医学理论课件 危重病的营养支持和护理

危重病的营养支持和护理北京协和医院ICU谢志毅现实危重病人都存在营养不良或将发展为营养不良所有住院病人30％营养不良矛盾营养需求高—但摄取能力低高代谢状态—但低脏器功能营养不良后果恶劣—营养并发症后果更明显营养不良分类饥饿型消耗型混合型饥饿的代谢能量消耗减少糖异生，节省蛋白质脑：酮体代替葡萄糖消耗存脂供能应激的代谢代谢率增高糖异生，蛋白质消耗糖耐量下降，高血糖脂肪分解加强营养不良的高危人群高代谢状态营养素丢失增加慢性消耗性疾病胃肠道疾病或手术使用药物或治疗历史1790年最早记录管饲食物和药物进入胃1901年进入十二指肠1957年出现了“要素肠内营养”，为宇航员供应1965年应用于正常人和患者1973年进行腹部手术后空肠造口术1980年以后各种营养素上市1952年开创了锁骨下静脉插管1967年证实了临床肠外营养的有效性1970年以后开始了“静脉高营养”80年代“完全胃肠外营养TPN”90年代称为“肠外营养”，把PN、EN结合科学应用营养支持的目的1.最大限度地促成蛋白合成，提供代谢功能可承受的营养物质2.限制蛋白的降解3.为免疫反应及创伤愈合提供营养物质4.恢复糖原贮存，支持重要脏器功能5.提供多种维生素、矿物质、微量元素，纠正酸碱电解质紊乱6.补充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、

-3脂肪酸）时机决定效果营养支持的时机时机取决于目前营养状况的估价目前的疾病严重程度今后营养状态的预测应激、创伤初期、复苏时，内环境不稳定，任何形式的营养都难以奏效，经过短时间恢复，初步纠正内环境失衡后才能给予时机1.水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正；2.休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定；3.血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳；4.无较大量出血；5.肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定。对已经存在严重营养不良，又可能长期无法进食的危重病人，应该在抢救复苏术成功后就立即开始营养支持对营养状况良好或轻度不良的，合并轻到中度SIRS（如常规外科手术、部分小肠梗阻造成不能进食）营养支持可在发病后第5天开始如能进食，在10天后可进食营养物质，病人完全可以承受短时间内的营养摄取不足而不发生器官功能衰退能用多少给多少—

按需营养一般患者30－40kcal/kg危重患者20－30kcal/kg低热卡营养支持代谢支持药理营养支持免疫营养支持选择营养供给的途径

1.肠道内营养优点简便安全、经济高效符合生理功能多种肠道营养剂可选可能保护肠粘膜结构功能完整，防止细菌移位，刺激消化性激素分泌缺点恶心、呕吐腹痛、腹胀、腹泻误吸肠道血供障碍糖代谢紊乱导管异位IFTHEGUTWORKS----USEIT！2.肠外营养优点可调节补液配方以纠正水电解质紊乱可靠的途径容易忍受，没有胃肠不适相对方便不会误吸缺点插管损伤（气胸、出血）感染和污染血栓和栓塞高血糖和肝脂肪变性及肺功能抑制价格昂贵肠外营养禁忌征1.无明确治疗目的、不可治愈的2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间3.胃肠功能正常或可适应EN的：对所有PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全过度到EN4.一般情况好，只需<5天营养支持的5.原发病需立即手术的营养的监测评价疗效预防和及时处理并发症1.液体平衡、心衰、肺水肿2.血、尿渗透压3.血糖、尿糖4.血气分析5.电解质平衡6.微量元素与维生素7.肝肾功能8.血脂、脂肪廓清率心理护理对肠内营养有畏惧心理经鼻插管不适感自感口渴、失去对味觉的体会或是对营养液的味道感觉异常抱怨N天没吃饭，对肠内营养的效果持怀疑态度病人勉强接受，稍有不顺利，将极度不配合肠内营养前，应提前告知病人，使其有一定的心理适应准备时间。向病人讲明拟采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的并发症，回答和详细解释病人提出的有关问题。向病人介绍肠内营养的优点及益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增加病人的信心。在应用过程中及时处理出现的问题，提高病人的安全感。对长期应用者，可向其介绍具体应用方法，使病人能掌握一定的应用技术，以便参与到实施过程中。口腔护理多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致口腔和舌头干燥。应及时补充水分并鼓励病人用鼻呼吸。应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口昏迷病人，定期口护。常规护理内容定时回抽胃管加温冲洗检查脱出调整浓度滴或泵，调整速度持续滴注在24小时内，通过重力或使用肠内输液泵匀速滴注开始时滴注速度应较慢，为30~60ml/小时，6小时后，检查病人耐受性（如胃潴留量等）如患者无不适，每12~24小时增加25ml，最大速度为100~125ml/小时。间歇输注在1小时左右的时间内将一瓶营养液给病人输注每天4次，可按通常的用餐时间进行大剂量定时推注每日数次，定时用注射器推注200~250ml，由少量开始（大约100ml），渐增至最大量250ml喂养管的护理妥善固定导管检查导管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化连续输注营养液时，应每4~6小时用无菌水冲洗喂养管1次，每日输注完毕后，亦应用无菌水冲洗导管经该导管输注颗粒性或粉末状药物，应防堵塞肠内营养并发症的护理恶心、呕吐营养液气味难闻营养液的高渗透压导致胃潴留输注速度过快对乳糖不能耐受营养液中脂肪比例、含量过高等胃潴留定义：自上一次喂养后2小时，胃内容物有100ml或1h后有大约50%的喂养物残留在胃内定期检查胃残留量，如喂养了1瓶500ml后1~2h应该抽吸检查，一旦发现过多残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度检查胃潴留时，应在1h前停止管饲腹胀、腹痛、腹泻腹泻的主要原因有：（1）全身情况差，肠道吸收能力差（2）外源因素（细菌毒素、泻药、抗生素等）和内源因素（肠腔内胆酸和脂肪酸的改变）（3）速度太快、太冷注意鉴别，找原因——鼻饲相关与否抗生素相关性腹泻原因

