耳鼻咽喉头颈外科学各章重点

耳鼻咽喉头颈外科学各章重点

第二篇鼻科学

第一章鼻的应用解剖学及生理学1鼻由外鼻鼻腔和鼻窦三部

分组成。

2外鼻

①由皮肤骨和软骨组成。

②静脉回流外鼻的静脉主要经内眦静脉面静脉汇入颈内静脉内

眦静脉又可经眼上下静脉与海绵

窦相通面部静脉无瓣膜血液可双向流动鼻部皮肤感染可造成

致命的海绵窦血栓性静脉炎

故将鼻根部与上唇三角形区域成为危险三角区。

③运动神经为面神经感觉神经主要三叉神经的眼神经和上颌神

经。

3鼻腔鼻腔经鼻内孔和鼻前庭交通。鼻前庭后界为鼻内孔其

特征是皮肤长有鼻毛并富含皮脂腺和

汗腺易发生用肿皮肤和软骨紧密连接一旦发生拜肿疼痛明

显。

①固有鼻腔前界为鼻内孔后界为后鼻孔有内外顶底四

个壁。内侧壁组成由鼻中隔软

骨筛骨正中版犁骨和上颌骨腭突。

②下鼻甲后端距离咽鼓管咽口仅病理状态下可直接影

响咽鼓管的开放功能。下鼻道外

侧壁前段近下鼻甲附着处骨质较薄是上颌窦穿刺冲洗的最佳进

针位置。

③鼻内镜手术操作一般在中鼻甲筛窦内侧壁标志分前后两部分

外侧进行以免损伤筛板出现

脑脊液漏。

④中鼻甲最常见的变异包括中鼻甲气化中鼻甲反向弯曲。

⑤鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟嗅裂鼻甲和鼻中隔之间

的不规则腔隙称为总鼻道。中鼻道

外侧壁上有两个隆起名钩突和筛泡。两者之间有半月形空隙名半

月裂孔。半月裂孔向前下和

外上逐渐扩大的漏斗状空间名筛隐窝。

⑥由筛隐窝为中心的解剖结构。包括中鼻甲钩突筛泡半月裂

以及额窦前组筛窦和上颌窦

的自然开口。称之为“窦口鼻道复合体

鼻腔黏膜包括嗅区粘膜假复层纤毛柱状上皮分泌浆液辅

助嗅觉和呼吸区黏膜鳞状上皮移

行上皮和假复层柱状上皮黏膜下有丰富的粘液腺和浆液腺分泌

形成粘液毯。

鼻腔血管

①眼动脉筛前动脉和筛后动脉。

②上颌动脉蝶腭动脉是鼻腔血供的主要动脉。鼻腭动脉筛前动

脉筛后动脉上唇动脉和腭大

动脉在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合形成动脉丛称之为利

特尔动脉从是临床上鼻出血

最常见的部位。此区称为利特尔区。

③鼻中隔的前下部的静脉构成静脉丛称为克氏静脉丛

_是该部位出血的主

要来源

④克氏静脉丛和利特尔区称之为“易出血区”。

⑤老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛

称吴氏鼻-鼻咽静脉丛是后鼻部

出血的主要来源。

6.鼻窦上颌窦筛窦额窦蝶窦。上颌窦的底壁即牙槽突常

低于鼻腔底与第二前磨牙和第一第

二磨牙关系密切临床常见“牙源性上颌窦炎”。

鼻窦与炎症相关的解剖特点

共同特点窦口小。②窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。③各窦口

彼此毗邻。

各自特点

上颌窦特点

筛窦特点发育早②蜂窝状结构③解剖最复杂.额窦特点毗邻

前组筛窦，易受其累.蝶窦特点位于各窦后上，单独开口.

7.鼻的生理学

①鼻腔的特殊功能通气过滤清洁加温加湿共鸣

反射嗅觉。

②鼻腔的两个反射鼻肺反射和喷嚏反射。

一.呼吸鼻阻力.鼻周期.

二.过滤清洁鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体.

三.加温加湿:海绵状血窦加.

湿度98%.鼻腔每天分泌液体

1000ml.

