ICU专科护士培训班讲义 脊髓损伤

脊髓损伤北京积水潭医院脊柱外科袁宁M.D.概述脊髓损伤导致截瘫已经是医院中常见的疾病，发生率为20－40人/百万人/年。高发生率（美国为3.0-3.5/10万）、高致残率（全瘫占67%）、高耗费（美国为5-7万美元/患者/年）、低死亡率（<5%）的特点

我国现有脊髓损伤患者超过200万人，并且以惊人的速度在增长，受伤者以中青年损伤为最多。每年用于治疗脊髓损伤方面的费用达几百亿人民币。随着现在医学技术的发展，脊髓损伤后患者死亡率降低，大多数患者后半生都将在轮椅上度过，为家庭和社会带来了极大的负担。急性脊髓损伤的处理流程院前急救美国由于改良了脊柱固定技术，使完全性损伤的发生率由75.8％降至22.1％，入院时间平均为伤后6.4h左右急救处理(1)建立呼吸通道，(2)脊柱制动，(3)记录运动感觉评分（ASIA)，(4)留置尿管，(5)静脉应用甲基强的松龙（必须伤后8h内开始应用），(6)脊柱X线检查，(7)常规化验检查（包括血气），(8)置入胃管，(9)固定其它骨折，(10)进入脊柱外科脊柱外科的处理重建脊柱稳定性。由于早期康复的需要，脊柱内固定或外固定（Halo-West等)是必须的胸腰椎应当尽早进行手术，颈椎损伤根据病情可1周内进行对影像学与临床（ASIA标准）均显示为完全性脊髓损伤者，无必须手术减压指征多节段坚强内固定有利于早期康复的开展2000脊髓损伤神经学分类

国际标准（ASIA2000）四肢瘫（tetraplegia.而不用quadriplegia）指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。2截瘫（paraplegia）指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。3皮节（dermatome）指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。4肌节（myotome）指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。5神经平面、感觉平面和运动平面：神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。6部分保留带：此术语只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围为部分保留带。分类诊断脊髓损伤水平1-1感觉平面（SLsensorylevel）

保持正常感觉（痛、温、轻触觉）的最低脊髓节段（左右可以不同）。感觉水平依据对身体两侧的28对感觉关键点（keypoint）的检查确定。1-2感觉评分（sensoryscore）0缺失1障碍（部分感觉障碍，包括感觉过敏）NT无法检查（因患者昏迷等原因）疼痛检查时，不能区别钝性和锐性刺激者疼痛检查为“0”，触觉可为1-2分。正常感觉总分224分。1-3感觉检查选择项目位置觉、深压觉、深痛觉。应用缺失障碍正常分级。建议每一肢体只查一个关节（食指，拇指）。2-1运动平面（MLmotorlevel）

保持正常肌力（本节段3级，上节段5级）的最低脊髓节段（左右可以不同）。运动水平依据对身体两侧各10组关键肌（keymuscle）的检查确定。

2-2运动评分（MSmotorscore）依据MMT0-5级分级法评分。NT无法检查（因肢体骨折等原因）运动评分表2-3运动检查选择项目建议测定膈肌（透视）、三角肌、腹肌（Beever征）、腘绳肌、内收肌。按无、减弱、正常评级。脊髓损伤程度1不完全性脊髓损伤（IncompleteSCI）如果在神经平面以下包括最低位的骶段（S4-S5）保留部分感觉或运动，则此损伤被定义为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩。2完全性脊髓损伤（CompleteSCI）指最低骶段（S4—S5）感觉和运动功能完全消失。肛门反射的存在不表示是不完全性损伤。ASIA残损分级（改良Frankel分级）A完全性损害：在骶段S4——S5无任何感觉和运动功能保留。B不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能,但无运动功能。C不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。D不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。E正常：感觉和运动功能正常。注：当一个患者被分级为C或D级时，必须是不完全性损害，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。该患者必须具备如下2点之一：肛门括约肌有自主收缩；运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。临床综合症中央综合症布郎—塞卡综合症前柱综合症圆锥综合症马尾综合症中央综合症

