老年友善医院资格认证自评手册

年友善医疗机构创建资料汇编

老年友善医院资格认证自评手册

中国老年医学学会

老年医疗机构管理分会

2017年7月

标准具体指标自评分总分

1.1制订管理制攻（2分）

1.2侯院愿景或文化中有体现内容（2分）

L3建议机制（2分）

1.4参与机制（2分）

1.组织支持（20分）

1.5紫导机构与人员资质（3分）

1.6经费支持（2分）

1.7人员技能培训（3分）

L8泮价与持续改进《分）

2.1提高医务人员服务意识（5分）

2.2况供就医指导及健康宜教（3分）

2.沟通与服务（15分）

2.3优化服务流程（4分）

2.4志屈者及社工服务（3分》

3.1综介情况评怙（4分》

3.2老年煤合征管理（4分）

3.3族病诊治（2分）

3.侯疗照护（30分）3.42年人高风险状杳监测（4分）

工5用药评估《3分）

3.6患占参与（2分）

3.7捱供老年特色服务（6分）

4.1整体环境《5分》

4.2病房环境《6分》

4.设需与环境4.3卫生间和浴室环境（10分）

4.4家具、扶手、通道、电梯环境（7分）

4.5交通便利设施（2分）

4.6标识系统与识别（5分）

第一部分组织支持（20分）

标准具体指标标准与细则检查方法分值自评分

医院发展规划或年度工作计划中有建设老隹阅规划或计划中有书面的老年友善1

年友善医院相关内容服务政策.包含致力于提升老人健康、

1.1制订管理制度

尊严与参与的内容

（2分）

有老年友善年度工作计划、总结、督导检查阅资料1

查记录和改进措施

1.2医院愿景或文化医院的思景或医院文化中有致力于提升老查阅资料，是否有体现尊老、敬2

中有体现内容（2分）年人健康、尊严或鼓励老年人参与的内容老、爱老内容

医院有向老年人及其家属、利益相关者征查阅医院相关制度，查看医院是2

1.3建议机制（2分）

3.组织求意见和建议的机制和方式否设有意见箱

支持

工作人员能参与医院老年友善政策的制查阅记录，有无老年友善医院政2

（20分）1.4参与机制（2分）

定、稽核与修订策中相关规定

有创建老年友善医院的领导小组和办公查阅老年友善医院实施方案和领1

室，有分管院领导和专门人员负责老年友导机构；协调人姓名、科室及职称

1.5领导机构与人员善服务政策之协调与执行

资质医院有从事老年照护的专业工作人员，包查阅资质证书和培训计划2

（3分）括有老年专业资质的医生、有受过老年医

学专业知识培训的医务人员及护工

医院有相关经费来落实老年友善政策及服查看财务预算和财务支出2

1.6经费支持（2分）务，宜配备专项资金用于开展宣传、培训

等项目支出

医院有明确的老年医学、照护知识和技能查阅是否有老年医学培训计划、1

培训目标课程表、授课教案、参训与到表

L7人员技能培训

每年对全院医护人员有老年友善医院管理查阅培训记录及签到表，2

（3分）

和老年医学等相关知识的培训，包括与老访谈1—2名医生或护士

年人沟通交流技巧方面的培训

医院开展病人满意度调查，并根据调查结查阅资料，是否有满意度调查的2

果对医院政策、服务、环境设施等进行评统计分析，是否有根据患者满意

估及改善度调查结果进行整改的记录

1.8评价与持续改进

医院应速立针对老年友善政策及其相关活查阅是否有创建友善医院质量评

（4分）2

动的质量评估计划，并将医院文化体现、估计划，是否有持续改进记录和

老年患者与照护者意愿和服务提供形式以措施

及照护结果，纳入评估及改善内容

第二部分沟通与服务（15分）

标准具体指标标准与细则检查方法分值自评分