四.共鸣

五.反射：鼻肺反射.喷嚏反射

六.嗅觉识别报警食欲情绪

七.分泌和免疫

第二章鼻部症状学鼻阻塞鼻音开放性闭塞性鼻漏

嗅觉障碍鼻源性头痛鼻出血。

鼻出血原因局部原因外伤肿瘤炎症。全身原因循环系

统疾病风湿热血液疾病急性

传染病尿毒症维生素缺乏内分泌失调遗传性毛细血管扩张

症。

OMC窦口鼻道复合体以筛隐窝为中心的解剖结构包括中鼻甲、钩

突、筛泡、半月裂、以及额窦、前

组筛窦和上颌窦的自然开口等。

利特尔区鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集分别由颈内动脉系

统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管

丛是鼻出血的好发部位。

鼻周期正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化

这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态

的影响约间隔2-7小时出现一个周期。

鼻中隔偏曲鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能

障碍如鼻塞、鼻出血和头痛等。

脑脊液鼻漏脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外

伤性骨质缺损、破裂处或变薄处

流入鼻腔。

第七章鼻腔炎性疾病急性鼻炎病因病毒感染是首要

病因或继发性细菌感染最常见的是鼻病毒其次是流感和副流

感病毒。

②临床表现潜伏期1〜3天。鼻腔检查鼻粘膜充血肿胀下鼻

甲充血肿大总鼻道鼻底有较

多分泌物初期为水样以后变为粘液性粘脓性或脓性。上述症状

可逐渐减轻至消失病程约

7〜10天。

③并发症急性鼻窦炎经鼻窦急性中耳炎经咽鼓管急

性咽炎喉炎气管炎支气管炎

经鼻咽部鼻前庭炎直接向前蔓延其他炎症结膜炎

泪囊炎。

④鉴别流感上呼吸道症状不明显和鼻白喉有血涕全身症

状重并发咽白喉。

慢性鼻炎分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。

慢性鼻炎的病因

局部因素急性鼻炎反复发作或未彻底治疗鼻腔及鼻窦慢性

疾病邻近感染性病灶鼻腔用药不当

或过久

职业及环境因素

全身因素全身性慢性疾病营养不良内分泌疾病或失调。慢

性单纯性鼻炎的临床表现

1、鼻塞间隙性、交替性

2、多涕黏液涕、脓涕有时可有头痛头昏、咽干咽痛

3、鼻腔粘膜充血下鼻甲肿胀表面光滑柔软富于弹性探针轻压

之凹陷探针移开后立即复原对减充

血剂敏感

4、分泌物较粘稠主要位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道。

慢性肥厚性鼻炎的临床表现

1、鼻塞持续性

2、鼻涕不多粘液性或黏脓性不易携出

3、常有闭塞性鼻音、耳鸣、耳闭塞感、头痛头昏、咽干咽痛少数

患者可有嗅觉减退

4、下鼻甲粘膜肥厚鼻甲骨肥大。粘膜表面不平呈结节状或桑意

样尤以下鼻甲前端和后端游离缘为甚。

探针轻压之为实质感、无凹陷或虽有凹陷但不立即复原。对减充

血剂不敏感

5、分泌物为粘液性或黏脓性主要见于鼻腔底和下鼻道。

慢性鼻炎的临床分型及鉴别

慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎

鼻塞间歇性、交替性持续性

鼻涕略多粘液性不多粘液性或黏脓性不易携出

嗅觉减退不明显可有

闭塞性鼻音无有

头痛头昏可有常有

咽干咽痛可有常有

耳鸣耳闭塞感无可有

下鼻甲形态粘膜肿胀暗红色

表面光滑

粘膜肥厚、暗红色、表面不平结节状或桑

意状鼻甲肥大

下鼻甲弹性柔软有弹性硬实无弹性

对麻黄碱反应有明显反应反应小或无反应

治疗非手术以手术为主

1、慢性单纯性鼻炎症状鼻塞多涕。检查鼻粘膜充血下鼻

甲肿胀表面光滑柔软分泌物黏稠。

治疗鼻内用糖皮质激素首选鼻腔清洗鼻内用减充血剂

盐酸羟甲哇咻喷剂或麻黄碱滴鼻液

2、慢性肥厚性鼻炎手术治疗切除范围不超过下鼻甲的三分之一

切除过多会引发下鼻甲萎缩。

3、萎缩性鼻炎鼻粘膜萎缩或退行性性变。症状有恶臭呼气有特

殊腐烂臭味是脓痂蛋白质腐败分解产

生称为“臭鼻症”

