护理部应用PDCA提高外科导管固定规范率品管圈QCC成果汇报

QCC主题：提高外科导管固定规范率活动部门：XX市XX三院护理部活动时间：20XX年7月～12月

圈长：XX2024/9/241圈的介绍1.圈的圈犬的组成组成圈名：XX圈成立日期：20XX年7月成员人数：8平均年龄：35.5圈长：XX辅导员：所属单位：XX区第三医院圈员：协助与指导外科：院办：主要工作：通过指导、培训、落实，规范外科导管固定，降低意外拔管发生。活动时间：20XX.7～20XX.12QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2024/9/243主题评价题目上级重视程度可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、提高外科导管固定规范率344040321461★2、降低非计划性拔管发生率322634301222

3、降低静脉导管堵管发生率322626281123

4、降低导管相关性血流感染率2028231889

5、提高带管出院患者导管维护依从性1824222488

6、降低静脉留置针损耗率2020202686

7、降低静脉穿刺重注率2024282294

评价说明分数上级重视程度可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说需多部门配合3相关较可行下次解决需一个部门配合5极相关可行尽快解决自行能解决4（一）选题过程注：本圈采用记名式团体技巧、三段式评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票数分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题课题达成型QCStory关系程度问题解决型QCStory以前未有经验、首次的工作832原来已在实施工作的问题大幅打破现况832维持或提升现况水平挑战魅力性质量的水平1426确保当然质量的水平提前应对可预见的问题1228防止已经出现的问题再发生透过方案探究而达成课题832透过真因探究而消除问题

判定结果合计分数判定结果505QCStory判断表√150圈员共8人参与打分，评分以（关系程度）大5，中3，小1，以得分高的为判定结果6（二）本期活动主题说明一、随着我院手术量的不断增加，各类导管的运用也趋于频繁。但由于种种原因，临床中会出现意外拔管的现象。二、20XX年上半年的AERS不良事件上报系统数据显示，外科意外拔管发生率为5.24%，其中位居第一位的导管为胃管，第二位为导尿管。三、发生意外拔管的主要原因是固定不规范所致。故需迫切的提高外科导管固定规范率，以保证外科导管的安全留置，从而预防或减少意外拔管等不良事件的发生，保证患者的生命安全。7（三）名词定义2、导管固定规范：导管固定方法、位置正确，固定材质选择合理，无因导管固定不当引起的意外拔管、压疮等不良事件发生。1、外科导管：我院的外科主要以收治“肝胆胃肠”疾患为主，结合我院实际情况，外科导管主要包括除静脉导管以外的鼻胃管、导尿管、引流管、T管、鼻肠管、鼻胆管、PTGBD管、PTCD管等。8（四）衡量指标外科导管固定规范率=导管固定规范例数同期留置导管总例数×100%（五）选题理由对患者而言对护士而言对医院而言患者满意医生放心医院形象提升规范导管固定保障生命安全提高工作效率减轻工作压力10（六）参考文献[1]钟就娣，黄秀英，王敏，等.不同胃管固定法对食管癌术后胃管非计划性拔管的影响[J].现代临床护理，2013,12（9）：56-56.[2]杨迎新，李雪婷，白春柳.ICU病房三种鼻胃管固定法的效果比较[J].2013，5(29):137-138.[3]沈瑜，管学妹.改良固定法在预防留置胃管鼻翼部压疮中的应用[J].护理实践与研究，2014,11（11）：122-123.[4]宴莉.改良式胃管固定方法的比较[J].中国临床护理，2013,5（3）211-212.[5]毕丽，张丽萍，林丹.心胸外科术后患者多管道安全管理的效果[J].护理管理杂志，2014,14（5）：363-365.[6]任琼.风险管理在外科术后患者管道管理中的应用分析[J].中国社区医师，20XX,35:141-142.[7]鲍莉莉.持续质量改进在普外科非计划性拔管中的应用[J].中国基层医药，20XX,22（5）：771-772.[8]艾攀，肖晔.应用品管圈降低普外科ICU患者非计划性拔管[J].山西职工医学院报，20XX,25（1）：72-74.[9]蓝永贞，刘珊珊，陈泽燕，等.品管圈在降低胃管非计划性拔管率中的应用[J].中国现代药物应用，20XX,9（13）：282-283.[10]郭秋兰，李玉玲，庄炯娴，等.集束化管理策略在预防神经外科患者非计划拔管中的应用[J].护理实践与研究，20XX,12（10）：109-110QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果12拟定活动计划书WhyWhatWhenWhereWhoHow

活动项目20XX年7月20XX年8月20XX年9月20XX年10月20XX年11月20XX年12月地点负责人使用方法1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周组圈

会议室XX脑力激荡主题选定

会议室XX三段式评价法计划拟定

会议室甘特图现状把握

外科病房查检表目标设定

会议室柱状图解析

会议室鱼骨图对策拟定

会议室L形矩阵图对策实施与检讨

外科病房PDCA效果确认

会议室趋势图雷达图标准化

会议室标准书检讨与改进

会议室脑力激荡成果分享

会议室XX

提高外科导管固定规范率备注：计划线：实施线：

制图人：XX制图日期：20XX年7月8日对策分阶段实施QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果14医生开具留置导管医嘱评估患者的全身及局部情况按导管种类进行导管标识填写导管滑脱风险评估量表正确否

将导管分类整理放置

观察及记录整理、评价、健康指导是不正确规范固定导管与主题相关之流程图本次改善重点现状把握临床导管固定不规范的现象（一）2024/9/2415现状把握胃管固定胶带松脱T管固定过紧，已压迫皮肤尿管、引流管未固定16固定方法不对：未采用高举平台法导管扭曲折叠胶带乱贴，导管固定未加强现状把握临床导管固定不规范的现象（二）

