【执业医师考试】伤寒论（六）

经典——伤寒论（六）

要点六”少阴病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之。”

（318条）

【原文】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或

腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318条）

【解析】本条论述阳郁致厥证治。少阴病四逆，大多是阳虚

所致，而318条所述为气机阻滞，阳气郁遏于里，不能透达

四肢导致手足冷。因人体气机升降出入失常，可致许多或然

症。如心胸阳气失于宣通则咳，或悸；气郁水道失于通调则

小便不利；气机不畅，木横乘土则腹中痛；肝气郁结，气机

不畅则泄利下重。本病病机关键在于气滞阳郁，故用四逆散

舒畅气机，透达郁阳。

【考点】

1.四逆散证的主证和临床证候：主证是泄利下重。临床表现

为手足厥冷或手足不温（轻），皖腹胸胁胀闷疼痛，泄利下

重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不腻，脉

弦。

2.四逆汤证与四逆散证的证治异同：均可见四逆。四逆汤证

以阳衰阴盛为主，四逆乃阳气衰微不温四末，可见脉微细，

但欲寐，下利清谷，手足厥逆的症状，用回阳救逆之法，药

用干姜、附子、炙甘草治疗。四逆散证因阳气郁遏于里，不

能透达四肢导致手足冷。临床表现为手足厥冷程度轻，脱腹

胸胁胀闷疼痛，泄利下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌

苔少或薄而不腻，脉弦。用舒畅气机，透达郁阳之法。药用

柴胡、枳壳、芍药、炙甘草治疗。

3.四逆散证为何属于少阴病：本条起首冠以“少阴病，四

逆”，明确指出本证为少阴病，并以四逆为主症。然少阴病

四逆者，以阳虚阴盛居多，应伴见恶寒蜷卧，下利清谷，脉

微细等全身虚寒的证候，治以四逆汤。本证四肢厥逆，并无

上述典型的虚寒证伴随，且主以四逆散治疗，故其主要病机

当为少阴枢机不利，阳气郁遏在里，不能透达于四未。因阳

郁而致四逆，所以一般程度较轻，仅表现为手足不温或指头

微寒，治以四逆散疏畅气机，透达郁阳，使阳气疏通，达于

四末，则四逆可除。因少阴四逆汤类证均有四逆的临床症

状，四逆散也以四逆为主要临床表现，为将两者鉴别，故在

少阴病中讨论。

4.四逆散证的辨证要点

症：手足厥冷或手足不温（轻），脱腹胸胁胀闷疼痛，泄利

下重，或兼咳嗽，心悸，小便不利，舌苔少或薄而不腻，脉

弦。

理：阳气郁滞，不达四末。

法：疏畅气机，透达郁阳。

方：四逆散。

药：四逆散药用四味，柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁

阳；枳实行气散结；芍药和血利阴；甘草缓急和中，合而成

方，使气机调畅，郁阳得伸而四逆可除。

细目六辨厥阴病脉证并治

要点一“厥阴之为病，消渴……下之利不止。（326条）

【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不

欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326条）

【解析】本条为厥阴病的辨证纲要。邪入厥阴，木郁化火犯

胃则上热，肝木乘脾土虚为下寒。“消渴”指口渴饮水不能解

渴，非消渴病。其症状与五苓散证的消渴相同，但机理不

同，乃厥阴风木之气化火（少阳相火），风火相煽，消灼津

液所致。因肝脉夹冲脉上行，脉连心包，故气上撞心，心中

疼热。胃中有热则消谷易饥；肝邪乘胃，胃寒气逆，故虽饥

却不欲食；若胃寒，蛔虫上窜，则吐蛔。以上诸证，总为寒

热夹杂，治疗当清上温下，寒温并用。厥阴正气已虚，一般

不可单纯攻下，否则脾阳更伤，虚寒益甚，出现下利不止等

症。

【考点】

L厥阴病多寒热错杂的原因：厥阴病属伤寒六经传变的最后

阶段。多数由少阴阳虚阴亏证传变而成。其病机特点是阴尽

阳生，虚实相因，寒热错杂。因而往往出现肾阴不足，肝火

妄动，向上冲击的邪气盛的上热证，又有肾阳不足，阴寒内

生，故上热自热，下寒自寒，又兼中虚失运，胃肠功能失

权，蛔虫得以寄生。故厥阴病，以消渴，烦热，饥不欲食和

吐蛔作为厥阴病的辨证提纲。厥阴为寒热阴阳错杂，不可单

纯用下法治疗。

2.本提纲的病机和寒热属性：消渴，气上撞心，心中疼热为

肝热上逆（实）证，饥而不欲食属虚实寒热兼杂之候，食则

吐蛔反映脾肠有寒（虚）。故本提纲反映厥阴上热下寒，虚

实兼杂的病机特点。

3.厥阴病厥证的治禁及其原因：厥阴病厥证般禁用下法。因

为厥逆证从病性上可分为寒厥、热厥。寒厥，属阳气虚衰，

自然不可攻下。而厥阴热厥，亦不可下。因为厥阴热败，相

火内闭，阳气不能外达，虽然热厥，但属无形之火邪，非有

形之热结，故只宜清透，不可下之。“虚家亦然”，是进一步

强调凡正气内虚的厥逆，均不可妄用攻下法。此为厥阴病厥

证的一般禁例。但确属有形之邪内结，致阳郁不达者，仍宜

攻下，通过峻下燥结，来宣达阳气，故335条有“厥应下之”