制定医院员工行为守则，应包括对老年人1

查阅相关资料

的杰度、行为等的要求

制定医院员工礼貌用语，规范语言圾务查阅相关资料1

医院工作人员以尊檄的态度、易懂的语言、现场观察工作人员与病人互动1

2.1提高医务人员服文字或图片影像与老年人交流情况

务意识（5分）

在评优条件中，把开展老年友善关爱做为1

查阅资料

评选考察内容之一

医务人员具备根据评估结果为老年人提供1

4.沟通与现场观察或访谈

服务适老化辅具适配与指导速议的意识

（15分）检查是否在醒目位置有针对老1

年患者的就医指导宣传

现场查阅有无健康宣教制度、1

活动记录和相关材料

2.2提供就医指导及建立健康教育制度，向老年患者及家属提

询问1-2名导医对创建老年友1

健康宣教（3分）供就医指导、健康宣教

善医院的知晓情况

访谈1-2名就医老年人或家属

是否感受到医院老年友善的氛

围

门、急诊就医服务流程应快捷现场查看，自助挂号机、综合1

查询系统、宣传展板或导引图、

LED屏、广播提醒、导医协助、

志愿者服务等是否便于老年人

就诊

2.3优化服务流程入院服务流程应便捷查阅资料，现场查看老年患者1

（4分）入院情况

绿色通道服务流程应顺畅查看是否有绿色通道制度、流1

程及专人接待

现场察看是否老年人四优先1

（挂号、就诊、取药和检查）

告面

有长期招募志愿者计划，并鼓励老年人参查阅招募通知，招募条件中有1

与到志愿服务无鼓励老年人参与的内容

2.4志愿者及社工服

有志愿者管理的组织机构和制度查阅机构结构图、职责等资料

务（3分）1

有为老年人提供导引、交通、阅读、书写、查阅相关记录1

陪伴或其他服务志愿者服务内容

第三部分医疗照护（30分）

标准具体指标标准与细则检查方法分值自评分

建立老年综合评估制度2

查阅资料，现场查看

建立老年综合评估门诊

查阅病历，现场抽查对一名老1

3.1综合情况评估（4在扃房开展老年煤合评估工作（MMSE和

分）ADL）年住院患者的综合评估情况

查阅相关资料是否建立了多学1

多学科整合管理

科整合管理的制度、职责、工

有制订老年综合干预方案的能力

作流程

查问资料，至少有跌倒、痴呆、2

有老年综合征和常见问题的管理指南

3.医疗照护3.2老年综合征管理营养不良、压疮等管理指南

（30分）（4分）

有相关老年综合征和常见问题的干预措施查阅记录和现场查看2

查阅资料，是否有以上疾病的1

有老年常见疾病的诊断标准及处理指南，诊断标准及处理指南（包括一、

有相关疾病的健康宣教和科普资料。包括；二级预防、功能康复、日常管

糖尿病、中风、冠心病、心脏衰竭,慢性理）

3.3疾病诊治（2分）

阻塞性肺部疾病、关节置换术、晚期肿撞、1

慢性肾脏符、痴呆或有运动障碍等。询问2名医护人员对上述标准

和指南的知晓情况

查阅门急诊、住院部有无高风2

险老年患者筛查方案、确定标

准、防范措施和应急预案

制定住院老年患者高风险监测方案及针对有无老年人风险告知记录、高1

3.1老年人高风险状

性的干预措施，包括跌倒、身体功能、认风险状态标识

态监测（4分）

知功能、精神及心理状况等询问门急诊、住院部各1名医1

护人员对老年人高风险评估制

度、防范措施与应急预案知晓

情况

查阅是否有老年患者用药评估1

管理相关制度和用药指导材料

是否有老年患者用药咨询门诊1

医院有临床药学人员对老年患者用药提供

3.5用药评估《3分）

指导和评估并开展服务

是否有临床药师参与病房临床1

用药指导（住院与出院）,并查

