚胺培南+万古霉素+大扶康?经验性抗生素治疗充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要重锤猛击=革兰阴性菌=革兰阴性菌+革兰阳性菌=革兰阴性菌+革兰阳性菌+真菌经验性抗生素治疗需要考虑的各种因素感染部位常见致病菌药敏情况医院获得性vs.社区获得性宿主因素病例1男性,75岁,胆囊结石,慢性胆囊炎择期行胆囊切除术后4天急性呼吸功能衰竭行机械通气发热 体温 38.6

C血常规 wbc 17x109/L经验性抗生素?病例1胸片右下肺片状浸润影伴支气管气像体检右下肺支气管呼吸音痰液黄色粘稠诊断?感染部位的影响感染部位不同,致病菌不同医院获得性血行性感染:致病菌DataFromNNIS医院获得性血行性感染:致病菌DataFromPUMCDataFromNNIS医院获得性肺炎:

致病菌DataFromPUMC医院获得性肺炎:致病菌DataFromNNIS手术部位感染:致病菌DataFromPUMC手术部位感染:致病菌医院获得性感染致病菌

感染部位的影响肺部感染革兰阴性杆菌 60–70%血行性感染革兰阳性球菌 60–70%手术部位感染革兰阳性球菌 为主为何需要了解本地的资料抗生素监测显示的抗生素敏感性变化趋势(1997-2003)铜绿假单胞菌对亚胺培南的药敏结果敏感性/耐药率a1997199920012003北美洲87/888/787/885/10欧洲89/472/2178/1276/16拉丁美洲77/1874/2262/2858/32亚太地区ND86/1082/13NDa.CriteriaofNCCLS(2002)为何需要了解本地的资料RelloJ,Sa-BorgesM,CorreaH,LealS-R,BaraibarJ.Variationsinetiologyofventilator-associatedpneumoniaacrossfourtreatmentsites:implicationsforantimicrobialprescribingpractices.AmJRespir

CritCareMed1999;160:608-613.为何需要了解本地的资料其他因素对致病菌的影响患者住院病房发病时间抗生素耐药性:ICU与非ICU致病菌抗生素耐药性RR(95%CI)凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林1.22(1.21–1.24)金黄色葡萄球菌甲氧西林1.09(1.07–1.16)肠球菌万古霉素1.16(1.13–1.20)肠杆菌属三代头孢菌素1.11(1.09–1.13)肺炎克氏菌三代头孢菌素1.24(1.20–1.30)铜绿假单胞菌亚胺培南1.16(1.13–1.21)三代头孢菌素1.13(1.11–1.16)环丙沙星/氧氟沙星1.03(1.00–1.05)医院获得性肺炎致病菌

早发性肺炎与迟发性肺炎Prod’homGeorge早发迟发早发迟发金黄色葡萄球菌25%16%5%15%肺炎链球菌20%0%15%0%流感嗜血杆菌10%0%铜绿假单胞菌0%28%0%29%Prod’hometal.AIM1994;120:653Georgeetal.AmJRespir

CritCareMed1998;158:1839医院获得性肺炎致病菌

早发性肺炎与迟发性肺炎P=0.003P=0.043P=0.408P=0.985P=0.144

EarlyonsetNP LateonsetNPPA=PaeruginosaMSSA=Methicillin-sensitiveS.aureusMRSA=Methicillin-resistantS.aureusES=Enterobacter

speciesSM=S.maltophiliaIbrahim,etal.Chest2000;117:1434-1442ICU(NNIS,1989-99):呼吸机相关性肺炎FridkinSK.CritCareMed2001;29:N67白色–7天以内的感染阴影–7天以后的感染ICU(NNIS,1989-99):原发性血行性感染白色–7天以内的感染阴影–7天以后的感染病例2男性,70岁,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5

CCXR:肺部感染,右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg)病例2入ICU时BT37.2

CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10

g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音病例2诊断重度社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素病例2病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体 IgG IgM

1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32小结(1)重症社区获得性肺炎第二(三)代头孢菌素+大环内酯充分的经验性抗生素治疗亚胺培南+万古霉素+大扶康不能覆盖非典型病原体并不优于单独应用第二(三)代头孢菌素病例3闫某,F/74yo,C反复低热,口眼干4年余,血三系下降2年,间断关节痛1年诊断:SLE,LN,狼疮脑病治疗:MP40mgqd,骁悉0.75bid2004/6/4寒战发热BT38

