流行性出血热护理本科

肾综合征出血热

(

hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome，HFRS)

共九十页概论(gàilùn)肾综合症出血热又称流行性出血热(

epidemichemorrhagicfeverEHF)

病原体为汉坦病毒自然疫源性疾病鼠为主要传染源本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要表现广泛流行于亚欧非美洲等31个国家(guójiā)，我国为重疫区共九十页一、病原学共九十页

病原学流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科汉坦病毒属负性单链RNA病毒呈圆形或卵圆形，直径约80～120nm，外有双层膜，由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成S基因编码核蛋白：主要结构蛋白，有较强免疫性和稳定的抗原二定簇，感染后抗体出现早，可用于早期诊断M基因编码膜蛋白：其中(qízhōng)含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体；具有血凝活性，有利于病毒颗粒年附于受感染宿主细胞表面，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用L基因：编码RNA多聚酶共九十页病原学血清学分型，汉坦病毒至少可分为20个型，前4型经WHO认定：

I型汉滩病毒——野鼠型HantannVirusII型汉城(hànchénɡ)病毒——家鼠型SeoulVirusIII型普马拉病毒——棕背鼠型PuumalaVirusIV型希望山病毒——田鼠型ProspectHillVirus

我国流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒型，前者毒力强，感染后病情重

共九十页消毒(xiāodú)与灭活不耐热、酸，37℃以上和PH5.0以下易灭活。56℃30分钟、100℃1分钟灭活EHFV对乙醚(yǐmí)、氯仿、去氧胆酸盐敏感对紫外线、酒精、碘酒敏感共九十页二、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)共九十页宿主(sùzhǔ)动物和传染源世界上有170多种动物自然(zìrán)感染汉坦病毒，我国有53种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、褐家鼠、大林鼠等。其它动物猫、猪、狗、家兔等我国主要宿主动物、传染源为黑线姬鼠、褐家鼠、林区为大林姬鼠个别患者血、尿携带EHFV，接触后感染人不是主要的传染源共九十页黑线(hēixiàn)姬鼠共九十页褐家鼠共九十页传播(chuánbō)途径呼吸道传播：老鼠带有病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶消化道传播：进食被老鼠排泄物污染的食物，可经口腔和胃粘膜而感染接触传播：被老鼠咬伤或破损伤口接触老鼠带有病毒的排泄物和血清母婴传播：孕妇感染此病毒后，可经胎盘感染胎儿(tāiér)虫媒传播：寄生在鼠类身上的螨传播共九十页易感性普遍易感疫区人群(rénqún)隐性感染率低，隐形感染率5％～8％，野鼠型1％～4%，家鼠型5％～16%病后能获得持久性免疫，各型间有交叉免疫共九十页流行(liúxíng)特征地区性：主要在亚洲，其次欧洲和非洲

我国疫情最重，除青海、新疆外，29个省、市均有发病，占全球累积报告例数的90%季节性和周期性：四季均可发病，但有明显高峰期黑线姬鼠传播的发病高峰在11月～次年1月，次高峰在5～7月褐家鼠传播的发病高峰在3～5月大林姬鼠传播的发病高峰在夏季人群(rénqún)分布:主要为男性青壮年，占总发病的2/3共九十页2005年1月～2月疫情分布(fēnbù)情况共九十页2000-2005全国(quánɡuó)流出热月分布共九十页年龄(niánlíng)分布共九十页三、发病(fābìng)机制共九十页发病(fābìng)机制EFHV与血小板、内皮细胞、单核细胞结合后进入(jìnrù)细胞内细胞内、多种组织内繁殖病毒血症病毒免疫反应细胞变性、坏死和凋亡，器官损害共九十页发病(fābìng)机制病毒直接作用免疫作用免疫复合物引起(yǐnqǐ)损伤（III型变态反应）其他免疫应答（I、II、IV型变态反应）各种细胞因子和介质的作用共九十页病毒(bìngdú)直接作用及其证据患者有病毒血症期及相应的中毒症状不同血清型的病毒致病性不同患者几乎所有脏器组织中均可检出EHF抗原，基本病变部位血管内皮细胞中在排除细胞(xìbāo)免疫和体液免疫的情况下，体外培养正常人骨髓细胞(xìbāo)和血管内皮细胞(xìbāo)，感染EHFV后出现细胞(xìbāo)膜、细胞(xìbāo)器损害共九十页免疫(miǎnyì)作用III型变态反应（免疫复合物损伤型）免疫复合物（IC）的形成和沉积是本病血管和肾脏损害及其他病理变化的重要原因其他免疫应答早期特异性IgE抗体升高Ⅰ型变态反应EHF患者血小板中存在免疫复合物Ⅱ型变态反应电镜发现淋巴细胞攻击(gōngjī)肾小管上皮细胞，说明病毒可通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞IV型变态反应共九十页病理解剖全身小血管的广泛损伤是本病的基本病变血管病变肾脏病变心脏病变