第八章变应性鼻炎变应性鼻炎是发生在鼻黏膜的变态

反应性疾病以鼻痒喷嚏鼻分泌亢进鼻粘膜肿胀为其主要特

点。

变应性鼻炎的分型

分为常年变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎

分为间歇性鼻炎和持续性鼻炎

临床表现鼻痒②喷嚏③鼻涕大量清水样鼻涕④鼻塞⑤嗅

觉减退

治疗避免接触过敏原②药物治疗抗组胺药减充血药

抗胆碱药等免疫治疗特异性治

疗十一章鼻出血出血部位在鼻中隔前下方的易出血区

鼻出血原因

治疗

一般处理采取坐位或者半卧位。

鼻局部处理手捏鼻翼两侧冷水袋湿毛巾敷前额和后颈。1%麻黄碱

滴鼻液或o.M肾上腺素的棉片置入鼻

腔。

①烧灼法适用于反复少量出血且明确出血点者。原理破坏出

血点组织。用30%~50%硝酸

银或30%三氯醋酸

②填塞法适用于出血较剧渗血面积较大或出血点不明者。有

以下四种方法。

a鼻腔可吸收性材料填塞如纤维蛋白棉用于血友病出血面积较大

者材料可被组织吸收

避免取出填塞物时造成黏膜损伤。

b鼻腔纱条填塞用于出血量大部位不明显者。时间长给予抗生素

填塞时间一般不超过

3〜5天。

c后鼻孔填塞法用于c无效者。

d鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。

③血管结扎法严重出血者。

④血管栓塞法。

再加上全身治疗。

第十三章鼻窦炎性疾病本病的发生和解剖特点有关窦口

小鼻道狭窄而曲折易于阻塞引起鼻窦通气引流障碍。②鼻窦

黏膜和鼻腔黏膜连续炎症常累及。③各窦互相邻近常互相累及。

一、.急性鼻窦炎

①病因邻近器官的感染病灶上列第二前磨牙和第一第二磨牙的

根尖感染拔牙损伤上颌窦均

可引起上颌窦炎症。

②临床表现全身症状畏寒发热食欲减退便秘周身不

适。局部症状鼻塞脓涕头痛

或者局部疼痛。嗅觉改变减退或丧失。

各鼻窦引起头痛的特点急性XX炎

上颌窦眶上额部痛可伴有同侧颌面或上颌磨牙痛晨起轻午

后重。

筛窦痛轻局限于内眦或鼻根。

额窦前额部周期性疼痛晨起即感头痛逐渐加重午后开始减

轻。晚间完全消失次日又重

复发作。

蝶窦颅底或者眼球深处钝痛。

③治疗原则根除病因解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍。控制感染

和预防并发症。

④检查诊断局部红肿和压痛急性上颌窦炎颌面下睑红压额

窦额部红肿眶内上角压痛额窦

前壁叩痛筛窦鼻根内眦红压前鼻腔检查前组鼻窦炎中鼻

道黏脓或脓性物后组见于嗅

裂鼻内镜检查影像学检查上颌窦穿刺冲洗

急性鼻窦炎的治疗原则

1）根除病因

2）解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍

3）控制感染和预防并发症。

二、慢性鼻窦炎

1、临床分型分期

I型单纯型慢性鼻窦炎

1期单发鼻窦炎期多发鼻窦炎期全组鼻窦炎。

II型慢性鼻窦炎伴鼻息肉

1期单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉期多发鼻窦炎伴多发性鼻息

肉期全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。

III型多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和或筛窦骨

质增生。

2、慢性鼻窦炎的临床表现

1、全身症状轻重不等精神不振易倦头痛头昏记忆力减退

注意力不集中等。

2、流脓涕涕多黏脓性或脓性。

3、鼻塞

4、头痛特点伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状多有时间性

或固定部位经鼻内用减充血剂、蒸汽

吸入等治疗后头痛缓解咳嗽、低头位或用力时头痛加重。

5、嗅觉减退或消失

6、视功能障碍。

三、上颌窦恶性肿瘤的临床表现

1、单侧脓血鼻涕

2、面颊部疼痛或麻木

3、单侧进行性鼻塞

4、单侧上颌磨牙疼痛或松动。

四、鼻出血的病因

1、局部因素外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔疾病、鼻腔异物

2、全身病因急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍

或维生素缺乏、肝、肾等慢性疾病和风

湿热等、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调。

3、鼻出血的好发部位

儿童、青少年鼻中隔前下方

中老年鼻腔后段。

4、鼻出血的止血方法

1、烧灼法化学药物烧灼或电烧灼

2、填塞法鼻腔可吸收性材料填塞、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞法、

鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫

3、血管结扎法

4、血管栓塞法。

第三篇咽科学

第一章咽的应用解剖学及生理学咽是呼吸道和消化道上

端的共同通道。起颅底下至第六颈椎。上宽下窄前后扁平咽

分为鼻咽口咽喉咽三部分。

①鼻咽颅底和软腭游离缘平面之间。顶部有丰富的淋巴组织聚集

呈桔瓣状称为腺样体又称

咽扁桃体。咽鼓管圆枕后上方有一处凹陷称为咽隐窝鼻咽癌好发

于此。吞咽时软腭上提与

咽喉壁接触关闭峡部鼻咽和口咽暂时隔开。

②口咽软腭和会厌上缘平面之间。咽峡由上方的悬雍垂软腭游

离缘下方舌背两侧舌腭弓和

咽腭弓共同组成。腭扁桃体位于前腭弓和后腭弓之中。③喉咽会

厌上缘和环状软骨下缘平面之间。喉口两侧各有两个较深的隐窝为梨

状窝。

咽壁分为四层黏膜层纤维层肌层外膜层。

肌层咽缩肌组上中下三对。②咽提肌组协助完成吞咽动

作。③腭帆肌组上提软

腭分隔鼻咽与口咽咽鼓管口开放维持中耳大气压。

筋膜间隙咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙。协调颈部的

自由活动也给病变提供扩散途径。

①咽后隙椎前筋膜和颊咽筋膜之间。婴幼儿咽后有较多淋巴结易

引起咽喉脓肿。②咽旁隙咽外

侧壁和翼内肌筋膜之间。分为前后隙。前隙较小有颈外动脉和静脉

丛通过。后隙较大内有颈内动

脉颈内静脉舌咽神经迷走神经舌下神经副神经交感神

经干通过。

咽的淋巴组织

①咽黏膜下淋巴组织丰富较大的淋巴组织团块呈环状排列称为

咽淋巴环。内环腺样体咽鼓管扁

桃体腭扁桃体咽侧索咽喉壁淋巴滤泡舌扁桃体。外环咽后

下颌下须下淋巴结。

②腺样体位于鼻咽顶壁与后壁交界处。下端课件胚胎期参与凹陷

为咽囊。腺样体出生时即存在

岁最显著岁以后逐渐退化萎缩。

③腭扁桃体即扁桃体。有6~20个扁桃体隐窝。动脉有5支均为

颈外动脉的分支。腭升降动脉面

动脉扁桃体支咽升动脉扁桃体支舌背动脉。

④咽：鼻咽（软腭游离缘平面）口咽（会厌软骨上缘）喉咽

⑤鼻咽：咽鼓管咽口，咽鼓管圆枕，咽隐窝，腺样体（咽扁桃体）

⑥腺样体位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，肥大可影响呼吸引起耳鼻

塞听感和听力减退.

