药剂科应用FOCUS-PDCA降低住院患者静脉输液使用率品管圈QCC成果汇报

应用FOCUS-PDCA降低住院患者静脉输液使用率活动科室：XXX医院

药剂科

活动时间：2023年3月~2023年11月

目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：改进内容06P阶段：改进计划07D阶段：实施和监控08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：对策拟定06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化（一）选题背景2022年9月17日为第四个世界患者安全日。本届世界患者安全日活动主题为“用药安全”，口号是“避免和减少用药伤害”。本次活动的主要目标包括：提高全社会对用药错误导致伤害的重视程度，普及用药安全知识，鼓励患者和家属参与用药安全自我管理，采取有效措施提升患者用药安全水平。期望通过活动目标的实现提高医疗机构用药安全管理水平，提升社会公众对用药安全的重视，普及安全用药知识，预防用药错误，减少用药相关伤害。2021-2030年全球患者安全行动计划：在卫生保健中实现患者零伤害合理用药：能口服不肌注，能肌注不输液世界卫生组织：患者所接受的药物治疗方案符合其临床治疗需要，药物剂量满足其个体化要求，并维持恰当的疗程和具有最低的花费。新医改以来，国家层面持续加大对医疗机构合理监管及考核，并明确：▶用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；▶能口服不肌注，能肌注不输液安全经济有效静脉输液是指患者通过静脉给予液体或注射性药物，改善微循环、预防和纠正电解质紊乱，达到治疗患者疾病的目的。通常仅在患者无法通过口服、肌肉注射、皮下注射药物得到有效治疗时才选用的给药方式。据国家发展与改革委员会公布的数据显示，2009年我国医疗输液104亿瓶，人均一年使用8瓶，高于国际人均水平（2.5～3.3瓶），且远超西方发达国家的人均水平。“全民输液”报道屡见报端,过度静脉用药已成为医疗管理中较为突出的问题之一。0103输液调配、静脉穿刺、医疗垃圾处理等各环节，均有可能引发医护人员的针刺伤或者锐器损伤事件；此外，护理人员暴露于血液、破损皮肤、黏膜及可能含有传染性感染源的环境下进行输液操作时，也会有潜在的感染风险。医护人员职业暴露风险增加由于受pH、渗透压、微粒、内毒素、药物浓度、药液放置时间、滴注速度等因素影响，静脉输液比其他给药方式更易发生药品不良反应。因此，过度使用静脉输液，将导致药品不良反应的发生率增加。包括过敏反应、发热反应、胃肠道反应、急性肺水肿、疼痛、血管迷走性晕厥等不良反应02静脉输液过程中容易发生静脉输液并发症，包括静脉炎、药物外渗、神经损伤、感染、循环负荷过重、空气栓塞、导管相关性静脉血栓形成等。并发症过度输液导致的危害04过度静脉输液的社会影响对于患者而言，过度的不必要的静脉输液可使患者医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加。对医护人员而言，护士需要花费大量的时间对患者进行静脉输液治疗，对患者开展优质护理及安全监护时间则相对减少，超负荷的静脉输液工作加重了医务人员护理的工作强度、间接影响了患者护理质量。静脉输液过度使用的危害静脉注射给药发生不良反应/事件占比高《国家药品不良反应监测年度报告（2022年）》显示：按照给药途径统计，2022年药品不良反应/事件报告，注射给药占55.1%，口服给药占36.6%，其他给药途径占8.3%；注射给药中，静脉注射给药占90.6%，其他注射给药占9.4%。关注：抗感染药、肿瘤用药2022年国家药品不良反应报告占比2023年1-4月我院药品不良反应占比2021年我国首次从国家层面提出年度国家医疗质量安全改进目标，并将“降低住院患者静脉输液使用率”列入十大目标之列，2022年再次将其纳入国家医疗质量安全改进目标。2023年改为“提高住院患者静脉输液规范使用率”，提出更高要求，但降低住院患者静脉输液率仍为首要任务。国家医疗质量安全改进目标浙江省卫健委规定的住院患者静脉输液使用率目标值≤85%提高住院患者静脉输液规范使用率是2023年国家医疗质量安全改进目标之一。其目的是通过临床静脉输液管理机制，进一步促进合理用药，减少因静脉不规范用药引起的医疗安全事件；