C舒谱深治疗3天无效病例3–6月6日病例32004/6/8主诉憋气检查ABG7.53/18.9/32WCC14.2,N95.2%,plt175,Hb130治疗机械通气亚胺培南+万古霉素BT42

CCr1.93.2mg/dl病例3–6月9日病例3–6月11日病例32004/6/11入院TA乙酸钙不动杆菌+++烟曲霉菌 +2004/6/12TA乙酸钙不动杆菌+++烟曲霉菌 ++BC乙酸钙不动杆菌乙酸钙不动杆菌体外药敏亚胺培南 R美罗培南 S头孢他啶 S哌拉西林/他唑巴坦 S头孢哌酮/舒巴坦 S左旋氧氟沙星 S小结(2)经验性抗生素治疗不能一成不变感染部位的影响宿主因素的影响即使亚胺培南+万古霉素+大扶康仍无法覆盖所有可能的致病微生物经验性抗生素治疗我们为什么要进行微生物学检查?仅仅为了解致病菌吗?是否培养出什么致病菌,就要应用相应的抗生素?病例4张某,F/45yo,C835123活动后气短,咳嗽,咯痰3月余,皮疹关节肿痛2月余,加重1/2月2004/2活动后气短,继之出现咳嗽咯痰2004/3右肺中叶肺炎纤维支气管镜:AFB(-),CA(-)头孢哌酮/莫西沙星皮疹活检:疱疹性皮炎病例4–6月1日病例4–6月2日病例46月2日入院诊断:肺间质病(免疫病?特发性?)治疗:MP80mgq12h240mgq12h丁胺卡那+克林霉素+大扶康IVIGCD4+413过敏反应急性呼吸功能衰竭恶化6月7日转ICU机械通气FIO20.6,PEEP20VALI病例4–6月7日病例4–6月18日病例4–病因学检查结果6月8日痰涂片+培养(-)x26月14日痰涂片革兰阴性杆菌 少量革兰阳性杆菌 少量类酵母菌 较多痰培养鲍曼不动杆菌亚胺培南(美罗培南)敏感抗生素选择?医院获得性肺炎的临床诊断发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影医院获得性肺炎的临床诊断满足临床诊断标准(n=50)发热病因明确(n=45)感染性(n=37)非感染性(n=8)肺炎(n=19)鼻窦炎，导管感染泌尿系感染(n=14)念珠菌血症胆囊炎脓胸，腹膜炎肺动脉栓塞(n=6)肺外(n=2)合并感染(n=14)合并感染(n=11)合并感染(n=0)纤维增殖(n=5)化学吸入(n=1)胰腺炎(n=1)药物热(n=1)MeduriGU,etal.Chest1994;106:221TA培养结果与医院获得性肺炎敏感性=82%肺炎患者培养阳性比例82%肺炎患者培养阴性比例18%特异性=0–33%非肺炎患者培养阴性比例0–33%非肺炎患者培养阳性比例67–100%TA培养结果与医院获得性肺炎某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染致病菌定植菌TA培养结果与医院获得性肺炎痰培养=类酵母菌致病菌=其他菌?(如绿脓杆菌)致病菌=绿脓杆菌=1-敏感性