不良项目

日期导管固定胶带松脱导管未固定导管固定方法错误导管固定过紧导管固定凌乱导管扭曲导管固定位置错误其他7月10日

7月11日

7月12日

7月13日

7月14日

7月15日

7月16日

7月17日

7月18日

7月19日

7月20日

7月21日

7月22日

7月23日

7月24日

7月25日

7月26日

7月27日

7月28日

7月29日

7月30日

7月31日

合计

外科导管固定不规范率查检表What-事件名称Why-查检项目How-查检方法-“正”字标记备注：数据收集时间：20XX年7月10日-7月31日收集地点：外科病区查检表负责人：日班由责任护士负责查检，夜班由当班护士负责查检，合计由周小燕统计完成遵循三现原则，利用现物，到现场利用查检表记录现状与标准的差距When-查检时间Where-查检地点Who-查检人员

数据收集5W1H1、标题（What）：目的是什么？——为了查检外科导管固定的不规范率分子为导管固定不规范例数，分母为同期留置导管总例数2、理由（Why）：项目，为什么？——计算外科导管固定的不规范率。根据现状存在的问题，外科导管固定不规范项目包括：导管固定胶带松脱、导管固定方法错误、导管未固定、导管固定过紧、导管固定凌乱、导管扭曲、导管固定位置错误等，具体数据需要继续收集。3、时间（When）：什么时间查检？期间多久？——在交接班时查检，数据收集共3周（20XX年7月10日至7月31日）。4、地点（Where）：在什么地方查检？——外科病区5、人员（Who）：由谁做？——日班由责任护士负责查检，夜班由当班护士负责查检，合计由周小燕统计。6、方法（How）：何种方法？——将外科导管固定不规范率查检表夹于治疗本上，在床边交接班时查检，日班由责任护士负责登记，夜班由当班护士负责登记，用“正”字标记。19导管名称引流管尿管T管鼻胃管鼻肠管鼻胆管PTGBD/PTCD7月10日52220107月11日52220107月12日42220107月13日63221107月14日73321107月15日52211107月16日52211107月17日52221107月18日52211107月19日62211107月20日52211117月21日63211117月22日52211117月23日63211117月24日52111127月25日63211127月26日73111127月27日84211137月28日73111137月29日94221137月30日83111137月31日7311113合计132574029192225共计32420XX年7月10-31日外科导管汇总登记表20外科导管固定情况汇总表（改善前）查检项目例数固定不规范例数固定规范例数引流管1322397尿管57570T管40400鼻胃管291316鼻肠管19514鼻胆管22616PTGBD管25520合计324149163数据统计：周小燕收集时间：20XX年7月10日-31日外科导管固定现状查检汇总表（改善前）21不良项目累计数（例数）累计百分比%导管未固定5738.26%导管固定方法错误4065.10%导管固定胶带松脱2581.88%导管固定位置错误1088.60%导管固定凌乱793.29%导管固定过紧596.64%导管扭曲398.66%其他2100.00%合计149

说明：1.查检人：全体圈员2.查检方法：将查检表夹在治疗本上，由责任护士或夜班当班护士查检，划“正”字计数。3.查检时间：20XX年7月10-31日4.查检地点：外科病区5.查检对象：所有外科带管患者

改善前柏拉图22外科导管固定不规范现状分析柏拉图改善重点81.88%QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1、现况值：7月份留置导管共计465例，固定规范253例导管固定规范率=（导管固定规范例数/同期外科留置导管总例数）×100%=253/465×100%=54.41%2、根据80/20定律，改善重点是①导管未固定占38.26%；②导管固定方法错误占26.84%；③导管固定胶带松脱16.78%百分比为（38.26+26.84+16.78）%=81.88%3、圈能力：经公式计算，圈能力为69.73%，全体圈员一致认为目标需要有挑战性，相信大家有能力去做好导管规范固定，故将圈能力设为80%目标设定目标值=现况值+改善值=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）=54.41%+（54.41%×81.88%×80%）=54.41%+35.64%=90.05%

改善幅度

=（目标值-现况值）/现况值=(90.05%-54.41%)/54.41%=65.55%25改善幅度65.55%

QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果材料方法护士导管未固定责任心不强工作量大能力不足没有奖罚制度工资低培训不到位知识缺乏年资低流程安排不当导管固定不规范无导管固定规范标准

外科引流管固定胶带品种多数量多透气性差易致敏粘性差残胶多没有系统性经验不足人员不足导尿管未固定导尿管固定标准不知晓观念陈旧胶带取用不便无选择替代胶带意识表示由圈员票选所得要因特性要因图一：导管未固定28导管未固定要因选定表编号原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7总分选定1护士导管固定培训不到位555555535选定2护士导管相关知识缺乏535553329选定3护士无奖罚制度131331315

4护士工资低11111117

5护士无寻找替代胶带意识133531319

6护士工作流程安排不当333331319

7护士人员不足555555535选定8护士经验不足133133317

9导尿管固定标准不知晓555555535选定10导尿管固定观念陈旧555555535选定11无导管固定规范新标准555555535选定12导管固定无系统性313331317

13固定胶带取用不便555555535选定14固定胶带粘性差533553125

15固定胶带残胶多335353325

16固定胶带透气性差333333119

17固定胶带易致敏331333117

18固定胶带品种单一335553327

19外科引流管数量多313313317

20外科引流管品种多331333319

共7人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分、一般3分、不重要1分，逐条评分，根据80/20法则，28分以上选定为要因29导管未固定真因验证导管未固定真因查检汇总表不良项目累计数（例）百分比%累计百分比%无导管固定规范标准3636.73%36.73%固定胶带取用不便2727.55%64.28%导尿管固定标准不知晓1515.31%79.59%护士知识缺乏1010.20%89.79%导尿管固定观念陈旧77.15%96.94%护士人员不足33.06%100%合计98100.00%