看日常工作记录

查阅病历记录及干预计划书的2

3.6患者参与（2分）患者及（或）其家属参与诊疔与照护患者及家属签字，访谈1名医

护人员和1名患者或家属

建立老年医学科或开设老年病房、卒中单1

元等科室听取汇报并现场检查

3.7提供老年特色服

务（6分）

1

开设老年特色门诊及老年护理门诊听取汇报并现场检查

.建立老年营养科，或提供老年营养服务听取汇报并现场检查1

开展老年康复服务，如住院康复、日间康1

听取汇报并现场检查

复或社区康复

开展老年长期照护服务，如长照病房、养1

听取汇报并现场检查

护中心或日间照护中心

能提供老年安宁疗护服务，如死亡教育、1

听取汇报并现场检查

舒缓治疗

有负责双向转诊服务管理的工作部门查阅相关文件、资料和询问出2

有预约门诊、就医绿色通道院病人

3.8老年连续性医疗

查阅健康管理文档材料，内容1

服务

至少包括吸烟、体育骰炼、饮

（3分）开展老年健康管理工作

食、高血压和糖尿病管理措施5

方面

查阅资料。有否知情同意书及2

有老年医学伦理会（组），制定有伦理审查

相关医学法律文书（器官、遗

3.9医学伦理（2分）制度，相关管理和避免老年人虐待和歧视

体捐献；心肺复苏及有创抢救

的相关措施

选择等）

第四部分设备与环境（35分）

标准具体指标检查标准与细则检查方法分值囱评分

整体环境应保持清洁舒适和安全巡查或提供照片1

地板、墙壁、家具宜用暖色，房门、扶手巡查或提供照片2

4.1整体环境宜用高对比颜色区分；地板材料无反光、

（5分）防滑，不宜夸张的几何困案和斑纹

通风系统无噪音.病房通风良好巡查或提供照片1

电动门自动阻尼廷时》4秒巡查或提供照片1

4.2病房环境病房照明均匀充足，无眩光，宜设置夜灯巡查或提供照片1

4.设备与（6分）病房及公共区域窗户应安装行程限位装巡查或提供照片1

置，宜有遮阳装置。

环境使用轮椅患者的病房，床间距应留有轮椅巡查或提供照片2

转弯半径空间，便于诊疗设备和生活辅助巡查或提供照片

器具的操作；病床高度以患者小腿长度

100-120%为宜（坐时双脚躇实着地）：床

挡高度以高出再垫35cM为宜；长期卧床者

宜用减压床垫和座椅垫

末边应安装呼叫器，按钮位置应方便触及：巡查或提供照片1

床边应有清晰易于使用的床灯开关

病房有常人通知板，时钟和日历巡查或提供照片1

4.3卫生间和浴室环病房卫生间应果用坐便器；门诊等公共区巡查或提供照片2

境（10分）域设无障碍厕所；坐便器侧面应安装输液

挂钩和刷纸盒

卫生间门宽度应2100cm,双向或推拉开巡查或提供照片2

门；洗手盆下应留出轮椅出入空间

浴室应留有轮椅转弯半径空间；巡查或提供照片4

浴缸威淋浴花洒下应有防滑垫；

病房宜设置公共浴室或配备可供自理、半

自理、不能自理痛人洗浴的设施和设备；

淋浴区要有马桶，洗澡/淋浴开关高度应考

虑坐轮椅者使用方便

马桶、小便池、淋浴和浴缸侧面应安装扶巡杳或提供照片2

手，高度应考虑同时适合坐轮椅者使用

桌椅腿不应有轮子；床头柜如有轮子.必巡查或提供照片1

须是制动脚轮；桌子宜为圆形边，宜采用

4.4家具、扶手、通与墙壁对比明显颜色，桌底轮椅可伸入；

遒、电梯环境座椅有软垫、防滑、易清洁，高度以坐者

双脚掌完全着地为宜

（7分）

宜在楼梯和走廊两侧安装扶手，坡道至少巡查或提供照片1

有一侧安装,楼梯扶手应超出坡道和楼梯

的两端，并在终端10cm处设计结束提醒

>50m的长走道和楼梯拐角要设有休息区巡查或提供照片2

或休息椅

走道、坡道宽度能使两个轮椅并行逋过，