药学部在制订工作方案时将住院患者静脉输液使用率、住院患者平均每床日输液袋数两项为重点监测指标，降低住院患者静脉输液率也是2023年XX市药事质控持续改进项目。

2023年XX市药事质控会议我院2020年-2022年的住院患者静脉输液率2021年起随着国家医疗质量改进目标的工作任务下发，降低住院患者静脉输液使用率一直是药事工作的内容，但效果不明显。2021年、2022年，我院住院患者静脉输液率均高于85%，未达标。2023年把降低住院患者静脉输液率作为重点工作，并在年初确定目标值：住院患者静脉输液率＜85%。目标值＜85%1.问题描述：降低住院患者静脉输液使用率是国家医疗质量安全改进目标之一。不合理使用静脉输液不仅增加安全隐患，而且增加不必要的医疗成本。2022年口径校准后，我院住院患者静脉输液使用率87.51%，每床日静脉袋数为2.31袋（已达标），住院患者静脉输液使用率需进一步整改降低。2.定义：静脉输液是指使用量≥50ml的液体灭菌制剂直接输入静脉的医疗行为，主要包括静脉滴注、静脉推注。

住院患者静脉输液使用率=使用静脉输液的住院患者数/同期住院患者总数*100%3.范围：我院所有住院患者。4.目标：至2023年11月，住院患者静脉输液使用率＜85%。(住院患者静脉输液使用率≤85%；住院患者每床日静脉袋数≤3.0袋(浙卫办医政医管发函〔2022〕15号))

指标定义目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：对策拟定06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化成立小组药剂科运用PDCA持续改进项目小组成立于2023年3月份，共有成员7人。小组围绕“降低住院患者静脉输液使用率至小于85%”展开PDCA活动。职位姓名年龄职称/学历职务组内分工组长xxx46主任医师/硕士分管院长全面协调、分配成员任务，组织成员活动副组长xxx43副主任技师/本科医务科主任组织会议、对策拟定及配合措施落实组员xxx30主管中药师/本科药剂科主任配合措施落实及信息系统数据提取xxx36主治医师/本科信息科主任配合做好信息系统数据提取完善xxx38副主任护师/本科护理部主任配合措施实施xxx46主任医师/本科临床科主任配合措施落实及问题检讨、反馈xxx38主治医师/本科临床医师配合措施落实及问题检讨、反馈下发工作方案，成立工作小组，工作小组成员包含医务、临床、药事、质管、护理、信息等部门负责人。运用质量管理工具开展PDCA项目

（组建团队）▶利用现有管理组织开展工作▶多部门共同参与、协同管理

□医疗质量和安全管理委员会

医疗质量专家组□药物治疗与药事管理委员会

合理用药管理小组□护理质量和安全管理委员会

输液治疗护理组团队成员组成医务质管药学护理临床信息目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：对策拟定06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化

七大核心策略对照表核心策略具体要求测量结果一医疗机构成立由医务、临床、药学、护理、质管、信息等部门组成的专项工作小组，完善静脉输液治疗管理相关工作制度和机制。缺工作小组，缺相关工作制度和机制二优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型的合理供应。梳理目录，常用静脉用药均有口服替代药品，尤其是抗菌药物、质子泵抑制剂及激素类药物，临床提出病区需加用口服生物利用度高的药品（非集采）。三研究确定并不断完善本机构无需静脉输液治疗的病种清单，关注重点药物、科室、疾病的静脉药物使用情况。持续积累临床管理和实践证据。缺：无需静脉输液治疗的病种清单四定期进行临床诊疗指南的培训，加强循证理念的教育，梳理给药方式错误的行为，促进医务人员科学选择给药方式。梳理，制表。【缺培训】五建立本机构静脉输液治疗的监测及评价机制，明确各科室的目标值，按月度进行数据分析、反馈和通报，并组织人员对指标及药品使用进行点评。①缺：监测评价机制。②缺：各科室控制指标。③未定期进行数据分析及反馈。④未向临床反馈预警信息。六强化静脉输液治疗药物监测和预警机制，关注静脉输液治疗药物使用体积、频次、数量、药品种类和不良反应/事件等情况，并向临床及时反馈预警信息。梳理，制表。【①缺：药物监测和预警机制。②需重点关注药物使用体积、频次、数量、药品种类。③药品不良反应/事件上报情况汇总分析】七运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。无实践案例静脉输液使用率

重点科室分析对全院14个住院病区2023年1-4月住院患者静脉输液使用率进行统计，选取静脉输液使用率高于85%的住院病区作为重点科室。静脉输液使用率

重点科室分析科室1-4月CMI值静脉输液人次1-4月静脉输液率去年同期输液率较去年同期增减去年同期CMI值耳鼻咽喉科住院0.835968100.00%93.07%6.93%0.792外科住院1.067737498.16%97.68%0.48%0.7055内科住院一0.855171497.14%96.92%0.22%0.8778口腔科住院1.53466295.38%85.45%9.93%0.792甲乳（小儿）外科0.841612495.38%///内科住院二0.963421195.05%///骨科住院1.17336989.61%///儿科住院0.680570187.19%85.46%1.73%0.7057