⑦腺样体面容腺样体肥大时患者长期张口呼吸影像面骨发育

上颌骨变长腭骨高拱牙列不奇

上切牙突出唇厚缺乏表情出现所谓“腺样体面容”。

⑧咽隐窝：鼻咽癌好发部位

⑨口咽咽峡由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背和两侧腭

舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。

⑩咽淋巴内环主要由咽扁桃体咽鼓管扁桃体腭扁桃体

咽侧索咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃

体构成。

?喉咽梨状窝喉入口两侧两个较深的隐窝。

?喉咽后壁

?环后隙

【咽科学】

咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分上起颅底下至第

六颈椎上缘平面。正常人咽部长度12cm

咽壁由内到外有4层黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。

咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端1.5cm处。

咽隐窝是位于咽鼓管园枕后方的凹陷区

鼻咽癌常好发与此部位并可通过此

侵入到颅内上方邻近破裂孔。

咽淋巴环淋巴环为黏膜下丰富的淋巴组织所形成

呈环形排列主要有腺样体、咽鼓管

扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环

同时这些淋巴流向颈外淋巴环

即外环有咽后壁淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颁下淋巴结

等构成内外环之间互相沟通。

咽峡由上方的腭垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌

弓和腭咽弓所形成狭窄部分。

鼻咽癌好发部位咽隐窝和顶后壁。颅内侵犯主要途径破裂孔

会厌谷在舌根和会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱裳为舌会厌

正中裳左右各有两个浅凹陷称之

常为异物停留之处。

梨状窝在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝。喉上神经

内支经此隐窝入喉并分布于其粘膜下。

咽的生理学功能呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳

气压、扁桃体免疫功能。

咽部疾病的常见咽部症状咽痛、咽部异物感、吞咽困难、声音

异常、饮食反流。

1、咽峡口咽与口腔的交接部由腭垂、软腭游离缘、舌背、舌腭

弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部

分。

2、腺样体面容腺样体肥大时长期张口呼吸影响面骨发育上

颌骨变长腭骨高拱牙列不齐上切

牙突出唇厚缺乏表情。3、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气

综合征指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气

不足伴有打鼾、睡眠结构紊乱频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜

睡等病征。

4、咽淋巴环咽粘膜下淋巴组织丰富较大淋巴组织团块呈环状排

列包括由腺样体、咽鼓管扁桃体、腭

扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成的内环和由咽后淋

巴结、下颌下淋巴结、须下淋巴结组

成的外环。

咽的功能

1、呼吸功能

2、言语形成

3、吞咽功能

4、防御保护功能

5、调节中耳气压功能

6、扁桃体的免疫功能。

咽的分部

鼻咽颅底和软腭游离缘平面

口咽软腭与会厌上缘平面

喉咽会厌上缘与环状软骨下缘平面。

咽部的两个重要间隙咽后隙、咽旁隙

第五章扁桃体炎急性扁桃体炎

病因乙型溶血性链球菌为主要致病菌

病理分型急性卡他型急性滤泡性急性隐窝性。

临床表现全身症状起病急畏寒高热头痛食欲不振

乏力全身不适便秘

局部症状咽痛吞咽困难下颌下淋巴结肿大幼儿可引起呼吸

困难

急性扁桃体炎可能的并发症

局部并发症扁桃体周脓肿急性中耳炎急性鼻炎及鼻窦炎急

性喉炎急性淋巴结炎咽旁脓肿

全身并发症急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性

肾炎。

慢性扁桃体炎

慢性扁桃体炎的病理分型

增生型腺体肥大、质软

纤维型腺体小而硬与周围粘连

隐窝型脓栓和囊肿成为感染灶。

检查扁桃体和舌腭弓慢性充血粘膜呈暗红色。隐窝有黄白色

