医学培训课件 第10章 精神分裂症

第十章

精神分裂症及其他精神病性障碍

案例

男，42岁，半年前渐渐发现邻居常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间被人录音、摄像。三个月前，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。以后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。半月前，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”的经过。评论性幻听迫害妄想JohnForbesNashAprofessorofPrincetonUniversityAmathematicalgeniusHemadeanastonishingdiscoveryearlyinhiscareerandstoodonthebrinkofinternationalacclaim.ButNashsoonfoundhimselfonapainfuljourneyofself-discoveryoncehewasdiagnosedwithschizophreniaAftermanyyearsofstruggle,heeventuallytriumphedoverthistragedy,andfinally,lateinlife,receivedtheNobelPrize.一、何谓“精神病”、“精神病性障碍”

－－几个概念的区分精神病是一种严重的精神障碍。是人脑（心理）机能的失调。精神病隶属于精神障碍，是一种严重的精神障碍。“精神病”的定义1如果在认知、情感、意志和行为等方面出现明显的异常，以致不能正确反映客观现实，不能正常工作和学习，或在病态支配下具有危害自身和社会的行为者，称为重性精神病，或简称精神病。(张伯源)②社会功能有严重损害③自知力丧失①不能正确反映客观现实“精神病”的定义2（郑晓边P.192）精神功能受损已达到自知力严重缺乏的程度，患者不能应付日常生活或不能保持与现实恰当的接触。－－－世界卫生组织严重精神障碍的分类㈠器质性精神病（精神障碍）——脑部有明显病理性改变以及继发于躯体疾病或中毒感染等的脑功能紊乱所引致的精神障碍。以意识障碍、记忆和智能缺损为显著特征包括脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。（CCMD分类中的0号）如：阿尔茨海默症、血管性痴呆、颅内感染所致精神障碍等。严重精神障碍分类㈡功能性精神病(精神障碍)——未能发现脑部有明显形态学改变或肯定的生理生化改变的精神病性精神障碍。包括：①精神分裂症②偏执性精神病（精神障碍）③急性短暂性精神病（精神障碍）④感应性精神病（精神障碍）⑤分裂情感性精神病（精神障碍）⑥周期性精神病（精神障碍），等等于CCMD-3中的2，等于本章内容三者关系精神病是一个不太精神的概念，广义上它包括所有的精神障碍，狭义上主要指重性精神病，即CCMD－3中的严重的精神障碍，包括器质性和非器质性的两大类。（郑晓边，193）而在心理病理学领域主要关注的是第二类，即功能性精神障碍（或曰：精神病性精神障碍），其中又以精神分裂症为核心内容。（本人）其他精神病性障碍是在排除精神分裂症之后的表达。二、精神病性障碍的类型简析

精神分裂症的“试金石”自知力不全

95％以上未缓解的精分症无自知力精神病性症状（psychoticsymptoms）

因丧失了检验现实的能力，分不清当前情况是客观现实还是疾病使然。典型表现是：

幻觉、妄想、怪异行为

偏执性（妄想性）精神病——是一组以系统妄想为主要症状、病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。30岁以后起病者较多。即“偏执狂”或“妄想狂”诊断标准[症状标准]以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辩真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病、钟情等内容。[严重标准]社会功能严重受损和自知力障碍[病程标准]符合症状和严重标准至少3个月。急性短暂性精神病指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。

病前综合性应激因素，如旅途性精神病旅途中，起病急，意识障碍、片断妄想、幻觉，或行为紊乱感应性精神病

（共享性精神病）以系统妄想为突出症状的精神障碍，往往发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、姐妹、夫妻、师生等），其妄想内容相似。分裂情感性精神病指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。周期性精神病是一组急性起病，反复发作，症状相仿，以内分泌失调与自主神经症状，以及思维、情感、行为紊乱为主的精神障碍。病程短暂，抗精神病药物疗效不显著，多见于青少年女性。如果常与月经周期相联系，则称月经周期性精神病。三、精神分裂症(schizophrenia)