脑垂体及其他脏器(zānɡqì)病变免疫组织检查

共九十页四、临床表现共九十页一般(yībān)表现潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见典型(diǎnxíng)病例病程中有5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期非典型和轻型可越期重型可出现发热期、休克期、少尿期重叠共九十页发热(fārè)期发热全身中毒症状(zhèngzhuàng)毛细血管损伤共九十页发热(fārè)期发热热型：稽留热、弛张热多见。起病急，T39～40℃热程：多为3～7日，少数10天以上。体温越高，热程越长，则病情越重。少数以低热(dīrè)、胃肠道和呼吸道前驱症状开始轻型者热退后缓解，重型者热退后加重共九十页发热(fārè)期全身中毒症状：全身酸痛、头痛、腰痛三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。重者眼压增高，视力模糊。胃肠症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻神经精神症状：嗜睡、烦躁(fánzào)、谵妄、抽搐，多发展为重型共九十页发热(fārè)期毛细血管损害：充血、出血(chūxiě)、渗出水肿征、肾损害充血出血：三红：醉酒貌，面红、颈红、胸红粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部皮肤出血：腋下、胸背部呈条索状或搔抓样斑点粘膜出血：软腭针尖样出血点，眼结膜片状出血，少数鼻出血、咯血、黑便、血尿，如4—6天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔道大出血，则为DIC渗出水肿征：球结膜水肿，部分出现腹水，轻重与病情相关肾损害：发热2～3日即可出现，尿量减少、蛋白尿、尿镜检管型共九十页结膜(jiémó)水肿共九十页结膜(jiémó)充血共九十页皮肤(pífū)出血共九十页结膜(jiémó)出血共九十页粘膜(zhānmó)出血共九十页皮肤(pífū)淤斑共九十页皮肤(pífū)淤血共九十页低血压休克(xiūkè)期病程：一般发生于4～6日，迟者8～9日出现出现时间：发烧末期或热退同时出现血压下降。少数热退后出现，轻型可不出现持续时间：一般1～3天，短者数小时，长者达6天以上，与病情轻重(qīngzhòng)、诊疗措施及时正确与否有关共九十页低血压休克(xiūkè)期临床表现：初始面色潮红、四肢尚温暖血压下降血容量继续下降：面色苍白、四肢厥冷，脉搏细弱，尿量减少。脑供血不足：烦躁、谵妄。顽固(wángù)休克：组织灌注不良，导致紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能不全共九十页少尿期病程：一般发生于5～8日出现时间：继休克(xiūkè)期出现，亦可与之重叠或直接由发热期转入持续时间：一般2～5天，短者1天，长者达10余天共九十页少尿期临床表现尿毒症尿量减少：少尿或无尿氮质血症：少数表现为无少尿型氮质血症消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，常有顽固性呃逆神经系统症状：头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐高血容量综合征：体表静脉(jìngmài)充盈，脉搏洪大，脉压差大，脸部胀满，心率加快；肺水肿；水钠潴留、腹水DIC：出血加重，少数颅脑或内脏出血酸中毒：呼吸增快或深大呼吸电解质紊乱：低血钠、高血钾共九十页多尿期新生的肾小管吸收功能(gōngnéng)未恢复，尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿病程：一般发生于9～14日出现时间：继少尿期出现，亦可由发热期或低血压休克期转入持续时间：通常持续7～11日，短者1天，长者达数月共九十页多尿期根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡多尿早期：每日尿量超过2000m1，氮质血症未改善，症状仍重多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1，少数尿量可达15000ml。此期若水和电解质补充不足或继发感染(gǎnrǎn)，可发生继发性休克、低血钠、低血钾共九十页恢复期病程第3～4周，尿量逐步恢复为2000ml以下(yǐxià)精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1～3个月才能完全恢复少数遗留高血压、心肌劳损和垂体功能减退等症共九十页五、并发症共九十页并发症腔道出血：