1-4月占全院输液人次数85%的科室中，筛选输液率高及较去年同期增长的重点科室：耳鼻咽喉科住院、外科住院、内科住院一、口腔科住院、甲乳小儿外科、内科住院二、骨科住院、儿科住院；其中甲乳（小儿）外科、内科住院二及骨科住院为今年新开科室。每床日静脉袋数

重点科室分析科室1-4月CMI值静脉输液袋数1-4月平均输液袋数去年同期平均输液袋数较去年同期增减去年同期CMI值内科住院一0.8551293424.324.65-0.330.8778内科住院二0.9634119945.99///外科住院1.067746203.072.900.170.7055耳鼻咽喉科住院0.83597963.593.360.230.792消化内科住院0.82177603.32///口腔科住院1.53463742.942.350.590.792甲乳（小儿）外科住院0.841610002.23///儿科住院0.680574151.841.660.180.7057

1-4月占全院静脉袋数85%的科室中，筛选每床日输液袋数高及较去年同期增长的重点科室：内科住院一、内科住院二、外科住院、耳鼻咽喉科住院、消化内科住院、口腔科住院、甲乳（小儿）外科住院及儿科住院。静脉输液

重点药物分析1-4月共静脉使用220余种药物，分析占使用数量80%的29种，占使用金额80%的44种，主要集中在抗菌药物、质子泵抑制剂、激素类、中药注射剂及止吐剂。注射用质子泵抑制剂使用率排名前三：消化内科住院内科住院二内科住院一抗菌药物静脉输液使用率排名前三：口腔科住院内科住院产科住院静脉输液

重点药物分析糖皮质激素静脉输液使用率排名前三：耳鼻咽喉科住院口腔科住院眼科住院中药注射剂使用率排名前三：内科住院一内科住院二肾内科住院止吐药静脉输液率排名前三：耳鼻咽喉科住院口腔科住院妇科住院静脉输液

重点药物分析时间住院患者静脉输液使用率住院患者静脉输液总例数同期住院患者总例数2023年1月份87.11%91910552023年2月份88.56%95210752023年3月份88.35%131214852023年4月份88.63%129414602023年1月到4月平均使用率88.16%

全院静脉输液使用率分析问题住院患者降低输液率的必要性口服药种类能不能满足日常治疗需要无静脉输液治疗管理相关制度科室对无需静脉输液的病种清单不知晓医院未开展相关知识培训信息系统中科室输液率无法查看处方点评及反馈未形成闭环管理人数73466248494245占比84.88%53.49%72.09%55.81%56.98%48.84%52.33%对重点科室医务人员进行问卷调查

将内科住院一、内科住院二（含重症监护室）、儿科住院、消化内科住院、耳鼻咽喉科住院、口腔科住院及眼科住院列为重点科室，对七个重点科室医务人员共86人进行问卷调查，梳理出较集中的几点存在问题。问卷调查

《国家医疗质量安全改进目标》降低输液率相关内容针对性设计问卷调查，邀请医院不同专业，不同专科医务人员，行政管理人员，质量管理人员等共365位参与问卷填报。●超过90%的人员赞同能口服不肌注，能肌注不输液；其中70%以上的人认为将住院患者静脉输液率目标值定在85%以下是合理的。全院开展问卷调查的目的：了解大家对于降低住院患者静脉输液率的知晓度和信心问卷调查目标值设定理由：根据2023余姚市药事质控质量改进项目，结合医院实际，设定目标值＜85%

设定

目标值（全院）下降＞3.22%序号科室现况值目标值降幅1妇科81.70%80.00%1.70%2内科二95.05%95.00%0.05%3眼科85.71%80.00%5.71%4新生儿37.40%36.00%1.40%5耳鼻咽喉科100%92%8.00%6消化内科75%75%0%7产科93.61%90.00%3.61%8儿科87.19%85.00%2.19%9内科一97.14%94.00%3.14%10肾内科75%70.00%5.00%11甲乳(小儿)外科95.38%93.00%2.38%12口腔科95.38%92.00%3.38%13骨科89.61%88%1.61%14外科98.16%93%5.16%目标值设定理由：①该病区住院患者例数占同期住院患者总例数的比例；②该病区收治病种。设定