之说。

4.厥阴提纲证的治疗用方：乌梅丸辛甘助阳、酸苦坚阴之配

伍，正与厥阴提纲之寒热阴阳错杂息息相应，实为厥阴之主

方。厥阴为病不仅是上热下寒并见，还有肝气横逆，在上则

引动相火，风火相煽，中消津液，则胃津干燥，必欲引水自

救，而口渴多饮，风夹相火循冲脉上冲心包，则气上撞心而

自觉心悸，胃络通心而为隐痛烦热，在下则引动寒水，肝气

乘脾及肾，而现下利不止，甚者肢厥。是此上热实为心肝风

火，用药必以乌梅合黄连之类，酸收苦泄，敛肝息风，降清

亢火；此下寒乃脾肾虚寒，用药必以乌梅配干姜附子之类,

酸收止泻，辛热温中。

要点二“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”（351

条）

【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351

条）

【解析】本条论述血虚寒凝致厥的证治。素体血虚，复因寒

凝肝脉，阳气不达四肢，致手足厥寒，脉为血之府，血虚脉

道不充则脉细，寒凝经脉则脉涩不利，故脉细欲绝。此证辨

证要点为脉细欲绝。病机关键为血虚寒凝经脉。治疗用当归

四逆汤养血通经，温经散寒。

【考点】

L当归四逆汤证的诊断要点：脉细欲绝。由于患者血虚寒凝

的部位不同，常有不同的临床表现。如寒滞经络，留着关

节，则四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、

耳朵边青紫；若寒凝胞宫，则月经愆期，血少色暗，痛经

等；如寒凝腹中，则脱腹冷痛等。症状虽异，病机则一，皆

可选用当归四逆汤为主治疗。

2.寒厥与血虚寒厥的鉴别：寒厥是脉微欲绝。血虚寒厥是脉

细欲绝。两者仅一字之差，但病机有别：寒厥是少阴阳衰阴

盛，故四肢厥冷而脉象微弱无力，时隐时现，治宜通阳散寒

复脉、可用通脉四逆汤；血虚寒敞是血虚寒凝，经脉失养，

故手足虽寒而不过肘膝，脉细欲绝，治疗用当归四逆汤温经

散寒，养血复脉。其厥冷有轻重之别，脉在微细之间，不可

不辨。

3.当归四逆汤证与当归四逆汤加吴茱萸生姜汤证的证治异

同：325条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜

汤”。寒凝厥阴经脉基础上见肝脏虚寒者，气机不利可见腹

痛；寒邪上逆可见呕吐；寒凝胞宫可致月经不调等。即当归

四逆汤证辨证要点为脉细欲绝，治疗用当归四逆汤养血通

经，温经散寒。当归四逆汤加吴茱萸生姜汤证为寒邪在肝

胃，症见腹痛，呕吐，月经不调，则加吴茱萸、生姜以温中

降逆，加清酒以活血散寒。

4.为何“血虚寒凝”不用附子、干姜：附子、干姜，性温燥，