说明：1.查检人：全体圈员2.查检方法：将查检表夹在治疗本上，由接班护士或护士长查检，划“正”字计数。3.查检时间：20XX年8月1日-14日4.查检地点：外科病区5.查检对象：所有外科带管患者98例30导管未固定真因验证柏拉图改善重点79.59%材料方法护士患者导管固定方法错误责任心不强工作量大能力不足没有奖罚制度工资低培训不到位知识缺乏年资低流程安排不当导管固定不规范无导管固定规范新标准外科引流管固定胶带品种多数量多透气性差易致敏粘性差品种单一残胶多没有系统性经验不足人员不足导管固定意识薄弱过敏体质知识缺乏胶布过敏不配合情绪不稳定活动度大导管护理不规范巡视不及时评估不当测量胶带裁剪测量误差无测量方法宣教不到位无选择替代胶带意识导管过敏不舒适表示由圈员票选所得要因特性要因图二：导管固定方法错误32导管固定方法错误要因选定表编号原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7总分选定1护士导管宣教不到位553555331选定2护士巡视不及时331333319

3护士导管评估不当333113319

4导管固定培训不到位555555535选定5护士导管相关知识缺乏555555535选定6护士无奖罚制度131331315

7护士工资低11111117

8护士无寻找替代胶带意识133531319

9护士工作流程安排不当333331319

10护士人员不足555555535选定11护士经验不足133133317

12患者活动度大313333319

13患者不配合535553531选定14患者知识缺乏11111117

15患者导管过敏333333321

16患者胶带过敏333133117

17无测量方法555555535选定18胶带裁剪测量误差555555535选定19无导管固定规范新标准555555535选定20导管固定无系统性333333321

21固定胶带粘性差333131115

22固定胶带残胶多333333321

23固定胶带透气性差333131115

24固定胶带易致敏313313317

25固定胶带品种单一331333319

26外科引流管数量多313313317

27外科引流管品种多331333319

共7人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分、一般3分、不重要1分，逐条评分，根据80/20法则，28分以上选定为要因

33导管固定方法错误真因验证导管固定方法错误真因查检汇总表要因不良项目数百分比%累计百分比%无导管固定规范新标准3636.73%36.73%胶带裁剪测量误差2626.53%63.26%无测量方法1515.31%78.57%宣教不到位66.12%84.49%护士知识缺乏55.10%89.79%固定胶带粘性差44.08%93.87%固定胶带透气性差33.06%96.93%患者不配合22.05%98.98%护士人员不足11.02%100%合计98100.00%

说明：1.查检人：全体圈员2.查检方法：将查检表夹在治疗本上，由接班护士或护士长查检，划“正”字计数。3.查检时间：20XX年8月1日-14日4.查检地点：外科病区5.查检对象：所有外科带管患者98例34改善重点78.57%导管固定方法错误真因验证柏拉图材料方法护士患者导管固定胶带松脱责任心不强工作量大能力不足没有奖罚制度工资低培训不到位知识缺乏年资低流程安排不当导管固定不规范无导管固定规范新标准鼻子出油外科引流管固定胶带品种多数量多透气性差易致敏粘性差品种单一残胶多没有系统性经验不足人员不足导管固定意识薄弱过敏体质知识缺乏胶带过敏不舒适感情绪不稳定活动度大宣教不到位导管过敏导管护理巡视不及时胃管胶带松脱无寻找替代胶带的意识固定不规范表示由圈员票选所得要因特性要因图三：导管固定胶带松脱36导管固定胶带松脱要因选定表编号原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7总分选定1护士导管宣教不到位553555331选定2护士巡视不及时513333321

3培训不到位555555535选定4护士导管相关知识缺乏555555535选定5护士无奖罚制度131331315

6护士工资低11111117

7护士无寻找替代胶带意识133531319

8护士工作流程安排不当333331319

9护士人员不足333333321

10护士经验不足133133317

11患者活动度大313333319

12患者不舒适感535355531选定13患者知识缺乏555555535选定14患者导管过敏333333321

15患者胶带过敏333133117

16鼻子出油555555535选定17胃管固定不规定333333321

18无导管固定规范新标准555555535选定19导管固定无系统性333333321

20固定胶带粘性差555555535选定21固定胶带残胶多133313317

22固定胶带透气性差555555535选定23固定胶带易致敏313133115

24固定胶带品种单一555555535选定25外科引流管数量多313313317

26外科引流管品种多331333319

共7人参与评分，根据重要性打分，分别是重要5分、一般3分、不重要1分，逐条评分，根据80/20法则，28分以上选定为要因

37导管固定胶带松脱真因验证导管固定胶带松脱真因查检汇总表要因不良项目数百分比%累计百分比%无导管固定规范新标准3636.73%36.73%固定胶带粘性差2020.41%57.14%固定胶带透气性差2020.41%77.55%患者知识缺乏77.14%84.69%护士知识缺乏55.10%89.79%鼻子出油44.08%93.87%导管宣教不到位33.06%96.93%固定胶带品种单一22.05%98.98%患者不舒适感11.02%100.00%合计98100.00%

说明：1.查检人：全体圈员2.查检方法：将查检表夹在治疗本上，由接班护士或护士长查检，划“正”字计数。3.查检时间：20XX年8月1日-14日4.查检地点：外科病区5.查检对象：所有外科带管患者98例38导管固定胶带松脱真因验证柏拉图改善重点84.69%QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果40导管未固定对策拟定表注：本期圈员共7人，就每一原因给予评价，以投票表决，每人每项依可行性、经济性、效益性以5分3分1分评量。总分为105分，根据80/20法则，得分84分以上为采用对策，“√”表示采用，“×”表示不采用。问题真因