目标值（各病区）目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：对策

拟定06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化（一）鱼骨图原因分析对住院患者静脉输液使用率居高不下的原因，采购头脑风暴的方式进行原因分析，主要是人员、信息化、政策制度、方法、药理学与治疗等五个方面，共计32个末端原因。鱼骨图分析（七）要因分析问题点大因中因小因严平诸挺山王一锴朱泓霞王雪锋周婵婵毛建成总分选定信息化信息化投入不足无嵌入式输液监测模块111333313无医生工作站预警333333321信息化支持力度不足未按照输液容量进行归类555355537√医生工作站无法实时获取使用率信息333133521人员医生指征把握不严533533325不合理用药习惯333335323对点评结果改善不力555555333对输液过程的多个环节重视度不够353333525单瓶输注营养制剂335335325静脉用药疗程不合理333353525病情稳定后未及时转口服333333321部分药物给药途径错误355333325患者住院就是为了输液的观念根深蒂固333353323部分患者无法口服355333325小儿口服用药依从性差353333323认为输液才能让疾病好得快333335323对输液的危害认识不足553533529药师点评力度不够535335327未及时拦截不合理医嘱533333323药学监护未实际开展333333523静脉输液不良反应未点对点进行反馈353353325对临床和患者的宣教不足553555533药师能力有限333533323降低住院静脉输液使用率（二）要因分析1要因分析：7位成员参加评分，根据重要性打分，分别是重要5分，一般3分，不重要1分，逐条打分，根据80/20法则，28分以上选为要因。降低住院静脉输液使用率政策制度制度不完善无静脉输液管理相关监测机制553555533临床路径设计时未明确到给药途径333535527未明确无需静脉输液相关病种555535533奖惩未纳入绩效考核，无相关奖惩措施555355533方法沟通不足药师未将点评结果及时反馈给医师335335325药师与医师之间未形成互相联络机制333533323培训无专项的培训553535331无评价标准333333321药品药品供应不足口服可替代药供应不足335333323部分药品仅静脉品种333533323药品品种结构不合理静脉用药与口服药品配置不全333335323要因分析：7位成员参加评分，根据重要性打分，分别是重要5分，一般3分，不重要1分，逐条打分，根据80/20法则，28分以上选为要因。（二）要因分析2（三）真因验证项目项目数累计百分比未明确无需静脉输液相关病种2224.72%未按照输液容量进行归类1844.94%对临床和患者的宣教不足1561.80%无静脉输液管理相关监测机制1376.40%未纳入绩效考核无相关奖惩措施885.39%对点评结果改善不大692.13%无专项的培训496.63%患者对输液的危害认识不足3100.00%总数89目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：对策拟定06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化对策拟定注：本期小组人员共7人，就每一原因给予评价，以投票表决，每人每项依可行性、经济性、效益性以5分3分1分评量。总分为105分，根据80/20法则，得分84分以上为采用对策，“√”表示采用，“/”表示不采用。目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：改进内容06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化活动计划拟定表注：.....表示计划线

，

表示实施线

记录人：严平

制表日期：2023.4.25目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：改进内容06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化对策一对策名称：建立院内无需静脉输液相关病种清单主要因：没有院内的无需静脉输液的病种清单问题点：无点评评价标准改善内容：改善前：静脉输液点评没有统一的标准，点评随意性较大，且临床静脉输液指征把握不严。对策内容：建立院内无需静脉输液的病种清单对策实施：实施人：医务科科长实施时间：2023年5月1日--2023年5月31日实施地点：医务科、药学部、各临床科室对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策，继续实施。2.由药学部牵头根据病种清单对各科室进行静脉输液医嘱的专项督查。3.作为临床药师静脉输液医嘱专项点评的依据。

对策效果：通过该对策实施，静脉输液使用率，从改善前的88.16%下降至87.89%。PDCA

1.1建立院内无需静脉输液的病种清单屏气培训现场

根据相关临床指南，按照院内静脉输液的管控要求，由医务、临床、药剂、护理、质管等专家共同讨论，从以下个7方面确定无需静脉输液的病种清单。1、疾病严重程度；2、患者年龄；3、有无并发症；4、感染部位及严重程度；5、患者能否口服;6、患者是否存在吸收障碍；7、疾病治疗指南等。