病变几乎只发生于颈段，尚存骶部感觉，上肢肌力减弱重于下肢。布郎—塞卡综合症病变造成较为明显的同侧本体感觉和运动的丧失，对侧的痛温觉丧失。前柱综合症

病变造成不同程度的运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在。圆锥综合症

脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤，病变部位在图3所示B处时常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图3所示A处时，偶尔可以保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。马尾综合症椎管内的腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位如图3所示C处。SCI并发症的预防与处理急性期常见问题呼吸道感染压疮低钠血症深静脉血栓与肺栓塞体位性低血压、窦性心动过缓、植物神经过反射异位骨化后期常见问题泌尿系感染、膀胱结石、肾积水、肾功能衰竭压疮抑郁症截瘫神经痛痉挛慢性腰背痛泌尿系管理感染菌株主要为大肠埃系氏菌、绿脓假单胞菌完全性脊髓损伤患者的泌尿系感染发生率明显高于不完全性脊髓损伤患者间歇导尿可明显降低脊髓损伤患者的泌尿系感染率已经成为国际上的共识常用排尿方法无菌间歇导尿清洁间歇导尿定期更换尿管耻骨上膀胱造瘘反射排尿、压腹排尿骶髓电刺激、人工括约肌、膀胱再造、肉毒素注射采用何种方式取决于病情、患者意愿、生活环境、经济情况危险情况耐药菌、霉菌感染所致的肾盂肾炎逼尿肌括约肌不协调导致肾积水膀胱刺激导致植物神经过反射低钠血症543例患者中发生低钠者202例，占全部病例的37.2%首次发生低钠的时间平均为伤后6.8±5.4天、平均值130.6±4.3mmol/L13例出现神经精神症状，包括神志淡漠、失眠、谵妄、幻听、呼吸抑制等13例出现神经精神症状的患者均接受静点高张盐水治疗，其中7例并加以脱水和限水治疗，所有患者血钠都回升至120mmol/L以上，但有两例患者因呼吸抑制、深昏迷抢救无效死亡脊髓损伤平面和低钠血症发生率的关系脊髓损伤平面与程度和低钠血症发生率的关系处理原则脊柱脊髓损伤患者低钠血症的发生率与患者脊髓损伤平面和程度有相关性。其原因与过量水负荷、脊髓损伤后肾脏排水保钠能力下降等因素有关。治疗原则以积极预防为主，一旦发生低钠血症，应予补充钠盐并适度限水。必须注意急性重度低钠血症致脑水肿的可能。一旦出现神经精神症状，要尽快静点高渗盐水及脱水和严格限水治疗。应注意SIADH的可能。对于SIADH，治疗以限水为主。脊柱脊髓损伤患者低钠血症的一般预后良好，但如果忽视急性重度低钠血症致脑水肿的可能，治疗不及时可导致患者呼吸衰竭、昏迷甚至死亡。肺部问题ASIA运动评分越低者，肺部感染发生率越高，其中，最初评分低于6分者肺炎发生率明显高于其它组[P<0.005]强直性脊柱炎患者发生颈脊髓损伤出现肺部感染的可能性非常高5例急性重度低钠血症患者，2例出现呼吸中枢功能衰竭并死亡45例C2、C3脊髓损伤患者4例出现急性呼吸衰竭（3例为完全性脊髓损伤），其中3例出现二氧化碳潴留致高碳酸血症急性颈脊髓损伤患者的呼吸系统功能障碍呼吸肌麻痹会引起：（1）患者不能主动呼气。（2）肺不能完全充分地扩张。（3）当吸气肌丧失部分功能时，由膈肌运动产生的胸膜负压会使胸廓变形，造成与呼吸反向的运动，胸廓丧失弹性；此时，肋间隙在吸气时向内陷。（4）增加呼吸的能量消耗，降低运动效率。（5）腹肌无主动收缩时，患者不能咳嗽。（6）肺组织有些部分不能完全膨胀，分泌物无法排出，这将造成微小的肺不张，随后会使肺组织发生纤维变性。（7）