对策方案可行性经济性效益性总

分采纳提案人实施计划负责人对策编号导管未固定A.无导管固定规范标准A1.查文献资料，落实标准31352995√1/9～7/9对策二A2.组织首届导管工作坊，学习导管规范标准35312995√20XX年8月20日对策一A3.工作坊分组练习考核31292787√20XX年8月20日对策一A4.向上级医院学习做法27272781×A5.制定详细的导管护理流程表27313593√15/11～20/11对策四A6.成立导管维护小组27353193√15/11～20/11对策四B.固定胶带取用不便B1.放置在专用盒27273589√1/9～7/9对策二B2.制作专用裁剪模板27353193√1/9～7/9对策二B3.裁剪部分常用胶带备用27313189√1/9～7/9对策二B4.每辆治疗车放置一卷胶带21192565×C.导尿管固定标准不知晓C1.组织学习导尿管固定标准35312995√20XX年8月20日对策一C2.科室落实执行导尿管固定31353298√20XX年8月20日对策一C3.护士长监督21192161×D.培训不到位D1.组织首届导管工作坊培训35312995√20XX年8月20日对策一D2.护士长负责对科室每个成员进行培训31312789√21/8～28/8对策一D3.护士长落实考核及监督35273193√21/8～8/28对策一D4.赴上级医院进修学习21272775×D5.邀请外科主任授课35312793√20XX年10月15日对策三41导管固定方法错误对策拟定表注：本期圈员共7人，就每一原因给予评价，以投票表决，每人每项依可行性、经济性、效益性以5分3分1分评量。总分为105分，根据80/20法则，得分84分以上为采用对策，“√”表示采用，“×”表示不采用。问题真因

对策方案可行性经济性效益性总

分采纳提案人实施计划负责人对策编号导管固定方法错误

A.无导管固定规范标准A1.查文献资料，落实导管固定新标准31352995√1/9～7/9XX对策二A2.组织导管固定工作坊，学习导管规范标准35312995√20XX年8月20日XX对策一A3.工作坊分组练习考核31292787√20XX年8月20日XX对策一A4.向上级医院学习做法27272781×

A5.制定详细的导管护理流程表27313593√15/11～20/11对策四A6.成立导管维护小组27353193√15/11～20/11对策四B.胶带裁剪测量误差B1.制定固定胶带裁剪尺寸标准35313197√1/9～7/9对策二B2.制作固定胶带裁剪模板27353193√1/9～7/9对策二B3.改进固定胶带裁剪模板35312793√1/9～7/9对策四B4.向上级医院学习21212163×C.无测量方法C1.通过文献查阅等制定合适的测量长度35313197√1/9～7/9对策二C2.根据规范落实执行测量27353193√1/9～7/9对策二C3.护士长监督27212169×D.培训不到位D1.组织首届导管工作坊培训35312995√20XX年8月20日对策一D2.护士长负责对科室每个成员进行培训31312789√21/8～28/8对策一D3.护士长落实考核及监督35273193√21/28～28/8对策一D4.赴上级医院进修学习21272775×

D5.邀请外科主任授课35312793√20XX年10月15日XX对策三42导管固定胶带松脱对策拟定表注：本期圈员共7人，就每一原因给予评价，以投票表决，每人每项依可行性、经济性、效益性以5分3分1分评量。总分为105分，根据80/20法则，得分84分以上为采用对策，“√”表示采用，“×”表示不采用。问题真因

对策方案可行性经济性效益性总

分采纳提案人实施计划负责人对策编号导管固定胶带松脱A.无导管固定规范标准A1.查文献资料，落实导管固定标准31352995√1/9～7/9对策二A2.组织首届导管工作坊，学习导管规范标准35312995√20XX年8月20日对策一A3.工作坊分组练习考核31292787√20XX年8月20日对策一A4.向上级医院学习做法27272781×A5.制定详细的导管护理流程表27313593√15/11～20/11对策四A6.成立导管维护小组27353193√15/11～20/11对策四B.固定胶带粘性差B1.通过文献查阅、询问等寻找粘性好的固定胶带35312793√1/9～7/9对策二B2.多绕几圈或多粘几根胶带25252171×B3.选用粘性好的胶带35272789√1/9～7/9对策二C.固定胶带透气性差C1.通过文献查阅、询问等寻找透气性好的固定胶带35312793√1/9～7/9对策二C2.使用纱布，在纱布上粘胶带27252173×C3选用透气性好的胶带35272789√1/9～7/9对策二D.培训不到位D1.组织首届导管工作坊培训35312995√20XX年8月20日对策一D2.护士长负责对科室每个成员进行培训31312789√21/28～28/8对策一D3.护士长落实考核及监督35273193√21/28～28/8对策一D4.赴上级医院进修学习21272775×D5.邀请外科主任授课35312793√20XX年10月15日对策三E.患者知识缺乏E1.护士落实每例患者宣教35352797√1/10～31/10对策三E2.组织导管固定健康宣教讲堂35293195√20XX年10月8日对策三E3.护士长落实每周一及不定期的宣教效果检查27272781×

43注：3个问题点共圈选出43个对策，多数对策相同，整合为4个对策对策整合表主要因对策整合后对策名称对策群组编号培训不到位；无导管固定规范标准；导尿管固定标准不知晓