1.1建立院内无需静脉输液的病种清单屏气培训现场

结合我院病种的输液率和袋数，分别调研医生和护士，并参考指南、文献及同行资料，

通过会议讨论，在不输液病种的基础上，梳理出出院当天不输液病种或少输液病种；作为督查及点评时的参考。1.2梳理当天不输液病种、少输液病种1.3制定住院患者静脉输液合理使用督查表无需输液病种纳入每月督查参考标准及药师点评的参考标准对策一对策名称：建立院内无需静脉输液相关病种清单主要因：没有院内的无需静脉输液的病种清单问题点：无点评评价标准改善内容：改善前：静脉输液点评没有统一的标准，点评随意性较大，且临床静脉输液指征把握不严。对策内容：建立院内无需静脉输液的病种清单对策实施：实施人：医务科长实施时间：2023年5月1日--2023年5月31日实施地点：医务科、药学部、各临床科室对策处置：1.经过效果确认该对策为有效对策，继续实施。2.由药学部牵头根据病种清单对各科室进行静脉输液医嘱的专项督查。3.作为临床药师静脉输液医嘱专项点评的依据。

对策效果：通过该对策实施，静脉输液使用率，从改善前的88.16%下降至87.89%。PDCA对策二对策名称：信息系统按照输液容量进行归类主要因：系统提取过程中未剔除容量小于50ml的液体问题点：住院患者静脉输液使用数据采集方式不正确改善内容：改善前：系统计算时仅按照发药方式筛选，未将容量小于50ml的液体剔除，导致10ml静脉推注的例数也计算入静脉输液例数，与浙江省文件关于静脉输液的定义不符。信息系统将所有容量的静脉滴注、静脉推注、微泵等给药方式的都计算入静脉输液例数内。对策内容：1、药剂科钉钉申请信息系统数据修改。2、明确给药方式与容量范围，将表格发至信息科并附在钉钉申请单后。3、联系信息科软件工程师进行后台数据修改，并测试修改后的结果。对策实施：实施人：药学部主任、信息科、医务科实施时间：2023年7月1日---2023年8月31日对策处置：1、经过效果确认对策为有效对策，继续实施。2、局麻手术中打开静脉通路的输液量减少到小于50ml。3、用于冲管的输液用法统一写为冲管。

对策效果：

经过对策实施，静脉输液使用率从88.16%下降到85.45%。PDCA

2.1信息系统按照输液容量进行归类

根据浙江省文件中输液定义统一输液率数据名称及容量2.2信息系统按照输液容量进行归类药学部申请进行信息软件数据提取修改2.3减少不必要的输液量局麻手术中打开静脉通路的输液容量减少到小于50ml，减少输液量2.4医嘱中用于非静脉输液的统一名称封管用冲管用对策二对策名称：信息系统按照输液容量进行归类主要因：系统提取过程中未剔除容量小于50ml的液体问题点：住院患者静脉输液使用数据采集方式不正确改善内容：改善前：系统计算时仅按照发药方式筛选，未将容量小于50ml的液体剔除，导致10ml静脉推注的例数也计算入静脉输液例数，与浙江省文件关于静脉输液的定义不符。信息系统将所有容量的静脉滴注、静脉推注、微泵等给药方式的都计算入静脉输液例数内。对策内容：1、药剂科钉钉申请信息系统数据修改。2、明确给药方式与容量范围，将表格发至信息科并附在钉钉申请单后。3、联系信息科软件工程师进行后台数据修改，并测试修改后的结果。对策实施：实施人：药学部、信息科、医务科实施时间：2023年7月1日---2023年8月31日对策处置：1、经过效果确认对策为有效对策，继续实施。2、局麻手术中打开静脉通路的输液量减少到小于50ml。3、用于冲管的输液用法统一写为冲管。

对策效果：

经过对策实施，静脉输液使用率从88.16%下降到85.45%。PDCA对策三对策名称：加强人员培训和宣教，合理用药系统进行用药规则设置主要因：人员培训及用药宣教不到位，部分给药方式错误一直未纠正问题点：临床医师不合理用药，群众对静脉输液安全性认识度不高改善内容：改善前：1、住院患者静脉输液使用率超标；2、住院患者静脉输液不合理现象普遍。3、临床医生对静脉输液指征不严。对策内容：1、临床药师每月到各临床科室进行一对一针对性的静脉输液宣教。2、药师节活动时对群众进行静脉输液合理用药宣传。对策实施：实施人：药学部、医务科、质管科、药学部、护理部实施时间：2023年5月1日—9月30日实施地点：各临床科室对策处置：1、经过效果确认对策为有效对策，继续实施。2、对给药途径错误的药品梳理后进行规则设置。