急性损伤后小范围的肺萎陷，会影响通气，并可能造成一过性的低氧血症。（8）肌肉的有效功率降低，残留呼吸肌承受的负荷增大，这将使呼吸肌疲劳，甚至呼吸衰竭的可能性增大。急性颈脊髓损伤后的呼吸道管理方案①.专门的康复治疗师帮助患者进行吸气锻炼②.振动、叩击患者胸部以利排痰③.辅助咳嗽(单人或双人排痰法)④.经纤维支气管镜吸痰⑤.严格掌握气管切开指征,以利吸痰⑥.护士每2小时给患者进行一次翻身,同时叩背排痰⑦.体位引流⑧.气道湿化首先是加强体位引流，严格按照呼吸道管理方案对患者进行呼吸道管理；第二是呼吸训练，康复治疗师帮助并指导患者进行膈肌训练及呼吸肌训练，维持胸廓的活动度；第三是早期手术，即在伤后7－10天脊髓稳定后进行手术，早期抬高床头，早期下床（轮椅活动），同时进行呼吸训练，这些都是降低死亡率的重要因素。压疮护理：轴向翻身每2小时一次。局部避免剪切力、潮湿、避免烫伤深静脉血栓合肺栓塞DVT的发生高峰为伤后30天左右,多数作者认为未使用低分子肝素前的发生率在20％－30％之间.较老的女性（36以上）、四肢麻痹的男性、肥胖、癌症的患者DVT的发生率较高。早期（伤后72小时内使用）使用低分子肝素、下肢气压助动泵可有效减少DVT的发生（降至2％－27％），且两种方法疗效相当。护理要点每日观察病人,发现下肢肿胀、痰中有血要立即报告医生每日气压循环助动泵治疗两次指导患者家属进行小腿三头肌牵拉训练避免下肢输液循环系统体位性低血压：斜床站立、腹带、弹力袜、淡盐水、管通窦性心动过缓：阿托品、起搏器植物神经过反射：T6以上患者多见，头痛、血压高、面色潮红、心率减慢、截瘫平面以上出汗，可导致颅内出血。去除截瘫平面以下的刺激、抬高床头、心痛定舌下含服异位骨化异位骨化的高峰为伤后120天。过度活动可能与HO的发生有关。急性脊髓损伤后早期异位骨化可通过检测血CRP、CKP发现，CRP的升高与HO正相关，并随病情缓解而下降。一旦确诊，早期制动、冷敷、使用羟乙磷酸二钠等药物治疗，可能有一定疗效。康复训练体位及其体位变换

体位变换的目的△维持良肢位：在康复护理中，身体的正确姿势是及其重要的，正确的体位可防止或对抗痉挛姿势的出现，也叫良肢位。△缓解肌痉挛：体位的变换有助于预防或减轻痉挛的出现或加重。△预防畸形：可预防肌肉——骨骼的畸形。△预防并发症：定时体位变换有助于并发症的预防，特别是压疮，及循环问题的出现（DVT）。患者仰卧时，其下肢肢位如下：髋关节：伸展并轻度外展；膝关节：伸展，但不可过伸；脚趾：伸展。在患者两腿之间放一两个垫子或枕头，以保持其髋关节轻度外展，并可预防内侧髁及内踝骨突起部位受压。四肢瘫患者上肢肢位肩：内收，中立位或前伸，不要后缩。肘：伸展，这对肱二头肌肌力三级以上而三头肌瘫痪的C5、C6脊髓损伤患者特别重要，可有效的防止肘关节挛缩。如果二头肌力量过强，可在患者前臂绑枕头或用支具以保持其伸展位。腕：背屈，大约45度。手指：轻度屈曲。拇指：对掌位，预防形成丧失功能的“猿手”。患者双上肢放在身体两侧的枕头上。肩下垫的枕头要足够高，确保两肩不致后缩。如果因肩部疼痛要保持前伸时，可用软垫垫在一侧或两侧肩关节下，必要时可用两个枕头垫在前臂或手下面，使手的位置高于肩部，这样可以预防静止的肢体发生重力性肿胀。侧卧位患者侧卧位的肢位摆放方式如下：下肢：髋关节及膝关节：屈曲位，两腿之间垫上双枕，使上面的腿轻轻地压在下面的腿上。踝关节：背屈。脚趾：伸展。下面的上肢：肩呈屈曲位，上肢放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压。肘关节：伸展。前臂：旋后位，并用一放在床边台子上的枕头支撑。上面的上肢：也是旋后位，但要在胸壁和上肢之间垫上一个枕头。

手：即使手处于麻痹状态，在急性期保持良好的位置，对将来的功能恢复是十分重要的。要避免使患者发生重力性水肿。一旦发生，就会引起难以抑制的关节挛缩。如果保持患者掌指关节侧韧带处于最大紧张状态，即掌指关节屈曲90度，就可以预防重力性水肿的发生。为了防止发生水肿，并使手保持良好的功能位，可使用支具治疗。支具可使患者保持腕关节背屈45度，掌指关节屈曲90度，指间关节屈曲30度，拇指内收肌完全展开，拇指处于对撑位。每天要将支具取下数次，以便清洗支具和进行运动治疗、作业治疗，并检查皮肤的压痕。此支具一般可连续使用8周。

卧位至坐位的步骤

从抬高床头→半坐位→坐位→轮椅训练

抬高床头30°，耐受1.5小时后可逐步抬高床头，每日抬高5°逐步过度到坐位，也可进行站床训练（是防止体位性低血压的好方法）（附图）△坐位：当病情允许时应鼓励患者及早坐起或进入轮椅之前进行抬高床头训练，这样可预防多种并发症，尤其是体位性低血压。