1-1组织首届导管固定工作坊

组织首届导管固定工作坊，制定导管固定标准，组织学习并考核对策一1-2制定导管固定标准

1-3组织学习导管固定标准1-4组织学习尿管固定方法及部位1-5组织理论考试固定标准未落实，导管固定胶带粘性差、透气性差，胶带裁剪测量误差，胶带取用不便

2-1查阅文献，寻找粘性好透气性好的胶带，制定合适的胶带裁剪尺寸查阅文献，统一胶带材质，落实导管固定标准，制作裁剪模板，裁剪常用固定胶带并备用专用放置盒

对策二2-2统一粘性好透气性好的胶带

2-3落实胶带固定标准

2-4制作胶带裁剪模板（亚克力+磁铁模板）2-5裁剪常用固定胶带备用放于专用放置盒内，方便取用患者知识缺乏

3-1邀请外科医生授课邀请外科医生授课，落实导管宣教工作，调查患者对护理工作满意度及导管维护知识知晓率

对策三3-2每个月组织一次导管维护健康宣教讲堂

3-3落实每例导管患者床边宣教工作

3-4调查患者对护理工作满意度及导管维护知识知晓率鼻部出油出汗、固定方法不妥4-1皮肤保护膜：改善鼻子出油出汗问题查找文献，改善鼻子出油出汗问题；改进胃管鼻头部固定方法及固定胶带裁剪模板；成立导管维护小组，确定导管固定标准，制定导管护理流程图

对策四4-2改进胃管鼻部固定方法4-3改良胃管鼻部固定胶带裁剪模板4-4成立导管维护小组，制定导管护理流程图QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状保握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果45对策一对策名称组织首届导管固定工作坊，制定并学习导管固定标准，组织理论考试主要因培训不到位；无导管固定规范标准；导尿管固定标准不知晓问题点导管未固定，导管固定方法错误，导管固定胶带松脱改善前：导管固定方法培训不到位，无导管固定规范新标准对策内容：1-1组织首届导管固定工作坊1-2制定并组织学习导管固定标准1-3

组织学习尿管固定方法及部位1-4组织理论考试对策实施：负责人：XX、XX实施时间：8.20-8.31实施地点：护理示教室对策处置：上述的具体改善措施有效，列入标准化，每季度培训一次，并作为新进人员入科培训内容。

对策效果确认：

1、经对策一实施后，外科导管固定规范率由改善前的54.41%提高到改善后（8.20-8.31）的58.82%%2、进步率=（58.82%-54.41%）÷54.41%

=8.11%3、护理人员对导管维护相关知识理论成绩由培训前66.88分提升至91.25分PDAC进步率8.11%对策实施与检讨（一）461-1组织首届导管固定工作坊47

1-2制定导管固定标准一、鼻胃管固定标准：

1、鼻头部三叉固定法：用一条3x6cm的胶带在3.5cm处剪成3条，未分离部分（上胶带2.5cm部分）无张力性粘贴固定在鼻头部，下胶带3.5cm处的3条，其中中间1条缠绕固定在胃管上，左右2条交叉缠绕胃管固定；

2、面颊部H型高举平台固定法：在距鼻腔外露10cm的胃管处用4.5×6cm大小的“工字型”胶带“高举平台法”无张力性粘贴固定在面颊部处，注意保持胃管的弧度。3、胶带每周更换2次，若有松脱随时更换。二、引流管及尿管固定标准：用5×7.5cm大小的“H型胶带“高举平台法”无张力性粘贴固定于皮肤上：

1、引流管固定：距离引流管出口5cm的皮肤上。

2、尿管固定：距离尿道口5cm的腹部或大腿内侧皮肤上，在尿管与引流袋接口处用3×7.5cm大小的胶带加强固定。3、胶带每周更换2次，若有松脱随时更换。说明：1、鼻胃管固定标准同样适用于经鼻腔置入的鼻肠管、鼻胆管等；2、引流管固定标准同样适用于切口引领管、腹腔引流管、T管、PTCD管等导管。

1-3改良的尿管固定方法及部位根据美国SHEA-2008和CDC-2009CAUTI的规范,必须用胶带将导尿管固定于腹部或大腿内侧-InfectionControlandHospitalEpidemiology,2008,oct加压固定胶带“高举平台法”固定导尿管于“腹部或大腿内侧”UTI31%$13,159Pneumonia

27%BSI

14%Other

28%491-4外科导管护理理论考试试卷50

1-4工作坊培训前后理论成绩比较进步率36.44%注：1、护理人员对导管维护相关知识理论成绩由培训前66.88分提升至91.25分2、进步率=（91.25-66.88）÷66.88=36.44%51对策一对策名称组织首届导管固定工作坊，制定并学习导管固定标准，组织理论考试主要因培训不到位；无导管固定规范标准；导尿管固定标准不知晓问题点导管未固定，导管固定方法错误，导管固定胶带松脱改善前：导管固定方法培训不到位，无导管固定规范新标准对策内容：1-1组织首届导管固定工作坊1-2制定并组织学习导管固定标准1-3

组织学习尿管固定方法及部位1-4组织理论考试对策实施：负责人：XX、XX实施时间：8.20-8.31实施地点：护理示教室对策处置：上述的具体改善措施有效，列入标准化，每季度培训一次，并作为新进人员入科培训内容。

对策效果确认：

1、经对策一实施后，外科导管固定规范率由改善前的54.41%提高到改善后（8.20-8.31）的58.82%%2、进步率=（58.82%-54.41%）÷54.41%

=8.11%3、护理人员对导管维护相关知识理论成绩由培训前66.88分提升至91.25分PDAC进步率8.11%对策实施与检讨（一）52对策二对策名称查阅文献，统一胶带材质，落实导管固定标准，制作裁剪模板，裁剪常用固定胶带并备用专用放置盒主要因固定标准未落实；导管固定胶带粘性差、透气性差；胶带裁剪测量误差；胶带取用不便问题点导管未固定，导管固定方法错误，导管固定胶带松脱改善前：导管固定胶带粘性透气性差，胶带裁剪测量误差，胶带取用不便对策内容：2-1查阅文献，寻找粘性好透气性好的胶带，制定合适的胶带裁剪尺寸2-2统一粘性好透气性好的胶带2-3落实导管固定标准2-4制作胶带裁剪模板（纸质——亚克力材质）2-5裁剪常用固定胶带并备用放于专用放置盒内，方便取用对策实施：负责人：XX