干酪样点状物溢出。可见瘢痕凹凸不

平和周围组织粘连。伴有下颌下淋巴结肿大。

诊断反复急性发作的病史是诊断的主要依据。

第九章咽肿瘤鼻咽血管纤维瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤。

常发生于10^25岁青年男性。又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维

瘤”。极易出血活检列为禁忌。

鼻咽癌我国高发男性比女性高2〜3倍。

①病因遗传因素病毒环境因素。

②临床表现鼻部症状鼻涕中带血耳部症状耳鸣闭塞感

听力下降颈部淋巴结肿大常

为首发症状脑神经症状偏头痛面部麻木等远处转移

持续性头痛。

③治疗首选放疗。放疗后可手术清除残余灶。

④鼻咽癌我国高发肿瘤之一颈部肿瘤之首。好发于鼻咽后侧壁

的咽隐窝。

⑤以低分化鳞癌为主。对放射治疗敏感。放疗为主化疗

为辅。

⑥临床表现

⑦鼻部症状回吸性涕中带血鼻塞由单侧变为双侧。

⑧耳部症状早期压迫或阻塞咽鼓管咽口引起耳鸣耳闭听力下降

鼓室积液

⑨颈部淋巴结肿大转移早始为单侧继而双侧

⑩脑神经症状破坏颅底骨或通过破裂孔侵入颅内引起V、VI对脑

神经损害继而累及H、HI、IV

对脑神经而出现头痛面部麻木眼球外展受限上睑下垂等脑神

经受累症状直接侵犯咽旁间

隙或因转移淋巴结压迫引起IX、X、XH对脑神经受损而出现软腭瘫

痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等

症状。

?远处转移骨、肺、肝

?诊断病史临床表现活检可疑者反复活检

?治疗原则放疗为主化疗为辅。

?手术适应症对放疗不敏感者放疗后有残存放疗后复发

鼻咽癌的临床表现

1、鼻部症状涕中带血鼻塞

2、耳部症状耳鸣、耳闭塞感、听力下降

3、颈部淋巴结肿大颈深部上群淋巴结

4、脑神经症状

V、IV、VI、III、偏头痛、面部麻木、复视、上睑下垂视力下

降

IX、X、软腭瘫痪、反呛、声嘶伸舌偏斜。

OSAHS的诊断标准

症状患者通常有白天嗜睡睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现

象

体征检查有上气道狭窄因素

多导睡眠监测检查每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发

作30次以上或睡眠呼吸暂停通气指数

25次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。

影像学检查显示上气道结构异常。

0SAHS的常见阻塞部位

1、鼻腔及鼻咽部狭窄

2、口咽腔狭窄

3、喉咽腔狭窄

第十一章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症

是指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足

伴有打鼾睡眠结构紊乱

频繁发生血氧饱和度下降白天嗜睡等病征。

睡眠呼吸暂停低通气指数实质平均每小时睡眠中呼吸暂

停和低通气的次数单位次/小时。临床表现睡眠打鼾

白天嗜睡记忆力减退晨起口干头痛性功能障碍烦躁儿

童遗尿。

诊断症状白天嗜睡睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象

体征上气道有狭窄因素多导睡

眠监测小时30次AHI大于5次阻塞性为主影像学显

示上气道结构异常

5、病因

上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄

鼻腔及鼻咽部狭窄

口咽腔狭窄

喉咽腔狭窄

上气道扩张肌肌张力异常

呼吸中枢调节功能异常

第四篇喉科学

第一章喉的应用解剖学及生理学喉上端是会厌上缘下端

是环状软骨下缘。

喉软骨

①甲状软骨是喉部最大的软骨。甲状软骨上缘正中为一V形凹陷

称为甲状软骨切迹。

②环状软骨喉气管中唯一完整的环形软骨对保持喉气管的通畅

至关重要。

③会厌软骨位于喉的上部表面覆盖黏膜构成会厌。

④勺状软骨左右各一底部前端为声带突。

⑤小角软骨。⑥楔状软骨。

喉韧带与膜

①甲状舌骨膜②环甲膜行环甲膜切开术环状软骨弓上缘与甲

状软骨下缘之间的纤维韧带组织

③舌骨会厌韧带

喉肌喉外肌是喉周围结构相连使喉上下运动及固定的肌

肉。喉内肌和声带运动有关的肌

肉。组开后门。声带外展内收紧张松弛会厌活动肌肉

喉腔上界为喉的入口下界是环状软骨下缘。

①任克间隙间隙声带内层游离缘黏膜下的固有层的浅

层是一层薄而疏松的纤维组织

层。过度发声或喉炎时易在该处造成局限性水肿。

②声门旁间隙前外界是甲状软骨内下届是弹性圆锥后界为梨

状窝黏膜。原发于喉室的癌肿

易向此处扩散。

喉的淋巴结分为声门上区丰富和声门下区组。进入颈深上