如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起(yǐnqǐ)继发性休克死亡。中枢神经系统合并症：

包括病毒性脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以上诊断。共九十页并发症肺水肿常见于休克期和少尿期

成人呼吸窘迫综合征(ARDS)∶是由于(yóuyú)严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%心衰性肺水肿∶由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。共九十页并发症继发性感染可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致重要脏器损伤可引起心肌(xīnjī)损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭共九十页六、实验室检查(jiǎnchá)共九十页血常规检查(jiǎnchá)初期中性粒细胞增多，重症者呈类白血病反应3日后WBC：（15～30）×109/L，重者（50～100）×109/L4～5日淋巴细胞增多，出现异型淋巴细胞血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高血小板：病后第2天开始减少，可有异型血小板．休克(xiūkè)期与少尿期达最低值，多尿早期回升共九十页异型淋巴细胞共九十页尿常规尿蛋白：发热的第2～3天出现尿沉渣：可见巨大融合细胞，细胞内可检出EHF病毒(bìngdú)抗原．镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，重症病人尿中有膜状物共九十页血液(xuèyè)生化检查尿素氮（BUN）和肌酐（CR）：休克期始上升(shàngshēng)血气分析：发热期以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主电解质：各期中血钠、氯、钙、钾异常共九十页免疫学检查(jiǎnchá)特异性抗原检查：免疫荧光法或ELISA法，胶体金法更敏感早期血清及中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、尿沉渣检出EHF病毒抗原特异性抗体(kàngtǐ)检查：双份血清滴度上升4倍以上有诊断价值IgM1：20（+）IgG1：40（+）共九十页PCR技术(jìshù)应用(yìngyòng)RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高共九十页其他(qítā)检查肝功能：50％患者ALT升高，少数胆红素升高心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌损害，高钾或低钾改变眼压：增高(zēnggāo)，重症者视乳头水肿胸片：30％患者有肺淤血和肺水肿，20％患者可见胸腔积液B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强共九十页诊断(zhěnduàn)依据流行病学史：疫区、季节、鼠接触史临床特征

3大主症：发热、充血出血和肾损害5期经过：发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期实验室检查①WBC升高，②异型淋巴细胞出现，③血小板减少(jiǎnshǎo)，④尿蛋白大量出现，⑤血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原，⑥血清中检出特异性IgM抗体。⑦PCR检测EHF病毒RNA共九十页七、治疗共九十页治疗(zhìliáo)原则以综合(zōnghé)治疗为主，早期抗病毒，中晚期对症治疗原则：“三早一就”

早发现、早休息、早治疗、就近治疗“把三关”

休克关、肾衰关、出血关共九十页发热(fārè)期的治疗治疗原则：抗病毒治疗4日内利巴韦林1g静滴每日一次，3～5天减轻外渗降低血管通透性，平衡液1000ml/日20%甘露醇125～250ml静用改善中毒(zhòngdú)症状

降温：地塞米松5～50mg静滴;呕吐：胃复安10mg肌注预防DIC低右+丹参，必要时肝素0.5～1mg/Kg共九十页低血压休克(xiūkè)期的治疗原则：补充血容量：早期、快速、适量争取4h血压稳定，晶体液以平衡盐液为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”。不宜应用全血纠正酸中毒5％碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳(èryǎnghuàtàn)结合力结果分次补充，或每次5ml／kg。血管活性药物与肾上腺皮质激素应用

多巴胺、阿拉明、654-2、酚妥拉明，地塞米松共九十页少尿期的治疗(zhìliáo)原则：稳定内环境(huánjìng)促进利尿导泻透析治疗共九十页少尿期的治疗稳定(wěndìng)内环境严格控制输入量：量出为入，宁少勿多每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500～700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。供给充分热量，减少蛋白(dànbái)分解

主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200～300g)。有酸中毒时纠酸共九十页少尿期的治疗促进(cùjìn)利尿减轻(jiǎnqīng)肾间质水肿：20%甘露醇125ml静推速尿:小量增至100～300mg/次静推4～6小时后重复血管扩张剂：酚妥拉明10mg静脉滴注山莨菪碱10～20mg静脉滴注共九十页少尿期的治疗(zhìliáo)导泻和透析疗法导泻和放血疗法

常用甘露醇25g，每日2～3次日服亦可用硫酸镁25g或中药大黄20～30g煎水口服放血疗法目前已少用透析疗法

明显氮质血症，高血钾或高血容量(róngliàng)综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析