是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和智能障碍，病程多迁延。

1历史精神分裂症是最常见、最难描述、最难做出完整定义的重性精神病。在千余年的有关记载中，直到1896年才由德国的克雷丕林(Kraepelin)做为一个独立疾病（早发性痴呆）进行描述，1911年瑞士的E·布鲁勒建议采用精神分裂症。AdolfMeyer(1866-1950)归因于个体的适应不良。

2流行病学在一般人群中总患病率为3-8‰，年发病率为0.1‰。精神分裂症的终身患病率为7.0-9.0‰，平均8.6‰(shields与slater1975)。我国1982-1985年进行的全国12个地区精神疾病流行病学调查结果表明：15岁以上人口中精神分裂症的总患病率为5.69‰。城市患病率6.06‰，明显高于农村的3.42‰。2流行病学

1993年全国流行病学调查：终生患病率：6.55‰，与1982年比较有增高趋势.(参考：中国七个地区精神分裂症流行病学调查，陈昌惠沈渔邨等。中华精神科杂志，1998－2.)我国目前患者：近700万性别比：女：男=1.6:1发病高峰：男性15～25岁，女性稍晚自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀回顾：精神分裂症的“试金石”自知力不全

95％以上未缓解的精分症无自知力精神病性症状（psychoticsymptoms）

因丧失了检验现实的能力，分不清当前情况是客观现实还是疾病使然。典型表现是：

幻觉、妄想、怪异行为

3精神分裂症的

Ⅰ型与Ⅱ型（70年代末）阳性症状（型）：正常功能的亢进或歪曲幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、怪异行为、愚蠢行为、作态阴性症状（型）：正常精神活动减退或缺失言语和思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏（意愿贫乏、兴致缺失、注意减退）4急性与慢性精神分裂症根据起病的缓急和持续时间：急性精神分裂症（acuteschizophrenia）：发病急、无既往病史、预后较好。阳性症状为主。慢性精神分裂症（chronicschizophrenia）

：起病慢、病程长、预后一般。阴性症状为主。急性症状的特点是：精神功能的紊乱慢性症状的特点是：精神功能的减退和缺失。5精神分裂症：临床类型根据临床症候群的不同（教材，194）

偏执型：妄想为主要症状，妄想不系统。

青春型（混乱型）

：多发于青春期，患者精神错乱，退回到一种愚蠢的孩子般的行为水准。

单纯型：多于青少年期起病，病程持续进行性加重。早期常被忽视，后期表现出极度的情感淡漠。紧张型：行为退缩或疯狂激动。偏执型（Paranoidtype）又称妄想型。本型最多见。发病年龄多在25～35岁以后，起病缓慢或亚急性起病，症状以妄想为主，关系和被害妄想多见，次为夸大、自罪、影响、钟情和嫉妒妄想等。妄想可单独存在，也可伴有以幻听为主的幻觉。情感、意志行为、言语等障碍不明显。病程经过缓慢，发病数年后，在相当长时期内工作能力尚能保持，人格变化轻微。偏执型精神分裂症病例：张伯源P.197（病例1）单纯型（Simpletype）青少年期起病。经过缓慢。初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意。本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。情感逐渐淡漠，失去对家人及亲友的亲近感。学习或工作效率逐渐下降。行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连日常生活都懒于自理。一般无幻觉和妄想，虽有也是片断的或一过性的，此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差。单纯型精神分裂症病例：张伯源P.193青春型（Hebephrenictype）多在青春期发病，起病较急，进展快。症状以精神活动活跃且杂乱多变为主。表现言语增多，联想散漫，幻觉丰富，内容生动，妄想荒谬离奇，人格解体，象征性思维，情感多变，行为幼稚，怪异或冲动。此型病情发展较快，症状显著，内容荒谬，虽可缓解，也易再发。青春型精神分裂症病例：张伯源P.194