淋巴结。

喉的神经迷走分支

①喉上神经内支主要司感觉外支主要司运动环甲肌。

②喉返神经是喉的主要运动神经。左侧绕主动脉弓靠近肺门

容易受损。故肺部病变容易

导致左侧声带麻痹。右侧绕锁骨下动脉。支配喉内各肌运动声门下

区黏膜感觉。

小儿喉的解剖特点

①较疏松容易发生肿胀喉阻塞引起呼吸困难。

②位置较成人高。

③尚未钙化较成人软。

喉的生理功能呼吸②发声③保护下呼吸道④屏气

喉以声带为界将喉腔分为声门上区会厌室带喉室声

门区声门下区

三个非成对软骨会厌软骨甲状软骨环状软骨

三个成对软骨杓状软骨小角软骨楔状软骨

使声门张开环杓后肌

使声门关闭环杓侧肌杓横、斜肌

使声带紧张和松弛环甲肌甲杓肌使会厌活动杓会厌

肌甲状会厌肌

喉神经喉上神经外支主运动神经内支主感觉神经

喉返神经左侧绕过主动脉弓右侧绕过锁骨下动脉。

左侧较右侧路径长故临床受累机会多。

单侧受损短期声音嘶哑双侧声带外展受限常有严重呼吸困

难

任克间隙声带游离缘位于声带上皮下与声韧带之间的潜在间

隙。

喉软骨的名称

单甲状软骨、环状软骨、会厌软骨

对杓状软骨小角软骨、楔状软骨。

喉的肌肉组成和相应功能

喉外肌升喉肌群甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌

喉外肌降喉肌群胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中缩肌、

咽下缩肌

喉内肌

声带外展肌环杓后肌使声带外展声门变大。

声带内收肌环杓侧肌杓肌使声带内收声门闭合。

声带紧张肌环甲肌使声带紧张度增加。

声带松弛肌甲杓肌使声带松弛声带内收关闭声门。

使会厌活动的肌肉杓会厌肌、甲状会厌肌。

喉的神经支配

喉上神经内支声门上区粘膜感觉外支环甲肌运动。

喉返神经除环甲肌以外的喉内肌各肌的运动声门下区粘膜的感

觉。

声带息肉多见于一侧声带的淡红半透明肿物。继发与喉部感染

和过度用声刺激。为任克氏间隙

的水肿、纤维化表面覆有鳞状上皮。表现为持续声嘶或失声。

气管切开适应症

严重喉阻塞病因不能及时去除

下呼吸道分泌物堵塞

某些手术的前置手术或预防性切开。

气管切开的并发症

皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难、感染、呼吸停止

喉的生理功能

呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道、屏气功能

闭合性喉外伤临床表现

喉部疼痛、声音嘶哑、呼吸困难咯血等为表现。有时可见皮下

气肿

喉癌最常见的病因

1、吸烟2、饮酒3环境因素4、人乳头状瘤HPV16>185、性

激素6、职业因素接触重金素、

有毒气体、放射物质7、维生素缺乏营养不良8、精神性格和血型

9、.细胞免疫状态

10、原癌基因H-ras>K-ras>EGFR抑癌基因NM2311.癌前病变第

九章喉肿瘤乳头状瘤最喉部最常见的良性肿瘤。呈乳头状肿

瘤。支撑喉镜应用二氧化碳激光切除肿瘤是最常用治

疗方法。

喉癌

病因吸烟饮酒空气污染病毒感染-癌前期病

变喉角化症喉白斑病声带黏

膜中毒不典型性增生成人性肥厚性喉炎成人型喉乳头状瘤。

病理鳞状细胞癌占93%〜99%。原位癌局限于上皮层基底膜完整

是最早期的喉癌。喉癌以声带癌

居多声门上癌次之声门下型极其少见。

转移直接淋巴血行转移。

临床表现

声门上型声门型声门下型声门旁型

部位会厌声门喉室杓区。声带最多见声带以下环状软

骨以上广泛浸润声门旁间隙

轻时轻微异物感声嘶渐进不明显无症状

重时放射疼痛吞咽明显声嘶

痰中带血呼吸困难。

呼吸困难咳嗽痰中带血呼吸困难

侵犯附近区域。

声嘶声带固定

转移颈总动脉分叉处淋巴结不易气管前旁淋巴结声旁间隙

甲状软骨。

治疗手术治疗是最主要的手段。原则是在彻底切除喉癌的前提下

尽可能保留或重建喉的功能。

治疗原则以手术为主的综合治疗不主张化疗。

声门型癌局限

声门上型要做颈淋巴结清扫。

喉癌的鉴别诊断

1、喉结核

2、喉乳头状瘤

3、喉梅毒。

喉癌的扩散转移途径

1、局部侵袭声门上型癌会厌前间隙、会厌谷、舌根杓会厌裳

癌梨状窝、喉咽侧壁

声门型癌前联合、对侧声带、甲状软骨颈前组织声门下型癌

气管、颈前肌层、甲状腺、食管前壁

2、淋巴结转移

3、血行扩散

第十一章喉阻塞喉阻塞又称喉梗阻系因喉部或其临近组织病

变喉部通气阻塞而引起呼吸困难。若不及时抢救可窒

息死亡。

病因炎症小儿喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎等。

外伤喉部挫伤切割伤烧灼伤赌气或高热蒸汽吸入等。

肿瘤喉癌乳头状瘤喉咽肿瘤等。

畸形先天性喉喘鸣喉软骨畸形等

异物气管异物等造成机械性阻塞和喉痉挛

水肿喉血管神经性水肿药物过敏反应心肾疾病引起的水肿。