对策效果：

通过该对策实施，静脉输液使用率

从88.22%下降到79.89%。PDCA3.1加强人员培训和宣教通过宣教，内科病区静脉使用质子泵抑制剂有改善3.2制作静脉输液合理使用培训课件3.3明确可改善的药物并在培训时宣教●部分抗微生物药物●减少注射用质子泵抑制剂的使用●减少中成药注射剂的使用●减少激素注射剂的使用●避免氨基酸脂肪乳类单瓶输注●止痛剂能口服就口服。。。。。。3.4按临床需求病区配备口服可替代品种左氧氟沙星注射液——左氧氟沙星片莫西沙星注射液——莫西沙星片注射用阿奇霉素——阿奇霉素片注射用泮托拉唑钠——泮托拉唑肠溶胶囊参麦注射液——生脉饮注射用甲泼尼龙琥珀酸酯——甲泼尼龙片盐酸倍他司汀注射液——甲磺酸倍他司汀片。。。。。。3.5对注射类药物的给药途径按说明书进行规则设置发现给药途径有错误的药品重新进行规则设置3.6对不合理静脉输液进行干预发现多西他赛化疗前用地塞米松注射液预处理说明书明确提示需用口服糖皮质激素预处理3.7提升围手术期抗菌药物合理使用水平每月进行围手术期抗菌药物合理使用分析和通报加强围手术期抗菌药物合理使用宣教3.8进行药品不良反应信息反馈3.9加强民众宣教：印制输液小知识宣传册,药师节进行健康宣教对策三对策名称：加强人员培训和宣教，合理用药系统进行用药规则设置主要因：人员培训及用药宣教不到位，部分给药方式错误一直未纠正问题点：临床医师不合理用药，群众对静脉输液安全性认识度不高改善内容：改善前：1、住院患者静脉输液使用率超标；2、住院患者静脉输液不合理现象普遍。3、临床医生对静脉输液指征不严。对策内容：1、临床药师每月到各临床科室进行一对一针对性的静脉输液宣教。2、药师节活动时对群众进行静脉输液合理用药宣传。对策实施：实施人：药学部、医务科、质管科、药学部、护理部实施时间：2023年5月1日—9月30日实施地点：各临床科室对策处置：1、经过效果确认对策为有效对策，继续实施。2、对给药途径错误的药品梳理后进行规则设置。

对策效果：

通过该对策实施，静脉输液使用率

从88.22%下降到79.89%。PDCA

对策四对策名称：建立住院患者静脉使用输液相关制度及考核指标主要因：制度体系不完善，人员分工不明确，无通报及奖惩机制问题点：无科室管控目标值，每月无预警机制改善内容：改善前：无系统的制度体系，监督考核不到位对策内容：1.建立静脉输液制度及考核指标。2.建立住院患者静脉输液管控工作小组，并进行职责分工明确，建立多部门联合的静脉输液管控团队3.建立各科室静脉输液核定指标，每月进行监测，建立静脉输液管控目标，并签订责任状，形成院科两级的静脉输液率管控指标4.建立住院患者静脉输液监督考核团队对策实施：实施人：药学部、医务科实施时间：2023年8月1日—9月30日对策处置：1.经过效果确认对策为有效对策，继续实施。2.按奖惩措施落实指标日常考核。

对策效果：

通过该对策实施，静脉输液使用

率从改善前88.16%下降到79.89%PDCA

下发规范静脉输液合理使用管控方案设立重点监测指标明确各科室管控目标4.1形成静脉输液合理应用监管制度体系

成立多学科组成的管理组织各部门职责分工明确建立静脉输液制度

建立并完善了多项规范静脉输液的管理制度和点评标准1、《A-YJK-006围手术期抗菌药物预防性使用管理制度》2、《A-YJK-016激素类药物使用制度》3、《A-YJK-034重点监控药品管理制度》4、《A-YJK-046抗菌药物遴选和定期评估制度》5、《A-YJK-047抗菌药物临床应用排名制度》6、《A-YJK-048住院患者静脉输液管理制度》7、《静脉用质子泵抑制剂合理应用点评标准》8、《中药注射剂合理应用点评标准》9、《人血白蛋白合理应用点评标准》4.1形成静脉输液合理应用监管制度体系4.2每月开展静脉输液多部门联合督查