实施时间：9.1-9.30

实施地点：外科病房对策处置：上述的具体改善措施有效，每季度培训一次，并作为新进人员入科培训内容。

对策效果确认：

1、经对策二实施后，外科导管固定规范率由改善前的58.82%提高到改善后（9.1-9.30）的68.81%%。2、进步率=（68.81%-58.82%）÷58.82%=16.98%PDAC对策实施与检讨（二）进步率16.98%胶带裁剪模板：亚克力材质，一面标有刻度尺寸，另一面附有磁铁，可以吸附在治疗车上，方便护士使用。532-1查阅文献[1]钟就娣，黄秀英，王敏，等.不同胃管固定法对食管癌术后胃管非计划性拔管的影响[J].现代临床护理，2013,12（9）：56-56.[2]杨迎新，李雪婷，白春柳.ICU病房三种鼻胃管固定法的效果比较[J].2013，5(29):137-138.[3]沈瑜，管学妹.改良固定法在预防留置胃管鼻翼部压疮中的应用[J].护理实践与研究，2014,11（11）：122-123.[4]宴莉.改良式胃管固定方法的比较[J].中国临床护理，2013,5（3）211-212.[5]毕丽，张丽萍，林丹.心胸外科术后患者多管道安全管理的效果[J].护理管理杂志，2014,14（5）：363-365.542-2选择粘性好、透气性好的加压固定胶带加压固定胶带，规格7.5cm×500cm552-3落实鼻胃管固定标准胃管固定标准：1、鼻部三叉固定法：用一条3x6cm的3M加压固定胶带在3.5cm处剪成3条，未分离部分（2.5cm）固定在鼻头部，开叉的三条，其中中间1条缠绕固定在胃管上，左右2条交叉缠绕胃管固定；2、面颊部工字型高举平台固定法：在距鼻腔外露10cm的胃管处用4.5×6cm大小的“工字型”3M加压固定胶带“高举平台法”固定在面颊部处，注意保持胃管的弧度。2024/9/2456胃管鼻头部三叉固定法步骤鼻头部三叉固定法：用一条3x6cm的3M加压固定胶带在3.5cm处剪成3条，未分离部分（2.5cm）固定在鼻头部，开叉的三条，其中中间1条缠绕固定在胃管上，左右2条交叉缠绕胃管固定三叉法+高举平台法2024/9/2457鼻胃管双固定法面颊部H型高举平台固定法：在距鼻腔外露10cm的胃管处用4.5×6cm大小的“H型”3M固定胶带“高举平台法”无张力性粘贴固定在面颊部处，注意保持胃管的弧度。582-3落实引流管固定标准引流管固定标准：用5×7.5cm大小的“H型”3M加压固定胶带“高举平台法”固定于距离引流管出口5cm的皮肤上59尿管固定标准：用5×7.5cm大小的“H型”3M固定胶带“高举平台法”无张力性粘贴固定于距离尿道口5cm的腹部或大腿内侧皮肤上，在尿管与引流袋接口处用3×7.5cm大小的胶带加强固定2-3落实尿管固定标准尿管用加压固定胶带高举平台法固定于腹部皮肤上尿管用加压固定胶带高举平台法固定于大腿内侧皮肤上602-4制作胶带裁剪模板(亚克力材质）胶带裁剪模板：亚克力材质，一面标有刻度尺寸，另一面附有磁铁，可以吸附在治疗车上，方便护士使用。612-5裁剪常用胶带备用于专用放置盒62对策二对策名称查阅文献，统一胶带材质，落实导管固定标准，制作裁剪模板，裁剪常用固定胶带并备用专用放置盒主要因固定标准未落实；导管固定胶带粘性差、透气性差；胶带裁剪测量误差；胶带取用不便问题点导管未固定，导管固定方法错误，导管固定胶带松脱改善前：导管固定胶带粘性透气性差，胶带裁剪测量误差，胶带取用不便对策内容：2-1查阅文献，寻找粘性好透气性好的胶带，制定合适的胶带裁剪尺寸2-2统一粘性好透气性好的胶带2-3落实导管固定标准2-4制作胶带裁剪模板（纸质——亚克力材质）2-5裁剪常用固定胶带并备用放于专用放置盒内，方便取用对策实施：负责人：XX

实施时间：9.1-9.30

实施地点：外科病房对策处置：上述的具体改善措施有效，每季度培训一次，并作为新进人员入科培训内容。

对策效果确认：

1、经对策二实施后，外科导管固定规范率由改善前的58.82%提高到改善后（9.1-9.30）的68.81%。2、进步率=（68.81%-58.82%）÷58.82%=16.98%PDAC对策实施与检讨（二）进步率16.98%胶带裁剪模板：亚克力材质，一面标有刻度尺寸，另一面附有磁铁，可以吸附在治疗车上，方便护士使用。63对策三对策名称邀请外科医生授课，落实导管宣教工作，调查患者对护理工作满意度及导管维护知识知晓率主要因患者导管自我维护相关知识缺乏问题点导管未固定，导管固定胶带松脱改善前：患者导管自我维护相关知识缺乏对策内容：3-1邀请外科医生授课3-2每个月组织一次导管维护健康宣教讲堂3-3落实每例导管患者床边宣教工作3-4调查患者对护理工作满意度及导管维护知识知晓率对策实施：负责人：朱水红、陈璐实施时间：10.1-10.31实施地点：外科病房、会议室对策处置：上述的具体改善措施有效，每季度培训一次，并作为新进人员入科培训内容。