预防和治疗

1.输注系统使用太久

2.卫生措施不够

3.粉状药物不卫生

4.冰箱取出的瓶子，开盖后室温放置时间太长

5.管道未定期冲洗

6.营养液悬挂太久

1.每24小时更换泵管

2.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）

3.改用液体药物或保证操作过程的卫生

4.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时

5.喂养前后冲洗管道

6.开封后，室温下瓶装营养液置放不应超过8小时。污染误吸——最严重的并发症昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注隐性误吸半卧位，床头倾斜30-40°经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150-200ml，停止或减慢速度可考虑行空肠营养促进胃肠动力喂养管堵塞原因预防措施1.喂养管没有定期冲洗2.喂养管太细

3.粘稠的肠内营养配方

4.粉状或压碎的药物

a管饲前用约30ml盐水冲洗喂养管喂养后重复

b变换病人体位，冲洗管道

c将喂养管稍向外拉一点，并冲洗

d用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，6~8h再用盐水或灭菌水冲洗

e以上方法无效，更换新管2.改用稍粗的喂养管

3.a用稍粗的喂养管

b每隔2h冲洗一次管道

c改用肠内输液泵

4.改用液体药物血管通路的护理导管相关性感染危险因素：时间、频率、三通、患者因素、TPN污染、穿刺技术等能不用就不用，能少用就少用，能拔就拔高于900mOsm/L和应用时间超过2周的肠外营养应使用中心静脉输入外周静脉适合进行短期的、部分的肠外营养治疗,易产生静脉炎和血栓目前肠外营养的中心静脉置管有4类经皮非隧道式导管隧道式导管经周围静脉插入中心静脉导管(PICC)植入的输液港(Port-cath)一般消毒穿刺点1天1次，随脏随换，保持干燥一般伤口没有积液、污染、渗出时,可以3d更换1次敷料为便于观察建议使用透明敷贴应该记录管子插入时的刻度,每日观察记录,看管子是否滑动脱出静脉炎的护理使用600mOsm/L以下的液体,控制TPN的pH值,可以大大减少外周静脉炎的发生率外周静脉最好24h

更换输液部观察穿刺部位的情况,出现静脉炎时,停止输注,采用热敷或硫酸镁湿敷有报道使用硝酸甘油贴剂可以减少静脉炎的发生肠外营养液的配制全合一营养液分瓶输注——建议废弃全合一的使用能够减少护士更换液体的工作量和液体污染可能性配制硬件要求高配制前应将所有药品、器械准备齐全,避免因多次走动而增加污染机会配制不当会产生不溶微粒营养液的配伍稳定性使用终端过滤器的问题,我国的药典中规定微粒应不超过10μm,而人肉眼只能检测出50μm以上的微粒同时因为脂肪乳中的分子较大,加有脂肪乳的TNA不能使用0.22μm的细菌过滤器,所以目前提倡使用1.2μm的滤器,不仅能够使脂肪乳粒顺利的通过,还能有效的阻隔白色念珠菌滴速的控制TPN的输注可以间断