启动会现场肺结节MDT

4.2开展静脉输液多部门联合督查建立静脉输液督查时间表，每月1次由药学部牵头进行飞行检查静脉输液院内督查情况反馈

启动会现场肺结节MDT

4.3每月进行住院静脉输液指标通报及预警建立每月一次的通报机制对排名靠前药品的使用及未达标科室预警

启动会现场肺结节MDT

4.4组建住院患者静脉输液合理应用管理工作钉钉群4.5病区工作站增加静脉输液使用率查询界面临床科室主任可以实时查看住院患者静脉输液使用情况对策四对策名称：建立住院患者静脉使用输液相关制度及考核指标主要因：制度体系不完善，人员分工不明确，无通报及奖惩机制问题点：无科室管控目标值，每月无预警机制改善内容：改善前：无系统的制度体系，监督考核不到位对策内容：1.建立静脉输液制度及考核指标。2.建立住院患者静脉输液管控工作小组，并进行职责分工明确，建立多部门联合的静脉输液管控团队3.建立各科室静脉输液核定指标，每月进行监测，建立静脉输液管控目标，并签订责任状，形成院科两级的静脉输液率管控指标4.建立住院患者静脉输液监督考核团队对策实施：实施人：药学部、医务科实施时间：2023年8月1日—9月30日对策处置：1.经过效果确认对策为有效对策，继续实施。2.按奖惩措施落实指标日常考核。

对策效果：

通过该对策实施，静脉输液使用

率从改善前88.16%下降到79.89%PDCA

目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：对策拟定06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化为检验本次PDCA持续改进项目活动的有效性，于2023年11月底将整个活动不同阶段住院患者静脉输液使用率进行对比；通过对比发现，住院患者静脉输液使用率从88.16%下降至79.26%.，下降了8.90%，下降成效显著，达到预期目标。效果确认：达到预期目标活动阶段月份住院患者静脉输液使用率平均值改善前2023年1月份87.11%88.16%2023年2月份88.56%2023年3月份88.35%2023年4月份88.63%改善中2023年5月份87.89%87.8%2023年6月份87.80%2023年7月份90.06%2023年8月份85.45%改善后2023年9月份79.89%79.26%2023年10月份78.48%2023年11月份79.42%目标达成率及进步率1.目标达标率目标达标率=[(改善后－改善前)/(目标值－改善前)]×100%

=(79.26%－88.16%)/(85%-88.16%)*100%=

282%2.进步率进步率

=[(改善后－改善前)/改善前]×100%=[（79.26%-88.16%）÷88.16%]=10.10%目标达标率282%

进步率10.10%重点科室改善明显，均达目标值以下重点药物使用人次明显下降无形成果

有形成果上报的不良反应中，静脉滴注所占比例第三季度较第二季度下降下降附加成果1：降低了药品不良反应中静脉滴注占比附加成果2：住院患者均次费用及平均住院费用均明显下降目录01F阶段：发现问题02O阶段：成立小组03C阶段：现状把握04U阶段：原因分析05S阶段：对策拟定06P阶段：改进计划07D阶段：对策实施08C阶段：效果评价10检讨与改进09A阶段：标准化序号名称修订/新增负责人1静脉输液管理小组规范新增XXX2提高住院患者静脉输液规范率工作方案新增XXX3住院患者静脉输液管理制度新增XXX4住院患者静脉输液督查表单新增XXX5住院患者静脉输液监测指标新增XXX6月度住院患者静脉输液情况通报机制新增XXX标准化标准化标准作业书（一）类别：□加强管理作业名称：静脉输液管理小组规范编号：JMSY-001-2023主办部门：药学部1.目的：为规范住院患者静脉输液使用，加强临床合理开具静脉输液药物的监管和督查，特组建院内规范静脉输液管理小组。2.范围：医务、护理、质管、药学、信息等各职能部门负责人及临床科室主任3.工作内容：

3.1职责：医务科在征求各临床科室意见后，形成院内无需静脉输液的病种清单；质管科负责审核临床路径中药物的给药方式，原则上能口服不肌注，能肌注不输液；信息科负责完善住院患者静脉输液统计数据方式，并在医生工作站增加静脉输液相关指标的查询功能；各病区护理加强监测患者在输液过程中的不良事件，应用医院不良事件上报系统进行上报，并将不良事件及时反馈给开方医生；药剂科根据各科室需求优化药品目录，保障常用药物口服、外用剂型的合理供应,确保临床非静脉用药物剂型的可及性。每个月监测住院患者静脉输液相关指标，并将指标反馈给各临床科室主任。开展静脉输液合理用药宣教。收集并上报静脉输液不良反应；各临床科室动态关注科室内静脉输液指标的情况，加强诊疗指南的培训，严格掌握静脉输液的适应症，对静脉输液中发生的不良事件及时进行处理。3.2例会及督查机制：3.2.1每月召开一次例会，讨论数据改进情况及存在问题，提出阶段性整改措施。3.2.2每月一次抽查小组成员到病区进行病历抽查，当场反馈问题并要求科室立即整改。4．附则：