对颈椎损伤患者可采取腰围，腹带，下肢用弹力绷带或长筒袜，以预防体位性低血压，患者如出现不适可迅速降低床头，如患者坐在轮椅上，要立即将轮椅向后倾斜，待患者呼吸症状缓解后，缓慢将轮椅恢复原位。

患者进行体位变换后密切观察有无低血压症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力模糊等。被动活动麻痹肢体的被动运动（PASSIVEMOVEMENTS），可以促进血液循环，保持关节和软组织的最大范围。在患者受伤入院的第一天就要开始进行这种训练。在患者处于脊髓休克期内，即受伤的大约头6周内，要每天进行两次被动运动，可每天做一次，一直持续到患者能够进行主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。进行被动运动，患者每个肢体每次大约活动5分钟，被动运动的大部分时间用于肢体缓慢的整体活动，以促进血液循环。另外，每个始于近端而在远端负重的关节，包括掌、跖的关节，都要进行数次全范围的活动，并要以适当的活动形式防止出现肌肉短缩。关节被动运动操作要缓慢、轻柔，并有节奏地进行，以避免损伤既无感觉又未受保护的关节和其它麻痹的组织结构。被动运动时，还一定要考虑到患者的既往病史和年龄因素的限制。当反射功能恢复后，活动肢体时要特别小心，以免发生或加重肌肉的痉挛。要注意避免握患肢和其它突然的快速动作。如果在进行某项活动中发生肌肉痉挛，治疗师要稳固地把持住患者肢体，待痉挛缓解之后方可继续被动运动。为对抗肌肉痉挛而作强迫性的被动运动，会造成患者肢体的损伤甚至骨折；在发生踝阵挛时，唯一的方法就是使踝关节完全背屈，抑制肌肉痉挛，一直到足部放松为止，但运动要稳固而轻柔。进行被动运动要注意下列事项：（1）

要避免活动范围过大。特别是膝关节和髋关节的活动范围不可过大。因为任何组织的拉伤都会成为关节周围异位骨化的透发因素。（2）

髋关节外展限制在45度以内，以避免大腿内侧结构被拉伤。对患膝关节内侧要一直加以保护，防止拉伤内侧韧带。（3）

当患者下段胸椎或腰椎有骨折时，作屈膝髋动作时要小心，勿使其腰椎活动。如果运动时患者感到疼痛，屈曲动作就要限制在无痛范围之内，并随着骨折部位疼痛的减轻而逐渐扩大活动范围。患者仰卧位时，要完成膝关节完全屈曲动作，就需要同时使髋关节外旋。（4）

直腿抬高的同时，踝关节背屈可以增加对跟腱的牵拉作用。（5）

禁止同时屈曲腕关节和手指，因为这个动作可造成伸肌肌腱的损伤，导致其活动能力和功能的丧失。肩胛一定要保持患者肩胛的活动能力。治疗师要在患者平卧位或侧卧位时为之进行肩胛被动运动，同时支持好其肘关节。当患者上提肩胛的肌肉有神经支配，但其拮抗肌麻痹时，被动地压低其肩胛是很重要的。在患者肢体不能进行生理的或被动的运动时，对受限的关节可采取辅助的关节滑动手法（GLIDINGTECHNIQUES），以保存其活动能力。轮椅轮椅是康复患者很重要的代步工具，日常生活的许多动作都要借助轮椅来完成。如：床-轮椅-便器-轮椅-训练台的转移，训练师应帮助患者学会使用轮椅。轮椅移乘的训练平衡能力的训练上肢肌力的训练

根据患者的不同年龄，不同体型，不同疾病来选择适合患者自己使用的轮椅及椅垫。

保证患者乘轮椅的姿势正确，使身体在轮椅的坐位中间，两侧有一定的活动空间，身体尽量向后靠，以保持稳定性，身体不能保持平衡者，应用安全带或高背轮椅，如四肢瘫患者。

为避免压疮，应放坐垫，长时间乘轮椅，应定时进行臀部减压，每20分钟减压一次，每次3～5秒，也可支撑、倾斜、向后靠轮椅等。

教会患者正确使用轮椅的方法及轮椅移乘的技能。压疮预防的健康教育：患者卧床期间皮肤的护理是康复职员的责任，患者一旦能活动，就要学会皮肤的自我护理只有对患者进行预防压疮的健康教育和使之掌握自我护理的科学方法，才能使患者在以后的生活中避免发生压疮。

皮肤自我检查对身体麻痹区域的自我护理，应该成为患者的日常生活中不可缺少的一部