对策效果确认：

1、经对策三实施后，外科导管固定规范率由改善前的68.81%提高到改善后（10.8-10.31）的81.33%。2、进步率=（81.33%-68.81%）÷68.81%=18.20%3、外科患者对导管维护知识知晓率由51.77%提升至86.67%4、外科患者对护理工作满意度由85.37%提升至96.53%）PDAC对策实施与检讨（三）进步率18.20%643-1邀请外科医生授课、指导653-2每个月一次导管维护健康宣教讲堂663-3落实每例患者床边宣教工作67调查患者对护理工作满意度及导管维护知识知晓率68注：1、患者对护理工作满意度由85.37%提升至96.53%2、进步率=（96.53%-85.37%）÷85.37%=13.07%进步率13.07%注：1、患者对导管维护知识知晓率由51.77%提升至86.67%2、进步率=（86.67%-51.77%）÷51.77%=67.41%进步率67.41%满意度及知晓率调查结果69对策三对策名称邀请外科医生授课，落实导管宣教工作，调查患者对护理工作满意度及导管维护知识知晓率主要因患者导管自我维护相关知识缺乏问题点导管未固定，导管固定胶带松脱改善前：患者导管自我维护相关知识缺乏对策内容：3-1邀请外科医生授课3-2每个月组织一次导管维护健康宣教讲堂3-3落实每例导管患者床边宣教工作3-4调查患者对护理工作满意度及导管维护知识知晓率对策实施：负责人：实施时间：10.1-10.31实施地点：外科病房、会议室对策处置：上述的具体改善措施有效，每季度培训一次，并作为新进人员入科培训内容。

对策效果确认：

1、经对策三实施后，外科导管固定规范率由改善前的68.81%提高到改善后（10.8-10.31）的81.33%。2、进步率=（81.33%-68.81%）÷68.81%=18.20%3、外科患者对导管维护知识知晓率由51.77%提升至86.67%4、外科患者对护理工作满意度由85.37%提升至96.53%PDAC对策实施与检讨（三）进步率18.20%70对策四对策名称查阅文献，改进胃管鼻部固定方法；改良胶带裁剪模板；成立导管维护小组，制定导管护理流程图主要因鼻头部出油出汗，固定方法不妥问题点导管固定胶带松脱，鼻部固定处皮肤压红等问题改善前：鼻部易出油出汗，仍存在胶带松脱或胶带不易撕除导致皮肤发红等问题。对策内容：4-1

查阅文献，采用皮肤保护膜保护鼻头部皮肤并增加胶带粘性：在固定鼻部胶带前，先用0.9%生理盐水将鼻部周围皮肤擦拭干净，待干，然后将3M皮肤保护膜擦拭于鼻头及鼻翼两侧，待2～3s皮肤表面生成薄膜后，再将3M胶带贴上去。4-2

改进胃管鼻部固定方法。4-3进一步改良胃管鼻部固定胶带裁剪模板，4-4

成立导管维护小组，最终确定导管固定标准，制定导管护理流程图，指导临床工作。对策实施：负责人：XX、实施时间：11.1-11.20实施地点：外科病房对策处置：上述的具体改善措施有效，列入标准化，每季度培训一次，并作为新进人员入科培训内容。

对策效果确认：1、经对策四实施后，外科导管固定规范率由改善前的81.33%提高到改善后（11.1-11.20）的91.49%。2、进步率=（91.49%-81.33%）÷81.33%=12.49%PDAC对策实施与检讨（四）进步率12.49%714-1查阅文献参考文献：[1]廖敏.皮肤保护膜在气管导管固定中的应用[J].现代医药卫生，2013,29（15）：2271-2272.[2]洪忠芹.3M伤口保护膜在气管插管患儿中的应用[J].全科护理，2012，10（5A）：1466.4-1皮肤保护膜：即保护皮肤，又增加粘性72一、3M皮肤保护膜采用高分子聚合物，是一种不含乙醇配方的皮肤保护膜，无刺激无疼痛，喷洒或涂擦后迅速形成一层保护膜，如同第2层皮肤，将皮肤与胶带进行了有效隔离，减少胶带对皮肤的牵拉、摩擦，从而有效起到保护皮肤的作用。二、3M皮肤保护膜具有良好的透气性，防水防摩擦，氧气能渗透至膜下，膜下的水汽和二氧化碳可通过该保护膜挥发，因此，可以增加固定胶带的粘性。73第一步：在固定鼻部胶带前，先用0.9%生理盐水将鼻部周围皮肤擦拭干净，待干第二步：将3M皮肤保护膜涂擦于鼻头及脸颊部位第三步：待2～3s皮肤表面生成薄膜后，再将3M胶带贴上去4-1皮肤保护膜：即保护皮肤，又增加粘性4-2长期留置胃管易出现鼻部胶带固定处皮肤发生压疮胃管与鼻翼粘贴精密，导致粘膜压力性损伤发生754-2改进胃管鼻部固定方法

1、用物准备2、评估3、生理盐水擦拭鼻头部皮肤，待干4、生理盐水擦拭脸颊部皮肤，待干5、皮肤保护膜涂擦鼻头部皮肤，待干6、皮肤保护膜涂擦脸颊部皮肤，待干7、鼻部固定胶带示意图

8、先固定鼻头部胶带

9、固定鼻头部胶带

10、鼻头部菱形镂空固定胶带11、鼻部胶带中间1x2cm胶带自我黏在一起12、鼻部胶带中间1x2cm胶带自我黏在一起示意图鼻胃管固定改良方法流程图（一）鼻胃管固定改良方法流程图（二）13、胶带下部固定在距离鼻腔出口1cm胃管上，鼻翼处皮肤未受压14、在距鼻腔外露10cm的胃管处用5×7.5cm大小的“工字型”3M加压固定“高举平台法”无张力性固定在脸颊部处，注意保持胃管的弧度15、鼻部和脸颊部胃管双固定法