=100%-82%=18%连续三次未培养出致病菌的概率

=18%x18%x18%=0.6%下呼吸道分离出念珠菌的意义25名非粒细胞缺乏的机械通气(>72h)患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样气道内吸取物保护性毛刷[PSB]肺泡支气管灌洗[BAL]盲目活检[平均每例患者14块组织]双侧纤维支气管镜指导下活检[每例患者2块组织]肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义2名患者(8%)明确肺部念珠菌病25名患者375份肺活检标本280份(77%)培养阳性共分离470株细菌10名患者(40%)分离出念珠菌属(n=40,9%)10名患者(40%)1份肺组织活检标本分离念珠菌属至少其他一种采样方法也分离到相同的念珠菌不同采样方法进行念珠菌定量培养相关性很好不能鉴别念珠菌肺炎elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义结 论在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%明确的念珠菌肺炎仅为8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌，不能准确预测是否存在念珠菌肺炎无论是否进行定量培养elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义37名连续收治的患者，经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性明确污染 3(8.1%)可能污染 30(81.0%)不能明确是否污染 2(5.4%)念珠菌肺炎 0RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149下呼吸道分离出念珠菌的意义结 论非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到念珠菌属,即使浓度很高,也可能没有深部念珠菌病应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是否开始抗真菌治疗RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149病例4–病因学检查结果痰标本6月15日PCPPCR(+)6月18日PCP涂片(+)床旁检查的重要性有时体格检查可能提供比培养更为重要的资料病例5赵某,F/72yo,C8090972004年8月2日因“左乳肿块9个月”入院PMHxHTNx10yrsDMx10yrs2004年8月5日右乳肿物切除活检+左乳癌改良根治术病理:乳腺腺病,部分腺瘤形成伴钙化病例5POD38/8拔除引流(腋窝+皮瓣)POD58/10打开切口敷料切口内下方皮瓣7x8cm红肿,血运不良,触诊有波动感切开后红褐色稀薄脓液5mlPOD78/12皮瓣感染处仍有红褐色稀薄脓液,皮瓣血运欠佳,皮瓣下部分软组织变黑予多处横行切开,生理盐水冲洗,纱条引流B超:右乳腺体及左腋下低回声脓性分泌物培养:(–)POD88/13右侧乳腺切口外缘少许脓性渗出,扩大该间隙未见脓液左乳皮瓣内下象限血运略好转,内上象限红肿左腋下轻度波动感脓性分泌物培养及涂片:(–)病例5POD108/14右乳切口引流处红肿,引流条少许脓性渗出皮瓣感染处极少许红褐色稀薄脓液病变中央皮瓣明显坏死倾向切除坏死皮瓣脓性分泌物培养及涂片:(–)POD128/16左乳及右乳切口组织压片:放线菌组织培养:放线菌POD138/17右乳切口引流处红肿加重左侧上臂内上侧红肿处出现窦道,深3.5cm,黄色澄清液体左乳组织及左腋下组织均找到革兰阳性细杆菌病例5病例5病例589101112131415161718192021WCC26.028.528.225.127.227.328.920.517.515.612.711.6G%85.386.386.186.984.982.780.279.080.178.776.977.5希刻劳西力欣克林美泰能稳可信环丙青霉素病例55678910111213141516171824252627PCNG1920212223病例5经验性抗生素的选择广谱抗生素碳青霉烯:亚胺培南,美罗培南(不包括厄他培南)抗菌谱:GPC,GNRs,铜绿假单胞菌,厌氧菌弱点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,窄食单胞菌,军团菌ß-内酰胺/ß-内酰胺抑制剂抗菌谱:GPC,GNRs(ESBLs),铜绿假单胞菌,厌氧菌弱点:MRSA,AmpC,李斯特氏菌,军团菌头孢他啶抗菌谱:GNRs,铜绿假单胞菌弱点:MRSA,AmpC,ESBLs,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌,拟杆菌头孢吡肟抗菌谱:GPC(

金黄色葡萄球菌),GNRs(AmpC,某些ESBLs),铜绿假单胞菌弱点:MRSA,李斯特氏菌,肠球菌,军团菌,拟杆菌头孢菌素的区别革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+3+1头孢吡肟的抗菌作用经验性抗生素应该如何选择?要求广谱对

-内酰胺酶的水解作用稳定对-内酰胺酶的诱导能力低可供选择的抗生素碳青霉烯

-内酰胺/

-内酰胺酶抑制剂四代头孢菌素

-内酰胺对

-内酰胺酶的诱导能力头霉素类和碳青霉烯类氨基青霉素类替卡西林脲基青霉素第一、二、三代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂第四代头孢菌素单胺类强弱稳定性和诱导能力的区别对-内酰胺酶水解作用的稳定性对

-内酰胺酶的诱导能力强弱不稳定一代头孢菌素,氨苄青霉素,头孢西丁二代与三代头孢菌素,脲基青霉素,单胺类稳定碳青霉烯Temocillin,四代头孢菌素,

-内酰胺酶抑制剂纽约医院ICU革兰阴性杆菌抗生素耐药性的发生和控制抗生素处方的改变:

-内酰胺/

-内酰胺酶抑制剂抗生素的月用量(g/mth)抗生素前后p

值头孢噻肟1,43228316478<.001克林霉素59416710862<.001万古霉素58813631398<.001头孢唑林724187531209.002头孢他啶677197229117<.001亚胺培南136578947.004庆大霉素43.8