透析指征：BUN>32mmol/L或每日上升>7.15/d；高血钾>6.5mmol/L；严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；无尿>2d或少尿>5d以上共九十页多尿期的治疗(zhìliáo)原则:移行期、多尿早期：治疗同少尿期多尿后期：维持水电解质平衡，防止继发感染维持水与电解质平衡

给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射防治继发感染

发生(fāshēng)感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物共九十页恢复期的治疗(zhìliáo)补充(bǔchōng)营养，逐步恢复工作定期检查肾功能、血压、垂体功能共九十页八、预防(yùfáng)共九十页预防(yùfáng)控制传染源：灭鼠切断传播途径：防止鼠类排泄物污染食品不用(bùyòng)手接触鼠类及其排泄物防止鼠咬伤防螨、灭螨保护易感人群：疫苗注射，产生特异性抗体，保护率90%以上肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫2针，间隔14天，每次1.0ml。6个月后加强1针。适用疫区16～60岁高危人群共九十页九、护理(hùlǐ)共九十页主要护理(hùlǐ)诊断体温过高：与汉坦病毒感染有关组织灌流量改变：与血管壁损伤血浆(xuèjiāng)大量外渗有关体液过多：组织水肿：与血管通透性增加及肾脏损害有关皮肤完整性受损：皮疹：与血管壁损伤造成出血有关焦虑/恐惧：与病情重和缺乏疾病相关知识有关潜在并发症：出血、肺水肿、继发感染共九十页主要(zhǔyào)护理措施病情观察休息(xiūxi)饮食症状护理皮肤黏膜护理共九十页病情(bìngqíng)观察本病病情(bìngqíng)危重、变化快，治疗关键在于及早发现和防治休克、急性肾衰竭和出血等。因此，及时准确的病情观察是本病护理的重点监测生命体征及意识状态变化充血、渗出及出血的变化三红、三痛皮肤瘀斑腔道出血严格记录24h出入量。注意尿量、色、质变化氮质血症表现有关检查结果共九十页休息(xiūxi)发病后立即绝对卧床(wòchuánɡ)不宜搬动恢复期仍要注意休息，逐渐增加活动量共九十页饮食(yǐnshí)高热量、高维生素、清淡、易消化流质或半流质饮食(yǐnshí)发热期适当补液少尿期限制水、钠、蛋白质摄入多尿期补液补钾出血病人应禁食共九十页症状(zhèngzhuàng)护理高热物理降温为主，但不用酒精或温水(wēnshuǐ)擦浴禁用强烈退热药共九十页症状(zhèngzhuàng)护理循环衰竭迅速(xùnsù)建立静脉通路，及时补液扩容、纠酸、抗休克。注意避免肺水肿吸氧交叉配血、备血各种抢救准备密切观察治疗效果共九十页症状(zhèngzhuàng)护理急性肾衰竭量出为入，宁少勿多利尿、导泻反应并记录二便性状数量高容量综合征：减慢或停止输液(shūyè)；半坐位，双下肢下垂血液透析或腹膜透析共九十页皮肤(pífū)粘膜护理减少对皮肤不良刺激床单位清洁、干燥、平整衣着(yīzhuó)宽松、柔软，及时更换保持舒适体位避免粗暴动作移动做好口腔护理保持会阴清洁共九十页十、健康(jiànkāng)教育共九十页健康(jiànkāng)教育预防教育宣传防鼠灭鼠加强个人防护高危人群接种疫苗病人/家属讲解(jiǎngjiě)有关知识出院后注意事项共九十页对流行性出血热来说下列哪一项是错误的：A、自然疫源性疾病B、动物源性传染病C、病原体是病毒D、基本病理(bìnglǐ)是DICE、高血钾症多发生在少尿期

?共九十页下列描述流行性出血热哪项不正确A.由汉坦病毒引起B.是一种自然疫源性疾病C.鼠为主要传染源D.人-人传播为重要的传播途径(tújìng)E.肾脏损害为本病的特征?共九十页流行性出血热病毒传播途径(tújìng)不包括A.夏天蚊虫叮咬病人然后再叮咬其他人B.吸入鼠类带病毒的排泄物污染的尘土C.进食鼠类带病毒排泄物污染的食物D.孕妇感染的病毒经胎盘感染胎儿E.经过皮肤伤口