医院病历保密管理制度

医院病历保密管理制度一、前言

为确保患者隐私权益，提高医院病历管理质量，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定本医院病历保密管理制度。本制度旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等环节的管理要求，规范医务人员行为，保障患者信息安全。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时、安全的原则，确保病历的原始性、连续性和完整性。

2.病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存，纸质病历应存放于专用病历柜中，电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，住院病历保存期限不得少于30年，门诊病历保存期限不得少于15年。

4.病历保存要求：

（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行保存，便于查阅。

（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能，确保病历安全。

（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理并记录。

（4）禁止随意销毁、涂改、篡改病历，确需修改时，应按照规定程序进行。

5.病历交接管理：病历在科室之间交接时，应由专人负责，确保病历安全、准确无误地送达目的地。

6.病历丢失处理：如发生病历丢失，应立即报告医务科及病历管理部门，启动应急预案，查找原因，及时补齐病历，并按照规定追究相关人员责任。

三、病历书写

1.病历书写规范：

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整。

（2）病历内容应全面、真实、准确、及时，体现患者的病情、诊疗过程及治疗效果。

（3）病历书写应遵循医学常识和临床经验，避免使用模糊、不确定的词语。

（4）病历中涉及的敏感信息，如患者身份证号、电话号码等，应予以保护。

2.病历书写要求：

（1）首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

（2）日常病程记录应及时反映患者的病情变化和诊疗情况。

（3）会诊、转科、手术、出院等特殊情况下，应详细记录相关内容。

3.病历修改与补充：

（1）如需修改病历，应在错误处划线并在旁边注明修改日期、修改人员签名。

（2）补充病历内容时，应在相应位置注明补充日期、补充人员签名。

四、病历归档管理

1.归档流程：

（1）病历归档前，应由主管医生、护士长对病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。

（2）归档时，应按照患者就诊时间顺序、病历类别进行分类、编号、登记。

（3）归档完成后，应在病历归档登记本上签字确认。

2.归档要求：

（1）归档病历应保持整洁、完好，不得有破损、涂改、折叠等现象。

（2）病历归档应在患者出院后一定时间内完成，具体时间根据医院规定执行。

（3）病历归档后，应定期进行整理、检查，确保病历安全、易于查阅。

3.归档保管：

（1）病历归档区域应设置专门的管理人员，负责病历的保管、查阅、借阅等工作。

（2）归档病历应存放在防火、防盗、防潮、防虫蛀的环境中。

（3）病历管理人员应定期对归档病历进行检查，发现问题及时处理并记录。

五、病历查阅管理

1.查阅原则：

（1）病历查阅应遵循保密、合法、合规原则，确保患者隐私权益不受侵犯。

（2）查阅病历时应尊重病历的原始性和完整性，不得随意涂改、损毁病历。

（3）病历查阅仅限于医院内部工作人员，外部人员查阅需按照规定程序申请。

2.查阅权限：

（1）医务人员因诊疗工作需要，有权查阅患者病历。

（2）医院管理人员因工作需要，可查阅相关病历资料。

（3）患者本人或法定代理人有权查阅和复制其病历。

3.查阅流程：

（1）医务人员查阅病历，需向病历管理部门提出申请，经批准后方可查阅。

（2）患者或法定代理人查阅病历，应提供有效身份证件，并办理查阅手续。

（3）查阅病历时，应做好查阅登记，记录查阅人员、时间、目的等信息。

4.查阅要求：

（1）查阅病历应在病历管理部门指定区域进行，不得带离指定区域。

（2）查阅病历时，应保持病历整洁，不得折叠、涂改、损毁病历。

（3）病历查阅过程中，不得泄露患者隐私信息。

5.查阅监管：

（1）病历管理部门应定期对病历查阅情况进行检查，确保查阅行为合规。

（2）发现违规查阅病历行为，应及时制止并按照医院规定进行处理。

（3）加强对病历查阅人员的培训和监管，提高其保密意识和法律意识。

6.异常情况处理：

（1）如患者在查阅病历过程中发现病历缺失、损毁等情况，应立即报告病历管理部门。

（2）病历管理部门应及时查明原因，采取补救措施，确保患者权益。

（3）对因工作失误导致的病历损失，应依法追究相关人员责任。

六、病历复制管理

1.复制原则：

（1）病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保复制行为合法合规。

（2）病历复制仅限于患者本人或其法定代理人，以及其他经授权的合法主体。

（3）病历复制内容应限于患者本人病历信息的范围，不得涉及他人隐私。

2.复制权限：

（1）患者本人或其法定代理人有权申请复制病历。

（2）因医疗纠纷、保险理赔等原因，需复制病历的，应提供有效法律文件和身份证明。

（3）其他特殊情况需复制病历的，应经医院管理部门审批同意。

3.复制流程：

（1）申请复制病历时，应填写病历复制申请表，注明复制目的、内容、数量等。

（2）病历管理部门审核复制申请，符合条件的，予以办理复制手续。

（3）复制病历应在病历管理部门指定人员进行，确保复制内容的真实性和完整性。

4.复制要求：

（1）复制病历应使用医院专用的病历复制设备，确保复制质量。

（2）复制病历应在病历管理部门的监督下进行，防止病历信息泄露。

（3）复制完成后，应核对复制内容，确保无误后，由申请人签字确认。

5.复制费用：

（1）病历复制费用应按照国家相关规定执行，医院不得擅自提高收费标准。

（2）病历管理部门应公开复制费用标准，接受患者及社会监督。

6.复制监管：

（1）病历管理部门应建立病历复制登记制度，记录复制时间、申请人、复制内容等信息。

（2）加强对病历复制过程的监督，确保复制行为合规。

（3）发现违规复制病历行为，应及时制止并按照医院规定进行处理。

7.法律责任：

（1）病历复制过程中，若发生信息泄露、滥用等违法行为，依法承担相应法律责任。

（2）病历复制涉及医疗纠纷、保险理赔等案件时，应严格遵守法律法规，提供真实、完整的病历资料。

七、病历的封存和启封

1.封存原则：

（1）病历封存应遵循公正、公平、合法、保护患者隐私的原则。

（2）封存病历应在医患双方或相关当事人共同参与下进行，确保封存过程的透明性。

（3）病历封存后，未经允许，任何单位和个人不得擅自启封、篡改、销毁病历。

2.封存条件：

（1）发生医疗纠纷、医疗事故争议时，双方同意封存病历。

（2）涉及司法诉讼、仲裁等法律程序时，根据法律规定封存病历。

（3）医院内部质量管理需要时，可对病历进行暂时封存。

3.封存流程：

（1）提出封存申请，明确封存原因、封存期限等。

（2）经医院管理部门审批同意后，医患双方共同对病历进行封存。

（3）封存病历应由专人负责，封存袋上应注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

4.启封管理：

（1）病历启封应在医患双方或相关当事人共同参与下进行，确保启封过程的公正性。

（2）启封病历需经医院管理部门审批，严格遵守启封流程。

（3）启封病历时，应做好记录，注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

（1）病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

（2）强化医务人员病历质量意识，提高病历书写质量。

（3）建立完善的病历质量管理体系，确保病历的真实性、完整性、连续性。

2.质量管理措施：

（1）定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写水平。

（2）设立病历质量监控小组，对病历质量进行定期检查、评估。

（3）建立病历质量反馈机制，对存在的问题及时进行整改。

3.质量考核与奖惩：

（1）将病历质量纳入医务人员绩效考核，对优秀病