紧张型(Catatonictype)多在青春期或中年起病，起病较急，以紧张性木僵或（和）紧张性兴奋为主要表现，两种状存态可单独发生，也可交替出现。病程多呈发作性。预后较好。紧张型精神分裂症病例：张伯源P.195-196类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid

最常见中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic较常见青年较急不协调症状较快较差紧张型catatonic

少见青、中年较急木僵等紧张症状较快较好单纯型simplex少见少、青年很缓慢阴性症状很缓慢差临床各型比较6病因一.生物学因素

1.遗传学因素

遗传因素在精神分裂症的发病中具有重要作用，遗传率为0.7-0.8。

患者亲属中的患病率比一般居民高6.2倍，血缘关系愈近，共病率也愈高。双生子研究表明：遗传信息几乎相同的单卵双生子的共病率远较遗传信息不完全相同的双卵双生子为高。2.神经病理及脑结构异常：脑萎缩，脑沟增宽，脑室扩大，脑功能低下等。3.神经生物影响：神经递质多巴胺过多；5－羟色胺与多巴胺的交互作用。4.子宫内感染和产伤5.其它：精神分裂症发病与年龄有一定关系，多发生于青壮年，约1/2患者于20～30岁发病。发病年龄与临床类型有关，偏执型发病较晚，有资料提示偏执型平均发病年龄为35岁，其它型为23岁。

二.心理社会因素1．环境因素

①家庭中父母的性格，言行、举止和教育方式（如放纵、溺爱、过严）等都会影响子女的心身健康或导致个性偏离常态。

②家庭成员间的关系及其精神交流的紊乱。家庭中较高的负面情绪的表达易导致复发。（Brown,表达性情绪）

③生活不安定、居住拥挤、职业不固定、人际关系不良、噪音干扰、环境污染等均对发病有一定作用。（伴随压力出现的皮质醇的升高可能通过增加多巴胺的活性而使病情恶化）2．心理因素

一般认为生活事件可发诱发精神分裂症。诸如失学、失恋、学习紧张、家庭纠纷、夫妻不和、意处事故等均对发病有一定影响，但这些事件的性质均无特殊性。因此，心理因素也仅属诱发因素。更多的研究证明：精分患者在经历压力后更有可能病情复发。（作用原理：伴随压力出现的皮质醇的升高可能通过增加多巴胺的活性而使病情恶化）性格特征：约40%患者的病前性格具有孤僻、冷淡、敏感、多疑、富于幻想等特征，即内向性性格。7精神分裂症的治疗根据病因，治疗应该是药物治疗、物理治疗和心理治疗的结合。但抗精神病药物是第一位的。急性期的治疗以抗精神病药为主，力求用足够的剂量控制症状。症状控制后可逐渐减量，维持治疗，防止复发。维持治疗至少一年。急性期的护理以减少和避免刺激为原则。因为过度刺激会使症状恶化。慢性期的治疗应尽量减少用药，同时辅以支持性心理治疗、工娱治疗等。护理原则是多鼓励病人，动员和带领病人从事各种活动，因为刺激不足也会使症状恶化。治疗具体方法⑴抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、维思通、等⑵物理治疗：电休克、电抽搐疗法、精神外科手术⑶心理治疗：以支持性心理治疗为主，提高患者的自知力，增强治愈的信心。⑷社会心理康复工作：工疗、娱疗等。—环境支持⑸社会康复治疗：过渡性的康复机构，如工疗站、工疗车间、日间住院等。—恢复社会功能认知恢复＋人际训练（教材，205－207）神经症与精神病的区别1、严重程度2、与现实的联系3、心理活动方面4、症状自知力5、人格的统一性6、社会功能7、治疗原则附录：精神疾病症状学（节选）一、感知障碍幻觉（hallucination）

没有客观刺激作用于感觉器官

出现的知觉体验非言语幻听：喇叭声、流水声言语性幻听：说话声命令性幻听：命令患者执行指令评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为议论性幻听：第三人称谈论患者争论性幻听：两个以上的人在争论患者的思维和行为对与否思维破裂（splittingo