以温肾补火为主。而肝主藏血，体阴而用阳，肝血亏虚之时

温燥药当慎用，以免燥热劫伤肝阴，故不用干姜和附子。

5.当归四逆汤证的辨证要点

症：手足厥寒，脉细欲绝。或四肢关节疼痛，或身痛腰痛，

或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青紫。舌淡苍白。

理：厥阴血虚，寒凝经脉。

法：养血散寒，温通经脉。

方：当归四逆汤。

药：当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛，炙甘草，通

草、大枣组成。方中当归养血活血，配芍药养血和营，桂

枝、细辛温经散寒通脉，通草通行血脉，炙甘草、大枣补中

益气以生血。全方共奏养血散寒，温通经脉之效。

要点三“热利下重者，白头翁汤主之”（371条）

【原文】热利下重者，白头翁汤主之。（371条）

【解析】本条论述厥阴热利的证治。热利指热性痢疾和腹泻

而言。汉•唐之前，泻泄、下痢、统称下利。下重，指里急

后重，大便解出窘迫，但解之不尽之感。不同于“热泻”的暴

注下迫。如肠道气机腹滞，若损伤肠络，可见便脓血。厥阴

热利，热灼津伤，渴饮量多、喜冷饮，热毒内迫大肠，下利

脓血，里急后重，臭秽灼肛，小便黄赤短少，苔黄腻。病机

为厥阴肝经湿热下迫大肠。治疗用白头翁汤清热燥湿，凉血

解毒。

【考点】

1.何谓热利下重：热性痢疾有里急后重之感。热利既指病证

又指病性；下重即里急后重，表现为腹痛急迫欲下，而肛门

重坠难出。证见下利脓血，红多白少，肛门灼热，腹痛急

迫，重坠不爽等，古称“滞下”。此由肝热下迫大肠，湿热内

蕴，气滞壅塞，秽浊郁滞，欲下不得所致。由于湿热之邪郁

遏不解，损伤肠道络脉，化腐成脓，故便中常夹有红白新液

或脓血。这种热利多属痢疾，包括现代医学的细菌性痢疾和

阿米巴痢疾等。因属肝经湿热下迫大肠所致，故常伴有身

热、口渴、舌红苔黄腻等热象。

2.《伤寒论》热利三方证的证治异同：《伤寒论》热利三方

证指白头翁汤证、黄苓汤证、葛根苓连汤证，均属热利，均

有发热，口渴，下利臭秽，灼肛，小便黄赤，舌红，苔黄，

脉数证候。白头翁汤证因厥阴肝热下迫大肠所致，故其下利

便脓血，腹痛，里急后重明显，治疗用清热燥湿，凉肝解毒

法；黄苓汤证由少阳胆热下迫大肠所致，故可见少腹绞痛，

下利口苦咽干，目眩等，治疗用清热止利法；葛根苓连汤证

由太阳表热下迫大肠所致，兼有太阳发热恶寒，汗出而喘症

状，治疗采用清热止利，兼以解表之法。

3.热结旁流与热利的鉴别：热结旁流乃阳明燥热内结，逼迫

津液旁流而下，便次虽多而粪量甚少，腹痛持续不减，腹部

胀满，治疗用承气汤通因通用。泻下热结；热利多为暴注下

迫，腹痛阵作，