16、写上固定日期及签上固定者工号17、导管标识鼻胃管固定改良方法

4-2改进胃管鼻部固定方法改进后的鼻胃管固定方法：1、固定鼻部胶带前，先用0.9%生理盐水将鼻部及脸颊部皮肤擦拭干净，待干，然后将3M皮肤保护膜擦拭于鼻头及胃管同侧脸颊部，待2～3s皮肤表面生成薄膜后，再将3M胶带贴上去。2、鼻部固定法：取备用的4cm×7.5cm大小的“工字型”鼻部固定胶带，分成上部、中部及下部。上部3.5cm×4cm无张力黏贴固定于鼻头处；中部1cm×2cm胶带与胶带自我黏贴，有利于胃管与鼻头处有一定的空隙；下部2cm×4cm胶带固定于距离鼻头出口2cm胃管3、面颊部工字型高举平台固定法：在距鼻腔外露10cm的胃管处用4.5×6cm大小的“工字型”3M加压固定胶带“高举平台法”无张力黏贴固定在面颊部处，注意保持胃管的弧度。

4-3改进胃管鼻部固定胶带裁剪模板814-4制定导管护理流程图82对策四对策名称查阅文献，改进胃管鼻部固定方法；改良胶带裁剪模板；成立导管维护小组，制定导管护理流程图主要因固定胶带裁剪测量误差；鼻头部出油出汗问题点导管固定方法错误，导管固定胶带松脱改善前：鼻部易出油出汗，仍存在胶带松脱或胶带不易撕除导致皮肤发红等问题。对策内容：4-1

查阅文献，采用皮肤保护膜保护鼻头部皮肤并增加胶带粘性：在固定鼻部胶带前，先用0.9%生理盐水将鼻部周围皮肤擦拭干净，待干，然后将3M皮肤保护膜擦拭于鼻头及鼻翼两侧，待2～3s皮肤表面生成薄膜后，再将3M胶带贴上去。4-2

改进胃管鼻部固定方法。4-3进一步改良胃管鼻部固定胶带裁剪模板，4-4

成立导管维护小组，最终确定导管固定标准，制定导管护理流程图，指导临床工作。对策实施：负责人：XX、实施时间：11.1-11.20实施地点：外科病房对策处置：上述的具体改善措施有效，上述的具体改善措施有效，列入标准化，每季度培训一次，并作为新进人员入科培训内容。

对策效果确认：1、经对策四实施后，外科导管固定规范率由改善前的81.33%提高到改善后（11.1-11.20）的91.49%。2、进步率=（91.49%-81.33%）÷81.33%=12.49%PDAC对策实施与检讨（四）进步率12.49%QCC活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果84不良项目累计数（例次）累计百分比%导管未固定1026.32%导管固定胶带松脱847.40%导管固定方法错误663.20%导管固定位置错误576.32%导管固定凌乱486.84%导管固定过紧394.74%导管扭曲2100.00%其他0100.00%合计38

说明：1.查检人：全体圈员2.查检方法：将查检表夹在治疗本上，由接班护士或护士长查检，划“正”字计数。3.查检时间：20XX年11月20日-12月11日4.查检地点：外科病区5.查检对象：所有外科带管患者共448例（1）改善后外科导管固定现状查检汇总表（一）有形成果1、改善后数据85（2）改善后柏拉图86（一）有形成果2、成果比较（1）改善前、中、后数据比较项目改善前改善中改善后查检日期7月10日-7月31日8月20日-11月20日11月21日-12月10日外科导管固定规范率54.41%对策一对策二对策三对策四91.49%58.82%68.81%81.33%91.49%资料来源经查检统计得出87外科导管固定规范率目标值90.05%88（2）改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图

降幅68.15%893、目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%

=（91.49%－54.41%）/（90.05%－54.41%）×100%

=104.04%

4、进步率=（改善前－改善后）/改善前×100%

=（54.41%-91.49%）/54.41%×100%

=68.15%目标达成率、进步率90

3、效果维持（1）外科导管固定规范率效果维持表（目标值90.05%）日期20XX年2016年2017年7月8月9月10月11月12月第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度第二季度7月8月外科导管固定规范率（%）54.4158.8268.8181.3391.4990.8993.5089.2893.1089.3892.2895.0895.8393.37目标值（%）90.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.05从以上效果维持管制图可以看出，外科导管固定规范率从改善前的54.41%，提升至改善后的91.49%，超过了目标值90.05%。在效果追踪阶段，2016年第二季度89.28%，第四季度89.38%未达标。

效果维持图92（2）效果追踪过程中，外科导管固定规范率未达标原因分析、对策及效果评价日期外科导管固定规范率（目标值90.05%）原因分析对策评价2016年第二季度89.28%新护士增多，缺乏系统的带教培训，未按标准进行高举平台法固定组织新护士PPT培训学习导管规范固定的理论知识，然后实操课，月底组织理论及操作考核2016年第三季度外科导管固定规范率93.10%，已达标2016年第四季度89.38%科室对导管的管理有所松懈，胶带未按裁剪模板进行裁剪，尺寸大小不一护士长会议上再次强调导管安全管理的重要性，严格按照导管固定标准进行裁剪固定，导管质量与KPI绩效挂钩2017年1月份外科导管固定规范率92.28%，已达标93（二）无形成果项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均积极性243.43304.291.25↑责任感294.14324.570.43↑沟通配合273.86304.291.1↑成就感213334.711.57↑解决问题能力213273.861.2