声带瘫痪双侧声带外展受限。临床表现

吸气性呼吸困难。

吸气性喉喘鸣。

吸气性软组织凹陷因吸气时气体不易经过声门进入肺部胸

腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动

将胸部扩张以助呼吸进行而肺叶不能相应的膨胀故胸腔负压

增加使胸壁及其周围软组织

胸骨上窝锁骨上下窝胸骨剑突下或上腹部肋间隙于吸气时向

内凹陷。称为四凹症。

声嘶。

发绢。

检查分为四度

一度安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度呼吸困难。

二度安静时也有轻度呼吸困难。但不影响睡眠和进食无烦躁不安

等缺氧症状。

三度吸气性呼吸困难明显出现缺氧症状烦躁不安不易入睡

不愿进食脉搏加快。

四度呼吸极度困难。坐卧不安手足乱动冷汗面色苍白发绢

心律不齐脉搏细数昏迷

大小便失禁。

治疗四度时环甲膜切开术。

喉阻塞的各分度及治疗原则。

一度明确病因积极进行病因治疗。

二度因炎症引起者用足量有效的抗生素和糖皮质激素大多可

避免气管切开术。若又异

物应尽快区除。

三度由炎症引起喉阻塞时间较短者在密切观察下可积极使用

药物治疗并作好气管切

开术的准备。若药物治疗未见好转全身情况较差时宜及早行气管

切开术。若为肿

瘤则应立即行气管切开术。

四度立即行气管切开术。若病情十分紧急时可先行环甲膜切开术

或先气管插管再行

气管切开术。

气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管使病人直

接经套管呼吸的急救手术。

适应症喉阻塞。各种原因引起的3,4度喉阻塞尤其

是病因不能很快解除时。

下呼吸道分泌物潴留。如昏迷、颅脑病变、神

经麻痹严重的脑胸腹外伤及呼吸道烧

伤等为洗出痰液。

预防性气管切开。某些手术的前置手术保呼

吸道通畅。喉下咽口腔

长时间辅助呼吸时。如重症监护病房患者。

并发症皮下气肿气胸伤口出血拔管困难

第十二章气管插管术及气管切开术气管切开术的术后护理

保持套管内通常是术后护理的关键。

环甲膜切开术插管时间不宜超过48小时。

第五篇耳科学

第一章耳的应用解剖学及生理学题骨分为鳞部鼓部乳

突部岩部和茎突平均长。

外耳

①耳廓韧带肌肉软骨。

②外耳道形弯曲。前1/3为软骨部后2/3为骨部。内有盯耳宁

腺分泌盯耳宁抑制真菌和细

菌。

中耳包括鼓室咽鼓管鼓窦乳突。

①鼓室

鼓室外壁有鼓膜。鼓膜中心部最凹点相当于锤骨柄的尖端称为脐。

鼓膜紧张部上缘有一白色小突

起是锤骨短突顶起鼓膜的部位称为锤凸。锤凸和脐之间有一白色

条纹称为锤纹。

用耳镜来检查鼓膜时自脐向下到达鼓膜边缘有一个三角形反光区

名光锥。是外来光线被鼓膜的

凹面集中反射而成。鼓膜内陷时可以变形或消失。

鼓室内容物听骨链锤骨砧骨镜骨。三者相互关联形成链状。

鼓室的血管主要来自颈外动脉。

②咽鼓管

咽鼓管开口鼓室口位于鼓室前壁上部。咽口位于鼻咽侧壁。

功能调节鼓室气压保持鼓膜内外压力平衡排除黏膜分泌物

防止液体进入鼓室。

成人和小儿咽鼓管的区别成人咽鼓管开口高于口咽2〜2.5cm。小儿

咽鼓管接近水平管腔较短

是成人的一半且内径较宽故小儿的咽部感染经此管侵入鼓室。

内耳骨迷路+膜迷路。

①骨迷路耳蜗+骨半规管+前庭。

②膜迷路膜管+膜囊。

Corti器:位于膜蜗管下壁的基底膜上是听觉感受器的主要部分。

由内外毛细胞支柱细胞基膜

组成毛细胞为听觉感受器。

球囊和椭圆囊的生理功能其主要功能是感受直线加速度维持人体

静态平衡。球囊斑主要感受头在

额状面的静平衡和直线加速度椭圆囊主要感受头在矢状面的静平

衡和直线加速度。

corti器听觉的终末感受器位于基底膜上由内、外毛细胞、支

柱细胞和盖膜等组成。

眩晕属运动性或位置性幻觉多由前庭迷路感觉改变引起表现

为自体或周围物体沿一定方向与平面转

动或为摇晃浮沉感。

听阈每个频率能听到的最小声音。

胆脂瘤由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积

成团块其外层由纤维组织包围内

含脱落坏死的上皮、角化物和胆固醇结晶。

颗骨的组成鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突。

变位性眼震在迅速改变头位和体位时诱发的眼震见于良性阵发

性位置性眩晕。

中耳的组成鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突。

内耳的组成前庭、半规管、耳蜗。

梅尼埃病以膜迷路积水为基本病理改变以发作性眩晕、耳聋、耳

鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内

耳疾病。

声音的传导途径