4.1实施日期：本标准自2023年8月1日开始实施。

4.2成员调整依据：依据负责人岗位调整而变动。修订次数:0分管院长XXX主管部门XXX科室主管XXX小组组长XXX修订日期：/组建日期：2023年7月标准化标准作业书（二）类别：□提升质量作业名称：提高住院患者静脉输液规范率工作方案编号：JMSY-002-2023主办部门：药学部1.目的：为贯彻落实《2023年国家医疗质量安全改进目标》，探索静脉输液临床应用管理机制，促进合理用药，特制定本方案。2.范围：各住院病区3.标准：

3.1成立提高住院患者静脉输液规范使用率工作小组；3.2医务科牵头制定临床无需静脉输液治疗的病种清单并不断完善。定期督查各临床科室进行诊疗指南培训情况，加强循证理念教育，灌输科学合理的给药方式；3.3质管科对临床路径中的用药途径进行严格审核，做到能口服不肌注，能肌注不输液；3.4药学部牵头制定规范静脉输液治疗的相关制度及考核机制；3.5药学部负责优化药品目录，保障常用药物口服、外用剂型的合理供应；3.6药学部将每月对列入重点监控的尤其是静脉注射剂型用量排名居前5位或环比增长30%的静脉用辅助用药进行重点监控和点评，同时在药动会上进行公示。3.7药师深入各临床科室，对医护人员进行输液安全性的宣教，使其意识到静脉输液的危害；3.8各病区护理加强监测患者在输液过程中的不良事件；3.9由药学部牵头抽取小组成员3名每月一次对各住院科室进行检查，检查结果由医务科反馈给各临床科室。4．附则：

4.1实施日期：本标准自2023年8月1日开始实施。

4.2修订依据：依据上级文件调整。修订次数:0分管院长XXX主管部门XXX科室主管XXX小组组长XXX修订日期：/制订日期：2023年7月标准化标准作业书（三）类别：□提升质量作业名称：住院患者静脉输液管理制度编号：A-YJK-048主办部门：药学部1.目的：根据《2023年国家医疗质量安全改进目标》目标六，提高住院患者静脉输液规范使用率的工作要求，结合国家卫生健康委医院管理研究所《关于印发住院患者静脉输液临床使用管理试点工方案的通知》及浙江省药事质控标准，为进一步规范住院患者静脉输液，特制定本制度。。2.范围：各住院病区3.标准：

3.1建立医院无需静脉输液的病种清单；3.2确定监测指标，加强日常监测；3.3落实处方点评和宣教：3.4规范住院患者静脉输液行为，明确静脉输液使用指征；3.5每月一次由药学部牵头对住院科室静脉输液情况进行督查，每个病区抽查3份病历，督查结果在工作会议上进行提交，存在问题由相应科室进行分析改进。4．附则：

4.1实施日期：本标准自2023年8月1日开始实施。

4.2修订依据：依据上级文件调整。修订次数:0分管院长XXX主管部门XXX科室主管XXX小组组长XXX修订日期：/组建日期：2023年7月标准化标准作业书（四）类别：□加强管理作业名称：住院患者静脉输液督查表单编号：JMSY-003-2023主办部门：药学部1.目的：建立每月住院患者静脉输液的自查督查机制，做到持续改善目的。2.范围：各住院病区3.标准：

3.1适应症是否符合；3.2药物选择是否合理；3.3单次剂量及给药途径是否正确；3.4每日给药频次是否符合说明书要求；3.5溶媒选择是否正确，是否存在配伍禁忌；3.6用药疗程是否合规。3.7联合用药是否符合指征；3.8病情好转后有否及时静脉转口服；3.9是否存在药品不良反应瞒报漏报现象。4．附则：

4.1实施日期：本标准自2023年9月1日开始实施。

4.2修订依据：依据上级文件调整。修订次数:0分管院长XXX主管部门XXX科室主管XXX小组组长XXX修订日期：/制订日期：2023年8月标准化标准作业书（五）类别：□提高质量作业名称：确定住院患者静脉输液监测指标编号：JMSY-004-2023主办部门：药学部1.目的：根据国家医疗质量安全改进目标，结合浙江省文件要求及余姚市药事质控指标，确定住院患者静脉输液监测指标。2.范围：各住院病区3.标准：