空气传导声波经外耳-骨膜-听骨链-前庭窗-内耳淋巴产生听觉

骨传导声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动并激动耳蜗

的螺旋器产生听觉。

半规管感受三度空间中的任何一个平面的角加速或角减速的旋转

刺激。

球囊斑主要感受头在额状面上的静平衡和直线加速度影响四肢内

收肌和外展肌的张力。

椭圆囊斑主要感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度影响四肢

伸肌和屈肌的张力。鼓室的六壁毗邻及

重要结构

外壁鼓膜

内壁鼓岬,前庭窗，蜗窗，匙突面N管凸水平段,外半规管凸。

前壁鼓膜张肌半管口咽鼓管鼓口颈内动脉管。

后壁上-鼓窦入口，砧骨窝外半规管凸下-锥隆起内侧-面N管

垂直段。

上壁鼓室盖-2mm一颅中窝.岩鳞裂.鼓窦盖。

下壁颈静脉球.颈内动脉管。

面神经的分支颍支、额支、颊支、下颌缘支、颈支。

第三章中耳炎性疾病一、分泌性中耳炎以传导性聋和鼓室积液为

主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。

①病因咽鼓管功能障碍中耳局部感染变态反应。

②病理中耳黏膜静脉扩张淤血血管通透性增加鼓室出现漏

出液。

③临床表现

症状分泌性中耳炎临床表现听力减退耳痛、闭塞感耳鸣鼓

膜内陷活动受限呈

淡黄色可见液平面听力检查示传导性聋。CT可见中耳系统气腔

有不同程度密度增

高。

检查鼓膜光锥缩短或消失。

④鉴别诊断鼻咽部肿瘤抗体检查活体脑脊液耳漏胆固

醇肉芽肿颈静脉体瘤有明

显骨质破坏。

治疗改善中耳通气引流及清除中耳积液为原则。

分泌性中耳炎治疗原则首选非手术治疗严格掌握手术指征病

因治疗改善中耳通气

引流及清除中耳积液。

急性化脓性中耳炎

病因肺炎球菌流感嗜血杆菌溶血性链球菌葡萄球菌。咽

鼓管为最常见的感染途径。

临床表现

症状、全身症状发热畏寒食欲下降

2、耳疼深部痛且逐渐加重

3、听力下降及耳鸣

4、耳流脓

5、鼓膜弥漫性充血肿胀、向外膨出

体征鼓膜充血穿孔。乳突轻微压痛血象增加。听力检查传导

性聋

治疗鼓膜穿孔前酚甘油滴耳麻黄碱+抗生素滴鼻。穿孔后

过氧化氢清晰抗生素水滴耳。治疗

病因鼻炎鼻窦咽部疾病。

5急性化脓性中耳炎感染途径

1、咽鼓管途径

2、外耳道鼓膜

4、血行感染

2、慢性化脓性中耳炎反复流脓鼓膜穿孔听力下降为主要临床

特点。

①病因中耳系统内通风引流通道的病理阻塞。②病理分为单

纯型肉芽骨疡型胆脂瘤型。

胆脂瘤型胆脂瘤复层鳞状上皮团块纤维组织包绕脱落坏死

上皮角化物和胆固醇结晶。

临床特点流脓恶臭鼓膜松弛部穿孔边缘性穿孔。传导性聋

混合性耳聋。上鼓室鼓窦

乳突有骨质破坏区。

慢性化脓性中耳炎的分型和各型特点

单纯型病变主要局限于鼓室粘膜无息肉和肉芽形成可

有锤骨柄破坏乳突气化尚可有时可

见少量渗出或肉芽组织。穿孔位于紧张部中央脓不多无臭轻度

传导聋。

骨疡型病变侵及骨质常见听小骨及鼓室乳突骨质破坏鼓室、峰

房息肉肉芽组织形成乳突硬

化重度传导耳聋。耳内持续流脓臭味带血鼓膜边缘穿孔可

见鼓室内肉芽组织。

胆脂瘤型耳内长期流脓恶臭带血鼓膜松弛部边缘穿

孔鼓室内可见豆腐渣样分泌物程度

不等的传导或混合耳聋。

三种慢性化脓性中耳炎的鉴别

单纯型骨疡型胆脂瘤型

耳流脓多为间歇性持续性持续性间歇性

分泌物粘液性或粘液脓性无

臭

脓性间带血丝

臭

脓性豆渣样恶臭

听力轻度传导性聋较重传导性聋或混

合性聋

轻重不一晚期混合性聋或感音神

经性聋

鼓膜鼓

室

紧张部中央性穿孔粘

膜光滑、轻度水肿

紧张部大穿孔或松

弛部边缘性穿孔

肉芽或息肉

松弛部或紧张部后上方边缘性穿

孔白色鳞状物或豆渣样物

影像学无骨质破坏中耳软组织影骨质破坏边缘浓密锐利

并发症无可引起颅内外并发

症

常引起颅内外并发症

治疗原

则

局部用药为主久治不

愈可鼓室探查术

局部用药或肉芽息

肉刮除术无效行

乳突根治术

尽早行乳突根治术

慢性化脓性中耳炎的治疗原则

消除病因控制感染切除病灶通畅引流尽可能恢复听力。

单纯型局部用药为主久治不愈行鼓室成形术

骨疡型局部用药刮除肉芽或息肉无效者行乳突根治术

胆脂瘤型尽早行乳突根治术清除病灶预防并发症。

耳源性疾病颅外并发症

耳后骨膜下脓肿

颈深部脓肿

迷路炎

周围性面瘫

耳源性疾病颅内并发症硬脑膜外脓肿

化脓性脑膜炎

乙状窦血栓性静脉炎脑脓肿

硬脑膜下脓肿

第三章耳源性颅内外并发症的感染扩散途径

经破坏的骨壁

血行感染

经正常的解剖途径。

第四章耳源性颅内外并发症颅外并发症迷路炎分为局限

性浆液性和化脓性三种。

第五章梅尼埃病是以膜迷路积水为基本病理基础反复发作

性眩晕听觉障碍耳鸣和耳胀满感为典型特张的特

发性内耳疾病。

临床表现眩晕耳鸣耳聋其他症状耳闷胀感压迫感

O

诊断